教學(xué)查房-心內(nèi)科模板

1、綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院教學(xué)查房記錄病區(qū)：心內(nèi)科主查老師：張潤峰主任醫(yī)師主題：急性心肌梗死參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干人員簽到：時(shí)間：2016-2-27患者姓名：朱恒源，男，71歲，病歷號(hào)：800546321主要診斷：急性心肌梗死規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例：現(xiàn)病史：男性，71歲，因“胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐 2小時(shí)”入院。 患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既 往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙 20余年，每天1包。體格檢查：T36.8 C , P100次/分，R20次/分，BP

2、100/60mmHg,急性痛苦病 容，平臥位，無皮疹和紫荊，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒 張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4,肺清無羅 音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不月中。輔助檢查：心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性 早搏。張潤峰主任醫(yī)師：病例特點(diǎn)：1 .老年男性，否認(rèn)高血壓病史及心絞痛史，無糖尿病史，有長期吸煙史，起 病急，病程短。2 .因“胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)”收入院。患者于2小時(shí)前搬 重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩 解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容

3、物。3 .體檢：T36.8C, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,急性痛苦病容, 平臥位，無皮疹和紫荊，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張， 心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4,肺清無羅音， 腹平軟，下肢不月中。4 .心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏?？紤]診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能I級(jí)鑒別診斷：1 .夾層動(dòng)脈瘤2 .心絞痛3 .急性心包炎進(jìn)一步檢查1 .繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化2 .化驗(yàn)心肌酶譜3 .凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4 .化驗(yàn)血脂、血糖、腎功5 .恢復(fù)期

4、作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療治療原則1 .絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢2 .溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林3 .吸氧，解除疼痛：哌替呢或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多 卡因4 .有條件和必要時(shí)行介入治療提問：冠心病定義？冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或 （和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病， 統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心

5、病，亦稱缺血性心臟病。冠心病的基本分類是什么？本病分為急性冠脈綜合征（ACS和慢性冠脈?。–AD或稱慢性缺血綜合征CIS）兩大類。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEM）I 和ST段抬高性心肌梗死（STEMI ,也有將冠心病猝死也包括在內(nèi)；后者包括穩(wěn) 定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如 X綜合征）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心 力衰竭（缺血性心肌?。?。急性心肌梗死的基本含義急性心肌梗塞是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺 血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有 血清心肌酶增高以及心電圖的改變。診療計(jì)劃：1 .內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，

6、I級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，留陪人，測血壓。2 .給予抗血小板、抗凝、降壓、調(diào)脂、改善心肌代謝、活血化瘀及對(duì)癥支 持治療。3 .完善各項(xiàng)輔助檢查，協(xié)助診治。4 .本患者有指征行冠脈造影，若病變適宜則行支架術(shù)。做好相關(guān)準(zhǔn)備。2016年2月27日綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院教學(xué)查房記錄病區(qū)：心內(nèi)科主查老師：蘭莉副主任醫(yī)師主題：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干人員簽到：時(shí)間：2016-3-3患者姓名：張相喜，男，45歲，病歷號(hào)：800653271主要診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例：現(xiàn)病史：患者1月前走路時(shí)摔倒，臀部著地，不能活動(dòng)，遂送醫(yī)院經(jīng)檢查診斷為第12胸椎骨折、截癱

7、，給予相應(yīng)治療，病情好轉(zhuǎn)帶導(dǎo)尿管出院。此次發(fā)病已出院一個(gè)月，于 2小時(shí)前無明顯誘因病人出現(xiàn)幻覺，說胡話，20分鐘前又出現(xiàn)雙上肢顫抖、發(fā)熱而來求治。患者自發(fā)病以來無面色蒼白、出汗，無惡心、嘔吐，未訴頭痛，二便因截癱失禁，量如常，尿液未見渾濁。睡眠可。既往史：20年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓為180/100mmHg，曾口服多種降壓藥物治療，現(xiàn)服用壽比山，血壓基本控制在正常范圍。糖尿病史10年，服用二甲雙月瓜，控制尚可。雙眼白內(nèi)障，右眼已行人工晶體植入術(shù)。基底節(jié)腔隙性腦梗、腦老年性變 5年。既往無肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。生于本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無性病，吸煙50年，平均每日1盒

8、，無家族遺傳病史。體格檢查：T40 C P158次/分R24次/分BP160/60mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，面色潮紅，意識(shí)模糊，被動(dòng)仰臥體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，右側(cè)瞳孔3mm,左側(cè)瞳孔4mm, 晶體呈乳白色。對(duì)光反射減弱，無眼球震顫。耳鼻外觀無異常，口周無發(fā)綃，咽無充血，扁桃體不大；頸軟，無抵抗；氣管居中，甲狀腺不大，無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，無血管雜音；胸廓對(duì)稱，無畸形，觸診語顫均等，無增強(qiáng)及減弱，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，肺肝濁音界位于鎖骨中線第五肋間，心前區(qū)無隆起，心率158次/分，心

9、臟聽診無雜音；腹平坦、未見腸形及蠕動(dòng)波，腹無壓痛，肝脾無腫大。左側(cè)臀部見一4cm*6cm皮損，有少許白色膿性分泌物，小便處留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。雙下肢肌力0級(jí)，雙上肢肌力 4級(jí)，雙側(cè)巴氏征陽性、克氏征陰性。輔助檢查： 心電示：室上性心動(dòng)過速， V3、V5ST下移。即時(shí)血糖：11.6mmol/L 。余未查。蘭莉副主任醫(yī)師：病例特點(diǎn)：1 .患者中年男性，起病急，病程短。2 .因“意識(shí)不清，發(fā)熱2小時(shí)，雙上肢顫抖20分鐘”收入院。3 .體檢：T40 C P158次/分R24次/分BP160/60mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，面色 潮紅，意識(shí)模糊，被動(dòng)仰臥體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，

10、淋巴 結(jié)無腫大，頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，右側(cè)瞳孔3mm ,左側(cè)瞳孔4mm ,晶體呈乳白色。心前區(qū)無隆起，心率 158次/分，心臟聽診無雜音；腹平坦、未見 腸形及蠕動(dòng)波，腹無壓痛，肝脾無腫大。左側(cè)臀部見一4cm*6cm皮損，有少許白色膿性分泌物，小便處留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。雙下肢肌力0級(jí)，雙上肢肌力4級(jí)，雙側(cè)巴氏征陽性、克氏征陰性。4.心電圖示：室上性心動(dòng)過速，V3、V5ST下移。 考慮診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速鑒別診斷：1 .其他類型心律失常，如短陣房顫、房速2 .腦血管意外 進(jìn)一步檢查1 .繼續(xù)心電圖檢查，及電生理檢查2 .化驗(yàn)心肌酶譜3 .凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4

