射血分數(shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識

1、射血分數(shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識一、前言2001 年 5 月，我國第三屆全國心力衰竭會議曾提出舒張性心力衰竭的診斷標準，2007 年公布的國內慢性心力衰竭診治指南也對該問題進行詳細闡述。由于對心力衰竭機制研究不充分，難 以便捷準確地評估心室舒張功能，舒張性心力衰竭的診斷標準始終不統(tǒng)一。2007 年歐洲心臟病協(xié)會(Associations of the European Society of Cardiology , ESC)發(fā)布新的專家共識，規(guī)范了舒張性心力衰竭的診治，具有重要意義。結合近幾年舒張性心力衰竭的進展，有必要更新我國的專家共 識。2005年ESC及美國心臟病學會(the Am

2、erican College of Cardiology , ACC )和美國心臟病 協(xié)會(American Heart Association , AHA)的指南均放棄了舒張性心力衰竭的提法，改為左心室 射血分數(shù)正常(heart failure with normal left ventricular ejection fraction ， HFNEF )或左心室射血分數(shù)尚保留的心力衰竭(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction ， HFPEF) 。名稱的改變與心力衰竭是一個綜合征( single synd

3、rome)還是兩個綜合征(two syndrome)的觀點及 爭論有關。一個綜合征：舒張功能不全不是孤立存在的，而是從舒張功能正常-受損-收縮功能不全的連續(xù)的過程，即由HFNEF 逐漸演變成射血分數(shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced leftventricular ejection fraction ， HFREF ) 。支持證據(jù)包括：( 1 ) HFNEF 患者即使左心室整體收縮做功正常，但已有組織多普勒左心室長軸速度降低，組織多普勒速度從HFNEF 到 HFREF 呈連續(xù)性的下降；( 2)收縮性心力衰竭也伴有舒張功能不全，而且舒張功能不全與癥狀相關性好于左

4、心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction ， LVEF ) ； ( 3)舒張性心力衰竭的起源與所有的心力衰竭沒有差別，即膠原在間質沉積的增加和細胞基質蛋白的改變；( 4) HFNEF 患者左心室容積已有增加，提示該類患者實際上已經(jīng)出現(xiàn)左心室重構；( 5)高血壓性心臟病和終末期肥厚型心肌病逐步從向心性重構進展為離心性重構。基于上述原因，目前難以嚴格界定舒張功能不全在心力衰竭發(fā)展中的作用，因此將射血分數(shù)未降低的那部分心力衰竭患者稱為HFNEF 或 HFPEF 比舒張性心力衰竭更恰當。所謂兩個綜合征是指心力衰竭不是單一綜合征而是兩個綜合征，一種LVEF1)收

5、縮性心力衰降低，另一種LVEF 正常但存在特殊機制引起舒張功能不全。支持證據(jù)包括：竭表現(xiàn)為離心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容積比值低），舒張性心力衰竭為向心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容積比值高）； （ 2）舒張性心力衰竭心肌細胞肥大伴肌絲密度高，收縮性心力衰竭肌絲密度低；（ 3）舒張性心力衰竭離體心肌細胞靜息張力更高，并導致在體心肌僵硬度更大； （ 4）收縮性和舒張性心力衰竭心肌細胞骨架蛋白的肌聯(lián)蛋白呈現(xiàn)不同的構型變化，收縮性心力衰竭向順應性更好的方向表達，而舒張性心力衰竭與之相反；（ 5）基質金屬蛋白酶及其組織抑制物的表達形式不同，舒張性心力衰竭基質金屬蛋白酶下調，抑制物上調，基質降解

6、減少，收縮性心力衰竭與之相反；（ 6）舒張性心力衰竭患者對傳統(tǒng)治療收縮性心力衰竭有效的藥物無反應。這些都提示兩者有不同的病理生理機制?；谏鲜鰻幾h，結合最新歐美指南和共識，本共識采用HFNEF 和 HFREF 取代舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭。但這并不表明有關心力衰竭是一個綜合征還是兩個綜合征的爭論已經(jīng)結束。2、 流行病學2004 年國內研究發(fā)現(xiàn)HFNEF 占全部心力衰竭住院病例的34.1%。國外若干臨床研究中對HFNEF在心力衰竭中所占的比例土有不同，其范圍為4071% （平均56%）。住院病人中該比例有所降低，2455% （平均40%）,社區(qū)人群中更低。與 HFREF相比，HFNEF患者

7、年紀更大，女性和肥胖患者更多，高血壓病和心房顫動更常見，合并冠心病相對偏少。單純 HFNEF 和 HFREF患者的發(fā)病率、住院率以及醫(yī)療費用相似，但報道的死亡率差別較大。Framingham 心臟研究中，HFNEF 和 HFREF 的年死亡率分別為8.7%和 18.9%， 對照組分別為3%和 4.1%。 兩項近期的大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，HFNEF的死亡率略低于 HFREF,分別為2229%和2632%。心力衰竭再住院率和院內并發(fā)癥在兩者間無差別。但在已過去的二十年中，HFREF 的生存率得到明顯改善，而HFNEF 卻駐足不前。因此，HFNEF 人群發(fā)病率高于我們以往的認識，預后也比我們預想的差，應引

