上海建筑施工企業(yè)安全生產許可證延期申請表樣式

1、上海市建筑施工企業(yè)安全生產許可證延期申請表樣式申請編號:申請時間:受理編號:受理時間:上海市建筑施工企業(yè)安全生產許可證延期申請表企業(yè)名稱：填報日期：年月日上海市建設和交通委員會制填表說明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請延期安全生產許可證。二、本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證機關填寫，本表第一至第四部分由企業(yè)填寫。表中“證書有效期”一欄，請?zhí)顚懽C書有效期的截止時間。企業(yè)應如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o”。四、本表一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。

2、六、企業(yè)在申請時，需要交驗附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可在上海建筑建材業(yè)網站()下載后用A4型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報的建筑施工企業(yè)安全生產許可證延期申請表及附件材料的全部內容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建筑施工企業(yè)安全生產許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設主管部門及其他有關部門依據有關法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：（簽名）（企業(yè)公章）年月日工企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址（郵編）營業(yè)執(zhí)照注冊號經濟類型設立時間聯系電話傳真電話電子郵箱職工年平均人數原持肩安全生產許

3、可證副本本新申請副本本資質類別及等級主項資質（已辦理資質的填寫）增項資質資質證書編號:、企業(yè)主要負責人簡況法定代表人姓名性別最高學歷職務職稱專業(yè)固定電話移動電話女全生J支核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書后效期經理姓名性別最高學歷職務職稱專業(yè)固定電話移動電話女全生J支核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書后效期分管安全生產副經理姓名性別最高學歷職務職稱專業(yè)固定電話移動電話女全生J支核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書后效期、項目負責人簡況廳P姓名級別專業(yè)女全生J支核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書后效期四、專職安全生產管理人員簡況安全管理機構負責人姓名性別最高學歷職務職稱專業(yè)固定電話移動電話女全生J支核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書后效期專職安全生產管理人員廳P姓名專業(yè)女全生J支核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書后效期注：本表應包含企業(yè)安全生產管理機構人員和施工現場專職安全管理人員五、安全生產許可證延期審批情況上海市建設二程安全質量U督總站意見負責人簽字：（公章）年月