11、 .化驗(yàn)血脂、血糖、腎功5 .必要時(shí)可行射頻消融術(shù)治療。 治療原則1 .絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢2 .明確診斷后可行射頻消融術(shù)。.提問：1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速定義？房室旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）歸屬室上性心動(dòng)過速（SVT）范疇，但激動(dòng)折返徑路并不局限于希氏束以上，心室也是折返徑路的必需成分發(fā)作性心悸是室上速病人最多見臨床癥狀，需要與其他心悸表現(xiàn)的心臟疾病相 鑒別。2、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的基本分類及心電圖特點(diǎn)是什么？本病分為順向型和逆向型兩大類。順向型占90%心電圖特點(diǎn)是：1.竇性心律時(shí)，可呈顯性預(yù)激綜合癥（wpW 也可正常（隱匿性房室旁路

12、concealed accessory pathway ） 2.心動(dòng)過速由早搏 誘發(fā)或終止，突發(fā)突止，QR皺群時(shí)限正常，頻率150-250bpm3 3.心動(dòng)過速時(shí)房 室傳導(dǎo)保持1: 1關(guān)系，RP間期固 定,70msRP間期7 R間期（少數(shù)慢旁道 參與的O-AVRT除外）4.心動(dòng)過速時(shí)易出現(xiàn)功能性束支阻滯，如束支阻滯發(fā)生 在旁路同側(cè)，則RR同期延長30ms以上，如束支阻滯發(fā)生在旁路對(duì)側(cè)，則RR間期不 變。5.可見QRSfe電交替現(xiàn)象，心率越快，發(fā)生率越高。逆向型占10%心電圖特點(diǎn)是：1.竇性心律時(shí)表現(xiàn)為顯性預(yù)激綜合癥 2.由房 性早搏（室性早搏）誘發(fā)或終止，呈突發(fā)突止,QRS波群與竇性心律時(shí)一致

13、，呈寬大 畸形，頻率150-250bpm,節(jié)律勻齊3.房室傳導(dǎo)呈1:1比例關(guān)系，RP'間期P' R 問期。3、治療方法有什么？1 .刺激迷走神經(jīng)末梢的方法，此法多適用于青年人，老年人不用。請病人 屏氣后用力呼氣；刺激咽部引起惡心；指壓或按摩頸動(dòng)脈竇，先試右側(cè) 10 秒，如無效再試左側(cè)10秒，切勿兩側(cè)同時(shí)加壓，以免引起大腦缺血。此方法必 須由醫(yī)生操作；指壓眼球，也是先右后左，每次不超過10秒，不能用力過猛， 否則有引起視網(wǎng)膜剝離的危險(xiǎn)。2 .維拉帕米（異搏定）靜脈注射，病人2周內(nèi)未用,受體阻滯藥者可作首選。3 .毛花甘C （西地蘭）對(duì)于PSVT伴心功能不全者應(yīng)首選，但預(yù)激綜合征有

14、 QRS波寬者禁用。4 .胺碘酮加葡萄糖液，靜脈注射。效果較毛花甘 C （西地蘭）快，比維拉帕 米（異搏定）慢，但副作用極少，原因是相當(dāng)多的室上性心動(dòng)過速系經(jīng)房室結(jié)折 返性，而靜注胺碘酮主要作用在房室結(jié)上，故可阻斷PSVT。5 .三磷腺甘（ATP）該藥對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)均有明顯抑制作用，對(duì)經(jīng)房室交 界區(qū)折返的PSVT有效。該藥半衰期很短，僅有30秒，故若無效，35分鐘后 可重復(fù)靜脈注射。為防止嚴(yán)重竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯，可與阿托品聯(lián)合靜脈推 注。老年人及病竇綜合征者禁用。6 .超速或配對(duì)起搏各種藥物治療無效者，可經(jīng)食管或心房內(nèi)超速或配對(duì)起搏 以中止心動(dòng)過速發(fā)作。7 .緊急情況時(shí)，如急性心衰、休克

15、等，有條件可用同步直流電復(fù)律。8 .經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)安全有效，并發(fā)癥少，可有效治療大多數(shù)患者。02016年3月3日綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院教學(xué)查房記錄病區(qū)：心內(nèi)科主查老師：歐寧主任醫(yī)師主題：擴(kuò)張性心肌病參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干人員簽到：時(shí)間：2016-3-11 患者姓名：藍(lán)柏林，男，51歲，病歷號(hào)：800456342 主要診斷：擴(kuò)張型心肌病 規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例：現(xiàn)病史：患者，男性，49歲，已婚，因“活動(dòng)后胸悶氣促5年，加重3天?！?入院。既往擴(kuò)張型心肌病史。查體：T: 37C, P： 100bpm R： 21bpm BR 158/88mmhg 神志清，精神尚 可，呼吸稍促，皮膚鞏膜

16、無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及月中大，口唇無發(fā)綱，兩肺 呼吸音對(duì)稱，兩肺低聞及少許濕性啰音，心律欠齊，率約100次/分，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，心臟叩診相對(duì)濁音區(qū)擴(kuò)大。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝 脾肋下未及，腸鳴音不亢，雙下肢輕度凹陷性浮月中。輔助檢查：心電圖提示 V1-V4 ST段改變，T波低平，V4-V6可見小q波。腦 利鈉肽（NTproBNP） 5600T pg/ml ;血?dú)夥治觯核釅A度：7.45 T ;二氧化碳分壓： 3.14 J KPa 氧分壓：8.32KPa；急診生化：鉀：3.6mmol/L;肌酊：110umol/L; 肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌鈣蛋白I正常；急診血常規(guī)/CRP:

17、白細(xì)胞：12.6 T*10A9/L ;中性粒細(xì)胞百分率：86.8 t % C-反應(yīng)蛋白：45fmg/L。心超：全心 擴(kuò)大，左室舒張末期直徑56mm心臟搏動(dòng)彌漫性減弱。胸部x線檢查：心影常 明顯增大，心胸比50%,肺部感染。初步診斷：擴(kuò)張型心肌病，心功能III級(jí) 肺部感染蘭莉副主任醫(yī)師：病例特點(diǎn)：1 .患者中年男性，起病緩，病程長。2 .因“活動(dòng)后胸悶氣促5年，加重3天”收入院3 .體檢:T: 37 C, P: 100bpm R： 21bpm BP： 158/88mmhg 神志清，精神尚可，呼吸稍促，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及月中大，口唇無發(fā)綱，兩 肺呼吸音對(duì)稱，兩肺低聞及少許濕性啰音，

18、心律欠齊，率約100次/分，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，心臟叩診相對(duì)濁音區(qū)擴(kuò)大。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛， 肝脾肋下未及，腸鳴音不亢，雙下肢輕度凹陷性浮月中。4 .輔助檢查：心電圖提示V1-V4 ST段改變，T波低平，V4-V6可見小q波。腦 利鈉肽（NTproBNP） 5600T pg/ml ;血?dú)夥治觯核釅A度：7.45 T ;二氧化碳分壓： 3.14 J KPa 氧分壓：8.32KPa；急診生化：鉀：3.6mmol/L;肌酊：110umol/L; 肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌鈣蛋白I正常；急診血常規(guī)/CRP:白細(xì)胞：12.6 T*10A9/L ;中性粒細(xì)胞百分率：86.8 t % C-反應(yīng)蛋

19、白：45fmg/L。心超：全心 擴(kuò)大，左室舒張末期直徑56mm心臟搏動(dòng)彌漫性減弱。胸部 x線檢查：心影常 明顯增大，心胸比50%,肺部感染?？紤]診斷：1、擴(kuò)張型心肌病，心功能III級(jí)2、肺部感染鑒別診斷：1、冠心病，心絞痛患者胸悶，嗜煙史，活動(dòng)后胸悶，但是兩肺未見異 常體征，可查心電圖伴有 ST抬高或壓低等動(dòng)態(tài)演變和心肌酶學(xué)升高等，心超可 發(fā)現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)減弱，本例需要心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)觀察再進(jìn)一步明確。 2.肺源性心臟病患者一般有慢性支氣管炎，肺血管疾病等基礎(chǔ)，臨床表現(xiàn)以右心衰為主，此患者不相符。3.風(fēng)濕性心臟病多相對(duì)年輕發(fā)病， 典型患者可有風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎等病史，心臟瓣膜聽診區(qū)可及相應(yīng)雜

20、音，心臟超聲檢查有助于明確。 提問：1、擴(kuò)張型心肌病的定義及特點(diǎn)是什么？擴(kuò)張型心肌?。〝U(kuò)張性心肌病充血性心肌?。┦且粋?cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大并伴有心肌肥厚 心肌收縮期泵血功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭。 左或右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大， 并伴有心肌肥厚。心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多見。病情呈進(jìn)行性加重，死亡可發(fā)生于疾病的任何階段。特點(diǎn)是以左心室（多數(shù)）或右心室有明顯擴(kuò)大，且均伴有不同程度的心肌肥厚，心室收縮功能減退，以心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、栓塞 為基本特征。以往曾被稱為充血性心肌病。本病常伴有心律失常，病死率較高。約20%的DCM患者有心肌病的家族史。2、擴(kuò)張型心肌病

21、的流行病學(xué)特征是什么？DCM的年發(fā)病率為5/1000008/100000人，并有不斷增高的趨勢，男性多于 女性（2.5:1 ）,平均發(fā)病年齡約40歲。在美國大約1/4的心力衰竭由DCMBI起。 患者的臨床表現(xiàn)輕重不一，許多有癥狀的患者其病情多為進(jìn)行性惡化，有 10%15噓者在一年內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。據(jù)估計(jì)典型伴有心力衰竭的患者人群， 其年死亡率為11%13%少數(shù)新發(fā)DCM勺患者能自發(fā)地緩解。3、進(jìn)一步檢查有哪些并可見到什么特殊變化？1 .心電圖：R波振幅異常，少數(shù)病例有病理性Q波、ST段降低及T波倒置。心律失常以室性心律失常、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯及左束支傳導(dǎo)阻滯多見。2 . X線檢查：心影擴(kuò)大，

22、心胸比大于 0.5，肺淤血征。3 .超聲心動(dòng)圖：心尖四腔可見心臟增大而以左心室擴(kuò)大為顯著，左室室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱；如有附壁血栓則多發(fā)生在左室心尖部；多合并有二尖瓣和三尖瓣反流。測定射血分?jǐn)?shù)和左室內(nèi)徑縮短率可反映心室收縮功能。室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段性異常需要與缺血性心肌病鑒別，將超聲心動(dòng)圖檢查與多巴酚丁胺負(fù)荷實(shí)驗(yàn)相結(jié)合有助于鑒別。下圖為擴(kuò)張型心肌病的三維超聲心動(dòng)圖圖像。4 .冠脈造影檢查：存在胸痛的DCMB者需要作冠脈造影或冠脈 CTA檢測，有助于與冠心病 鑒別。左心室造影提示心室腔擴(kuò)大，可見整體性的室壁運(yùn)動(dòng)減弱。5 .心內(nèi)膜心肌活檢：心肌細(xì)胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化等，對(duì)擴(kuò)張型心肌病診斷無特異性， 但有助

23、于與特異性心肌疾病和急性心肌炎鑒別診斷。用心內(nèi)膜活檢標(biāo)本進(jìn)行多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)或原位雜交，有助于感染病因診斷；或進(jìn)行特異性細(xì)胞異常的基因分析。6 .放射性核素顯像：可有效鑒別缺血性或非缺血性原因引起的心力衰竭，可測定心室腔大 小、室壁運(yùn)動(dòng)異常及射血分?jǐn)?shù)。隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的成熟及廣泛推廣，此技術(shù)已不常規(guī)應(yīng)用。7 .血清免疫學(xué)檢查：以分離的心肌天然蛋白或者合成肽作抗原，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測 抗L-型鈣通道抗體、 抗ADP/AT瞰體抗體、抗3 1-受體抗體、抗M2-膽堿能受體抗體、 抗肌 球蛋白重鏈抗體，有助于擴(kuò)張型心肌病的免疫學(xué)病因診斷。8 .外周血病毒檢測3、治療原則是什么？1 .有效的控制心力

24、衰竭和心律失常，緩解免疫介導(dǎo)心肌損害，提高擴(kuò)張型心肌 病病人的生活質(zhì)量和生存率。2 .晚期可進(jìn)行心臟移植。2016年3月11日綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院教學(xué)查房記錄病區(qū)：心內(nèi)科主查老師：張潤峰主任醫(yī)師主題：慢性心力衰竭參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干人員簽到：時(shí)間：2016-3-17患者姓名：陳雷，男，23歲，病歷號(hào)：800453642主要診斷：慢性心力衰竭規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例：現(xiàn)病史：患者男性，23歲。半年前于“感冒”后出現(xiàn)逐漸加重的胸悶、心悸、 氣急，近一月經(jīng)常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，昨晚大便后又出現(xiàn)呼吸困難并加重， 不能平臥，咳嗽，咳泡沫樣痰及粉紅色血色痰而就診入院。查體：T37.50C

25、、P130次/分、BP120/70mmHgR30次/分，明顯發(fā)綱，大汗， 端坐呼吸。頸靜脈怒張，心界擴(kuò)大，第一心音減低和心動(dòng)過速；心尖區(qū)可聞及田 IV級(jí)收縮期雜音及舒張期奔馬律；雙肺布滿中小水泡音及哮鳴音；肝月中大、肝頸 靜脈返流征陽性；雙下肢輕度水月中。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)均正常；肝、腎功能正常；心電圖提示有竇性心 動(dòng)過速伴不同程度的ST-T缺血性改變，同時(shí)伴有頻發(fā)室性早搏； X胸片呈普大 型心臟，心胸比率0.66;心臟多普勒檢查示心腔均擴(kuò)大，其中左室擴(kuò)大最明顯， 心臟搏動(dòng)明顯減弱；EF （心臟輸出量）在29%初步診斷：擴(kuò)張型心肌病全心衰竭急性左心衰發(fā)作張潤峰主任醫(yī)師：病例特點(diǎn)：1 .患

26、者青年男性，起病急，病程短。2 .因“活動(dòng)后胸悶、心悸、氣緊一年，加重1天”收入院。3 .體檢：T37.50C、P130次/分、BP120/70mmHgR30次/分，明顯發(fā)綱，大 汗，端坐呼吸。頸靜脈怒張，心界擴(kuò)大，第一心音減低和心動(dòng)過速；心尖區(qū)可聞 及田IV級(jí)收縮期雜音及舒張期奔馬律；雙肺布滿中小水泡音及哮鳴音；肝月中大、 肝頸靜脈返流征陽性；雙下肢輕度水月中。4 .輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)均正常；肝、腎功能正常；心電圖提示有竇性 心動(dòng)過速伴不同程度的ST-T缺血性改變，同時(shí)伴有頻發(fā)室性早搏；X胸片呈普大型心臟，心胸比率 0.66;心臟多普勒檢查示心腔均擴(kuò)大，其中左室擴(kuò)大最明 顯，心臟搏動(dòng)明

27、顯減弱；EF （心臟輸出量）在29% 考慮診斷：擴(kuò)張型心肌病全心衰竭急性左心衰發(fā)作鑒別診斷：1、心肌炎 患者有感冒病史，以活動(dòng)后心累氣緊為主要表現(xiàn)，但患者無 胸痛表現(xiàn)，故需完善心肌病理活檢明確。2.風(fēng)濕性心臟病多相對(duì)年輕發(fā)病，典型 患者可有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史，心臟瓣膜聽診區(qū)可及相應(yīng)雜音，心臟超聲檢查有 助于明確。1、慢性心力衰竭定義及特點(diǎn)是什么？心力衰竭不是一種疾病而是一種臨床癥候群，是多種心臟疾病的終末共同通路。許多疾患如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、高血壓、瓣膜疾病、病毒感染、乙醇或抗 癌藥的毒害、含有缺陷蛋白（如收縮蛋白的遺傳異常）、血液供給慢性減少或快速電刺激（快速起搏、快速型心

28、動(dòng)過速）以及各種類型心肌病都可以損害心臟引起心力衰竭，導(dǎo)致心肌功能受損和心肌細(xì)胞過早死亡，這證明心力衰竭時(shí)一種癥候群而非疾病。2、慢性心力的流行病學(xué)特征及主要病因是什么？ J發(fā)病率有逐年升高趨勢 盡管近10余年高血壓得到了有效的治療，減少了由高血壓引起的心力衰竭的發(fā)病率， 冠心病的質(zhì)量水平也有了很大提高，但心力衰竭的發(fā)病率仍有增高趨勢，可能原因包括有：（1）隨著心血管病診療技術(shù)的長足發(fā)展，原先在急性期死亡率極高 的心臟病如急性心肌梗塞，由于及時(shí)溶栓治療、緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)，以及抗心律失常 的進(jìn)展，早期死亡率大大降低，但遺留下來的卻成為充血性心力衰竭的重要原因（2）隨著人類壽命不斷延長，心肌

29、老化也成為心力衰竭的另一種原因；（3）盡管一些重要心血管疾病如風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率和病死率有所下降，但另一些心臟病如高血壓、慣性吧的發(fā)病率卻逐年增加，已成為心力衰竭的最主要的基礎(chǔ)心臟病。影響心排血量的五個(gè)決定因素為：心臟的前負(fù)荷，后負(fù)荷，心肌收縮力，心率，心肌收縮的協(xié)調(diào)。上述諸因素中單個(gè) 或多個(gè)的改變均可影響心臟功能，甚至發(fā)生心力衰竭。3、慢性心力衰竭的病理生理過程及主要環(huán)節(jié)有哪些？一、心功能代償期心臟有很大的儲(chǔ)備力，當(dāng)患病的心臟負(fù)荷增加，心排血量減少時(shí)，心臟可通過以下途徑 進(jìn)行代償，使心排血量增加甚至接近正常，此為心功能的代償期。起代償作用的途徑有：（一）交感神經(jīng)興奮 心功能不全開始時(shí)，心排

30、血量減少，血壓下降刺激了主動(dòng)脈體和 頸動(dòng)脈竇內(nèi)壓力感受器，同時(shí)心室舒張末壓和血容量的增加刺激心房、 大靜脈內(nèi)壓力感受器， 兩者均可反射性地引起交感神經(jīng)興奮，使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，心排血量增加。（二）心室舒張末容量增加由于交感神經(jīng)興奮， 通過兒茶酚胺釋放增多， 全身各組織器官內(nèi)的血管，包括阻力血管和容量血管有不同程度的收縮，使血容量重新分布，以保證心、腦等重要器官的供應(yīng)。容量血管收縮使血容量減少，靜脈壓升高，故回心血量有所增加。此外，腎素一血管緊張-醛固酮系統(tǒng)的活性增加，加強(qiáng)腎臟對(duì)鈉及水份的重吸收，使細(xì)胞外液及血容量增加，回心血量更為增多。Frank Starling定律，即心室舒張期未容

31、量在一定范圍的增加，可使心肌收縮力加強(qiáng)，因而心搏血量增加。（三）心肌肥厚持久的容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷加重時(shí)，可使心肌肥厚，心肌收縮的功能單位一肌節(jié)數(shù)目增多，因而心肌收縮力加強(qiáng)。通過以上代償功能，心排血量增加，尚能適應(yīng)人體在中等度體力勞動(dòng)時(shí)的組織代謝需要， 而不發(fā)生瘀血癥狀，稱為心功能代償期。二、心功能失代償期當(dāng)心臟病變不斷加重， 心功能減退超過其代償功能時(shí)，則出現(xiàn)心功能失代償， 其主要的病理生理變化有：（一）心率加快，心排血量減低心功不全早期，心率代償性加快，雖有助于增加心排血量使其達(dá)到或接近正常水平，然而，心率加快也增加心肌耗氧量，且冠狀動(dòng)脈供血和心室充盈時(shí)間縮短，而使每搏血量下降心排血量反而降

32、低。（二）水、鈉潴溜心排血量的降低，引起血液的重新分配，腎血流量減少。腎血流量的減少可使腎小球?yàn)V過率減低或腎素分泌增加，進(jìn)而作用于肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原，形成血管緊張素I。血管緊張素I經(jīng)過肺及腎循環(huán)，在轉(zhuǎn)化酶的作用下，形成管緊張素n ,后者除有使全身及腎細(xì)小動(dòng)脈痙攣加重腎缺血外，還促使腎上腺皮質(zhì)分泌更多的醛固酮，使鈉潴留增多，血漿滲透壓增高，刺激下丘腦視上核附近的滲透壓感受器，反射性地使垂體后葉抗利尿激素分泌增多，從而引起鈉、水潴留、血容量增加，靜脈及毛細(xì)血管充血和壓力增高。（三）心室舒張末壓增高心力衰竭時(shí)，心肌收縮力減弱，心搏出量減少，心室腔內(nèi)的殘余血容量增加，心室舒張末期壓力升高，靜脈回流

33、受阻，引起靜脈瘀血和靜脈壓的增 高，當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓力增高超過血漿滲透壓和組織壓力時(shí)，毛細(xì)血管內(nèi)液外滲， 組織水腫。4、治療目標(biāo)機(jī)原則是什么？心力衰竭的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀， 提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重塑的 機(jī)制，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的激活防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。一）藥物治療治療指南明確規(guī)定了由于左心室收縮功能障礙導(dǎo)致的心力衰竭的藥物治療方案。指南中闡述了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ ACE抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑（ ARBs）、3-受體阻 滯劑、腫屈嗪和硝酸脂類藥物、利尿劑、抗凝藥物和心力衰竭輔助裝置治療使患者獲益的證據(jù)，并推薦適當(dāng)?shù)膩喗M患者應(yīng)當(dāng)接受這些

34、治療。然而，指南中有關(guān)舒張功能障礙的闡述有限，主要強(qiáng)調(diào)治療原發(fā)疾病如高血壓，以及使用利尿劑減少充血癥狀。已經(jīng)證實(shí)，在住院期間開始恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢蕴岣咝牧λソ呋颊叱鲈汉蟮闹委熞缽男?。出院前開始卡維地洛治療心力衰竭評(píng)價(jià)（IMPACT-HF研究顯示，與出院后開始用藥相比，住院期間開始 應(yīng)用3 受體阻滯劑的患者在門診隨訪期間能保持更高的3 受體阻滯劑使用率。二）教育評(píng)價(jià)患者對(duì)所患疾病的認(rèn)識(shí)或先前存在的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)是患者教育過程的重要起始步驟。 在向患者傳授心力衰竭的相關(guān)知識(shí)時(shí)應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的認(rèn)知能力、理解能力及教育背 景。讓患者以能夠理解語言了解心力衰竭的病理生理知識(shí)是提高患者治療依從性的基礎(chǔ)。 醫(yī)務(wù)

35、人員應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者及其家庭的具體情況教育患者。住院期間是進(jìn)行患者教育的第一次機(jī)會(huì)，此時(shí)的最大優(yōu)勢是多學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員能提供良好的患者教育，而且住院起家患者往往具有了解自身疾病、 避免再次入院的良好動(dòng)機(jī)。然而，患者在住院期間能夠理解的內(nèi)容通常很有限，讓家庭成員參與患者教育可有效地彌補(bǔ)這種缺陷，尤其是在患者出院之后。 另外，加強(qiáng)門診患者的驕傲與有助于鞏固這些重要的知識(shí)。提供有關(guān)病理生理學(xué)、藥物、 飲食限制、監(jiān)測體重和隨訪的書面材料有助于患者教育；不過，這些措施應(yīng)當(dāng)與醫(yī)務(wù)人員和患者的直接接觸相結(jié)合，如此才能更好地結(jié)合患者的問題進(jìn)行個(gè)人的學(xué)習(xí)和宣教。三）限制鈉的攝入教育患者限制鈉鹽攝入時(shí)應(yīng)當(dāng)從為什么需要限

36、制鈉鹽攝入開始，同時(shí)讓患者了解如果不限制鈉鹽攝入會(huì)對(duì)生活質(zhì)量帶來什么不良影響。一篇有關(guān)高鈉飲食的綜述回顧了24小時(shí)中需要注意的典型情況，包括如何閱讀營養(yǎng)標(biāo)識(shí)， 如何在不同的餐館中用餐等等，由此提供了便于患者操作的基本原則。讓患者回憶入院前2448小時(shí)內(nèi)的飲食選擇具有特殊的 教育意義，因?yàn)槿绱丝商峁┮粋€(gè)機(jī)會(huì)去尋找一些合適的食品來替代患者的特殊嗜好。四）監(jiān)測每日體重監(jiān)測每日體重通?？捎脕碓u(píng)價(jià)心力衰竭患者容量狀態(tài)并指導(dǎo)治療。要達(dá)到這一目的， 首先要確?；颊呒抑杏幸慌_(tái)能用的體重計(jì)；如果沒有，應(yīng)當(dāng)督促患者家人或朋友在患者出院前買好體重計(jì)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)確認(rèn)患者可以使用體重計(jì)并能正確讀數(shù)。如果患者無法支付體

37、重計(jì)的費(fèi)用，醫(yī)務(wù)人員已歸檔通過其他渠道幫助患者得到體重計(jì)。一些心力衰竭診治項(xiàng)目已經(jīng)將為買不起體重計(jì)的患者免費(fèi)提供體重計(jì)作為出院前常規(guī)。應(yīng)當(dāng)教會(huì)患者在每天的同樣時(shí)間測量體重是教會(huì)患者如何正確測量體重及如何判斷結(jié)果的一個(gè)重要手段。最 后，應(yīng)當(dāng)教會(huì)患者如何調(diào)整利尿劑的劑量或在什么情況下應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)人員求助。五）限制體液攝入對(duì)部分患者而言，限制液體攝入是必要的，但往往比較困難。需要使用與其生活密切 相關(guān)的工具來教會(huì)患者劑量液體，如2升瓶。第一步是回顧 24小時(shí)內(nèi)液體攝入的情況。每日的總量應(yīng)當(dāng)合理地分配在飲食中和三餐之間，以避免患者在下一天來臨前過早地用完了定量。在住院期間最初的飲食教育要告訴患者湯和膠體

38、與其他體液是一樣的。無論在醫(yī)院還是在家中，患者要確保使用2L蘇打瓶或牛奶壺計(jì)量其他液體來記錄自己的液體攝入量。冰糖和凍葡萄有助于緩解患者口渴的感覺。2016年3月17日綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院教學(xué)查房記錄病區(qū)：心內(nèi)科主查老師：張潤峰主任醫(yī)師主題：惡化型心絞痛參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干人員簽到：時(shí)間：2016-3-25患者姓名：陳和信，男，66歲，病歷號(hào)：800498798主要診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 惡化型心絞痛規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例：現(xiàn)病史：陳和信，男，66歲。因活動(dòng)后心前區(qū)疼痛2年，加重2月入院。 患者2年前開始上4層樓時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù) 幾十秒至

39、1分鐘，休息約l分鐘可緩解，每個(gè)月發(fā)作12次。2個(gè)月前開始在 用力、情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)達(dá) 10分鐘，伴冷汗、頭昏、乏力，同 時(shí)有整個(gè)左上肢酸痛或不適，心前區(qū)疼痛與左上肢疼痛同時(shí)發(fā)作、消失，有時(shí)左上肢疼痛較心前區(qū)疼痛先發(fā)l2分鐘，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心 痛片” 35分鐘方可緩解，每個(gè)月發(fā)作56次。有原發(fā)性高血壓病史10年， 血壓控制不詳。嗜煙(20支/大，30年)，少量飲酒。查體：T 36. 6C, P 70次/分，R 18次/分，Bp l68/96mmHg神清，眼瞼無蒼白， 口唇無發(fā)綃。頸軟，頸靜脈不怒張。胸廓無叩壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無干濕性 啰音。心界不擴(kuò)

40、大，心率 70次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾未 捫及腫大。頸、脊柱、四肢活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。輔助檢查： 心電圖：竇性心律，V5、V6 ST段近似水平下移 0. 050. 075mV T波低平。(2) 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白120g/L,白細(xì)胞5. 2X109/L,血小板 255X109/L;尿常規(guī)：蛋白陰性，鏡檢未見異常；尿素氮 5. 1mmoj/L,肌酎115 mol/L,空腹血 糖4. 98mmol/L,總膽固醇5. 95mmol/L,甘油三酯2. 17mmol/L。，磷酸激酸酶同工酶 (CK MB)13U7L,肌鈣蛋白 I(cTnI)0 . 01

41、ng/L。(3) 胸部X線：見主動(dòng)脈弓迂曲，余未見異常。(4) 超聲心動(dòng)圖：示左室、左房略大，室間隔中下部及心尖部運(yùn)動(dòng)幅度降低，與左室后壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)：(5) 運(yùn)動(dòng)平板：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，運(yùn)動(dòng)中，V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0. 20.4mV。初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 惡化型勞力性心絞痛 原發(fā)性高血壓出期張潤峰主任醫(yī)師：病例特點(diǎn)：1 .患者老年男性，起病急，病程長。2 .因“陣發(fā)性勞力性心前區(qū)疼痛 2年，加重2個(gè)月”收入院。病史分析：（1）在病史 采集中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，是否伴有放射痛及緩解方式，以完 全了解胸痛的特點(diǎn)。通過對(duì)胸痛特征的仔細(xì)了解，大致可以確定勞力性心絞痛

42、、心肌梗死、 胃食管反流癥、心包炎、肺梗死、主動(dòng)脈夾層可能。（2）進(jìn)一步體格檢查和輔助檢查要側(cè)重于以下疾病的鑒別。 鑒別要點(diǎn)：用力或情緒激動(dòng)后心前區(qū)悶痛或壓榨性疼痛，逐漸加重，但 不向下擴(kuò)展者提示急性心肌梗死或惡化型心絞痛；胸痛在平臥位緩解而坐位尤其是前傾位加劇則考慮心包炎；疼痛與呼吸有關(guān)考慮胸膜炎；當(dāng)胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困難時(shí)高度懷疑肺梗死；當(dāng)胸痛多發(fā)生在飯后，且臥位時(shí)加重，這提示是胃食管反流癥。（3）本病例的病史特點(diǎn)：男性，有高血壓和吸煙史，且血壓控制不祥；用力和情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛； 胸痛的特點(diǎn)為持續(xù)性悶痛， 伴左上肢放射，服用消心痛或休息可緩解， 服用速效救心丸有效。3 .體檢分析：

43、（1）本病例的查體特點(diǎn)：除血壓高以外，無其他陽性體征。（2）本患者有典型的心絞痛表現(xiàn)， 但有高血壓病史，且血壓控制不滿意，近幾天疼痛加重，需要排除主動(dòng) 脈夾層，但由于血壓高不突出，且疼痛特點(diǎn)不是突然劇痛，所以主動(dòng)脈夾層的可能性不大。 另外肺部無陽性發(fā)現(xiàn)，胸痛與呼吸節(jié)律無關(guān)，胸廓無叩壓痛，可相應(yīng)排除胸膜炎、胸廓疾病。 腹部查體無陽性發(fā)現(xiàn)，胃食管反流癥的可能性不大。4 .輔助檢查分析：1）本患者心電圖僅有缺血性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查示心肌酶譜正常，據(jù) 此強(qiáng)烈提示可排除。心肌梗死、心包炎；胸部X線沒有發(fā)現(xiàn)肺部炎癥，肺組織壞死的表現(xiàn)，可排除肺梗死；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部

44、運(yùn)動(dòng)幅度降低，提示局部心肌缺血，強(qiáng)烈提示心絞痛的診斷。沒有發(fā)現(xiàn)胸部主動(dòng)脈的夾層表現(xiàn)，同 時(shí)根據(jù)病史，消心痛（硝酸異山梨酯）可緩解胸痛，可排除主動(dòng)脈夾層。（2）心絞痛的體征和實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，診斷主要依賴病史中胸痛的特點(diǎn)以及超聲。心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)平板等輔助檢查，冠狀動(dòng)脈造影可直接顯示是否有冠狀動(dòng)脈疾病，提供直接的證據(jù)?？紤]診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病惡化型勞力性心絞痛原發(fā)性高血壓出期鑒別診斷：（1）急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛發(fā)生突然，持續(xù)時(shí)間長，并且胸痛的程度較重， 心電圖有動(dòng)態(tài)改變，心肌酶譜也呈動(dòng)態(tài)改變。本病例的心電圖和心肌酶都不支持此診斷。（2）肺動(dòng)脈栓塞：一般有長期臥床史或者下肢手術(shù)史

45、，胸痛發(fā)作時(shí)，呼吸困難，低氧血 癥明顯，心電圖可示典型的 Si QmTm的改變，使用擴(kuò)血管劑一般無效，胸痛難以緩解。另外本病例胸部X線檢查未見異常，可排除此診斷。(3)主動(dòng)脈夾層：多發(fā)生高血壓沒得到控制的患者以及馬方綜合征患者，胸痛表現(xiàn)為撕裂樣，位置可移動(dòng)，可出現(xiàn)肢體雙側(cè)血壓差異明顯， 硝酸酯類藥物無效。 此患者雖然有高血壓 病史，但胸痛為悶痛，服用消心痛有效，也沒有影像學(xué)支持，所以可排除。(4)急性心包炎：急性心包炎，心電圖有特異性改變，本病例可排除。(5)胃食管反流病：疼痛多發(fā)生在胸骨后或劍突下， 且伴有燒灼感和反酸， 部分患者有吞 咽困難和吞咽痛。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心電圖沒有陽性表現(xiàn)， 內(nèi)鏡檢查

46、可確診。本病例運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性 可排除。治療分析：1 .治療原則改善心肌供血，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。控制高血壓，血壓降到140/90mmHgA 下。2 .治療方案(1)發(fā)作時(shí)治療：休息發(fā)作時(shí)立刻休息，疼痛會(huì)減輕。藥物治療硝酸甘油0. 5mg舌下含化；或者硝酸異山梨酯 lOmg,舌下含化。(2)緩解期治療：改善生活方式，禁煙酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)；低膽固醇飲食，進(jìn)食不應(yīng)過飽。藥物治療 福辛普利10mg,每天1次；硝酸異山梨酯l0mg,每日3次；倍 他樂克25mg每天2次；氟伐他汀 20mg每晚1次；阿司匹林 75mg每晚一次。3 .治療分析(1)急性期治療：適當(dāng)休息可降低心肌耗氧量，緩解

47、胸痛癥狀。硝酸甘油起效快，12分鐘后即有效，硝酸異山梨酯 25分鐘起效，適合在胸痛發(fā)作時(shí)使用。(2)緩解期治療：改善生活方式和調(diào)節(jié)飲食可預(yù)防心絞痛的發(fā)作，同時(shí)減少發(fā)生冠心 病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防冠心病發(fā)展。惡化型心絞痛是冠狀動(dòng)脈病變發(fā)展的表現(xiàn)，可發(fā)展為心肌梗死和猝死，所以預(yù)防治療尤其重要。根據(jù)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，ACEI和3受體阻滯劑可減少心臟事件和死亡率，同時(shí) ACEI和3受體阻滯劑可以抗心絞痛和降血壓，所以首選這兩類 藥。硝酸異山梨酯可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，也可以選用長效的硝酸酯類，如緩釋的5一單硝山梨酯醇。近年來，大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)調(diào)脂治療也可以改善冠心患者的預(yù)后，可 以穩(wěn)定斑塊，防止急

48、性心肌梗死。阿司匹林是治療冠心病的常規(guī)用藥，可以抑制血小板聚集，防止血栓形成。提問：惡化型心絞痛的定義及特點(diǎn)？惡化型勞力性心絞痛指的是穩(wěn)定型心絞痛患者1個(gè)月內(nèi)胸痛的頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常改變，進(jìn)行性惡化，屬于“梗死前心絞痛”之一。近年來提 出“不穩(wěn)定型心絞痛”的概念，惡化型心絞痛也屬于其中一種。不穩(wěn)定型心絞痛 是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)的體征和心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等， 結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。心絞痛發(fā)作時(shí)，心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖，

49、動(dòng)態(tài) ST段水平型或下斜型壓低lmm或ST段才&高(肢體導(dǎo)聯(lián)1mm,胸導(dǎo)聯(lián)2mrnT 診斷意義。若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變(假正?；?，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置 狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死(AMI)后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示 ST段 壓低>0. 5mmi <lmm時(shí)，仍需高度懷疑本病。2016年3月25日綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院教學(xué)查房記錄病區(qū)：心內(nèi)科主查老師：蘭莉副主任醫(yī)師主題：感染性心內(nèi)膜炎參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干人員簽到：時(shí)間：2016-4-2患者姓名：張洪志，男，65歲，病歷號(hào)

50、：800653743 主要診斷：感染性心內(nèi)膜炎 規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例：現(xiàn)病史： 患者女性，38歲。主因反應(yīng)遲鈍、頭痛伴發(fā)熱2月余，于2012年11月9日入我院?；颊哂谌朐呵?2個(gè)月（8月底）出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、精細(xì)動(dòng)作緩慢，但生活可完全自 理。約1周（9月6日）后出現(xiàn)陣發(fā)性頭部脹痛但可耐受，以前額部顯著且與體位變換無關(guān)，伴發(fā)熱（體溫38 C）,無明顯畏寒、寒戰(zhàn)， 無頭暈、惡心、嘔吐、視物不清、視物成雙、 意識(shí)不清等癥狀與體征，服用左氧氟沙星等藥物無效。9月10日出現(xiàn)劇烈噴射狀嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，并意識(shí)不清、呼之不應(yīng)，但無口吐白沫、四肢抽搐。至外院就診，體格檢 查呈淺昏迷， Glasgow昏迷量表（G

51、CS）評(píng)分7分，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè)Babinski征陽性， 頸項(xiàng)強(qiáng)直。頭部 CT檢查顯示，左側(cè)顆頂枕葉出血并破入腦室（約 45ml）,第三、四腦室和 側(cè)腦室鑄型（圖la）;全腦血管造影檢查無動(dòng)脈瘤及其他明顯異常。給予甘露醇、奧拉西坦等 藥物治療（具體劑量不詳），癥狀逐漸改善。9月23日再次出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，性質(zhì)同前，無肢體活動(dòng)障礙及發(fā)熱，復(fù)查 CT可見右側(cè)頂葉新發(fā)出血灶（圖 lb）,經(jīng)對(duì)癥治療后 病情恢復(fù)至可下床在平地活動(dòng)。10月5日開始持續(xù)發(fā)熱，體溫最高時(shí)達(dá)39 C,以午后顯著，實(shí)驗(yàn)室檢查血清紅細(xì)胞沉降率 （ESR）68 mm/h（020 mm/h） , C反應(yīng)蛋白（CRP）83.10

52、mg/L ,予以左氧氟沙星、安痛定、地塞米松等藥物治療無效（具體劑量不詳），為求進(jìn)一步明確診斷與治療轉(zhuǎn)入我院。查體：體溫37.2 C,皮膚黏膜、甲床未見皮疹、出血、淤斑。心率 95次/min、律齊，胸腹部檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查：神志清楚、言語緩慢，反應(yīng)略遲鈍，高級(jí)智 能差；腦神經(jīng)無明顯異常；四肢肌力 5級(jí)，肌張力正常；右側(cè)上肢針刺痛覺減退；雙側(cè)上肢腱反射活躍、雙側(cè)下肢膝腱反射可對(duì)稱引出、雙側(cè)跟腱反射未引出；右側(cè)下肢跟-膝-脛試驗(yàn)欠穩(wěn) 準(zhǔn)；雙側(cè) Hoffmann征、Babinski征陰性，右側(cè) Chaddock征、 Gordon征陽性； 頸軟，Kernig征陰性；皮膚劃痕征陰性。輔助

53、檢查：血常規(guī)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.05 x 10E7/L、比例0.86%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.35 x 10E12/L,血紅蛋白97 g/L;尿、便常規(guī)無明顯異常。免疫學(xué)（細(xì)胞免疫）檢測：血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP） 90.30 mg/L , 紅細(xì)胞沉降率126 mm/h 。血清 伊人絨毛膜促性腺激素、 腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體 （ANA）譜、抗可提取性核抗原（ENA）抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗 體（ANCA）譜、抗心磷脂抗體（ACA）譜等均呈陰性。初步診斷：1、感染性心內(nèi)膜炎2、顱內(nèi)出血蘭莉副主任醫(yī)師：病例特點(diǎn)：1 .患者老年男性，起病急，病程長。2 .因“反應(yīng)遲鈍、頭痛伴發(fā)熱 2月余”收入院。

54、3 .體檢分析：體溫37.2 C,皮膚黏膜、甲床未見皮疹、出血、淤斑。心率 95次/min、 律齊，胸腹部檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：神志清楚、言語緩慢，反應(yīng)略遲鈍， 高級(jí)智能差；腦神經(jīng)無明顯異常；四肢肌力 5級(jí)，肌張力正常；右側(cè)上肢針刺痛覺減退；雙側(cè)上肢腱反射活躍、雙側(cè)下肢膝腱反射可對(duì)稱引出、雙側(cè)跟腱反射未引出；右側(cè)下肢跟-膝-脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)；雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征陰性，右側(cè) Chaddock征、Gordon征 陽性；頸軟，Kernig征陰性；皮膚劃痕征陰性。:口。4 . 輔助檢查： 血常規(guī)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.05 x 10E7/L、比例0.86%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.3

55、5 x 10E12/L,血紅蛋白97 g/L;尿、便常規(guī)無明顯異常。免疫學(xué)（細(xì)胞免疫）檢測：血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP） 90.30 mg/L , 紅細(xì)胞沉降率126 mm/h 。血清 伊人絨毛膜促性腺激素、 腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體 （ANA）譜、抗可提取性核抗原（ENA）抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗 體（ANCA）譜、抗心磷脂抗體（ACA）譜等均呈陰性。考慮診斷：1、感染性心內(nèi)膜炎2、腦出血鑒別診斷：血管性疾病，如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、系統(tǒng)性血管炎等。該例患者為青年育齡期女性，屬于免疫性疾病好發(fā)人群，但其臨床表現(xiàn)無免疫系統(tǒng)疾病特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)均呈陰性反應(yīng)，系統(tǒng)性結(jié)締組織病的可

56、能性較小。原發(fā)性血管炎與該例患者的影像學(xué) 表現(xiàn)類似，需通過組織活檢以明確診斷，臨床僅為排除性診斷，故目前暫不考慮。另外，還應(yīng)與腦血管畸形相鑒別?；颊呷X血管造影未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈畸形，靜脈竇亦未發(fā)現(xiàn)異常，頭部 MRI檢查可排除海綿狀血管瘤的可能。淀粉樣腦血管病多見于老年患者，表現(xiàn)為腦葉出血，與該例患者的病史及發(fā)病年齡不相符，暫不考慮。治療分析：由于患者發(fā)熱、血常規(guī)異常、感染免疫指標(biāo)較高，入院后立即予以頭抱曲松鈉（羅氏 芬，2g/d）靜脈滴注抗感染治療，并繼續(xù)完善相關(guān)檢查。先后兩次血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為糞 腸球菌感染；藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)利奈嚏胺、慶大霉素、青霉素、萬古霉素和磷霉素敏感。超聲 心動(dòng)圖顯示，二尖瓣前葉脫垂，二尖瓣前葉贅生物形成可能性大，重度二尖瓣關(guān)閉不全，左心房增大（圖2）。結(jié)合血液細(xì)菌培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，臨床診斷為感染性心內(nèi)膜炎。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，2012年11月12日開始予以萬古霉素 1 g（l次/12h）靜脈滴注。頭部 MRI檢查（11月15日）顯示，左側(cè)顆頂枕交界區(qū)亞急性晚期腦血腫；右側(cè)頂葉海綿狀血管 瘤可能，不排除出血（圖 3）。經(jīng)心外科會(huì)診認(rèn)為無明顯手術(shù)禁忌證，遂于 2