8、起高度重視。3、 臨床表現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀或體征包括勞累性呼吸困難、疲勞、肺部啰音、肺水腫、踝部水腫和肝大。 由于肺淤血，氣短往往是HFNEF 最早出現(xiàn)的癥狀，而 HFREF 由于心排量降低、血管舒張能力受損和骨骼肌代謝異常，肌肉疲勞常常是首發(fā)癥狀。疲勞和氣短在診斷心力衰竭的特異性和陽性預測值很低，均不足20%。急性肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難和奔馬律雖然特異性更好，但是它們在HFNEF中的發(fā)生率卻低于 HFREF。值得注意的是，肥胖患者或老年人出現(xiàn)氣短很難斷定與心力衰竭有關，麻煩的是這部分患者恰恰在HFNEF 中占了很大比例。此時如果能獲得運動能力下降的客觀證據(jù)有助于鑒別，如測量峰值運動氧

9、耗量（peak exercise oxygen consumption ，VOzmax） （v 25mL/kg/min 為 VO2max 減少，v 14 mL/kg/min 為 VO2max 降低）或 6 分鐘步行試 驗（V 300米為明顯受限）。住院患者心力衰竭的癥狀和體征常同時出現(xiàn)，門診患者往往只有癥狀沒有體征。故在后述的HFNEF 診斷標準中使用“充血性心力衰竭的癥狀或體征”比 “充血性心力衰竭的癥狀和體征”更可取。4、 正?；蜉p度異常的左心室收縮功能心力衰竭患者的LVEF 呈單峰分布，因此確立正常界值比較困難。美國國家心肺和血液研究所Framingham心臟研究采用LVEF >

10、50%作為左心室收縮功能正?；蜉p度異常的界值。迄今為止，各臨床試驗采用的 LVEF界值并不一致，多在4050%的范圍內。2006年美國超聲心動圖協(xié)會和 ESC心腔測量的推薦意見中，左心室收縮功能輕度異常LVEF為4554%。2007年我國慢性心力衰竭診治指南界定為 45%。本共識繼續(xù)沿用 2007我國指南的標準，將 LVEF >45%定義為左心室 收縮功能正?；蜉p度異常。Frank、 Starling 和 Wiggers 以及隨后的研究發(fā)現(xiàn)，左心室舒張依賴于心室收縮末期負荷和容積。因此，在確定正?；蜉p度異常左心室功能時還需補充測量左心室容積，左心室舒張末期容積指數(shù) （LVEDVI） 和左

11、心室收縮末期容積指數(shù)分別不能超過97ml/m2 和 49ml/m2。5、 評估舒張功能的指標1 左心室舒張功能不全的有創(chuàng)評估左心室舒緩、充盈、舒張期擴張性和僵硬度異常的證據(jù)都可以通過介入手段直接獲取，目前仍認為其可信度最高。舒張功能不全的證據(jù)包括：左心室舒緩時間常數(shù)（力>48ms、左心室舒張末期壓力16mmHg或平均肺毛細血管楔嵌壓 12mmHg。左心室舒張期僵硬度指單位容積變 化引起壓力的變化（dP/dV）,數(shù)值越高說明僵硬度越大。舒張期左心室僵硬系數(shù)（b） >0.27可以作為舒張功能不全的診斷證據(jù)。左心室僵硬度的倒數(shù)即左心室順應性（dV/dP） 。2組織多普勒評估左心室舒張功能

12、最常采用的方法為組織多普勒測量左心室基底部（二尖瓣環(huán)）心肌長軸縮短或伸長的速度。測量部位選擇二尖瓣環(huán)的間隔部或側壁。組織多普勒的最大收縮（ S）或舒張（E'）速度可以敏感的反映左心室收縮或舒張功能。左心室舒張早期跨二尖瓣脈沖多普勒血流速度（E）和組織多普勒E'的比值與左心室充盈壓密切相關。E取決于左心房的驅動壓、左心室舒緩力和年齡，、而E'取決于左心室舒緩力和年齡。因此， E/E 代表了左心房驅動壓或左心室充盈壓。E 也可簡單理解為充盈早期進入左心室的血量，E 則代表驅動這部分血液進入心室的壓力梯度。因此，當E/E 比值增加時表示驅動少量血液進入心室所產(chǎn)生的房室壓力梯度

13、升高。E /E 大于 15 提示左心室充盈壓升高，小于8 提示充盈壓降低或正常。E/E 與左心室充盈壓密切相關，這在左室射血分數(shù)降低或正常的心力衰竭患者、以及心室舒緩減慢或二尖瓣血流頻譜假性正?；幕颊咧械玫阶C實。E/E'>15對左心室舒張功能不全有診斷價值，V 8有排除價值。E/E 在 8-15 之間時不能肯定舒張功能不全，需要補充和結合其它無創(chuàng)指標來明確診斷。E/E 的測量值應取二尖瓣環(huán)間隔部和側壁的平均值。3血流多譜勒評估左心室舒張功能聯(lián)合二尖瓣和肺靜脈血流多譜勒可以為93%懷疑HFNEF 的患者提供左心室舒張功能不全的證據(jù)。有關高血壓患者的研究也支持這種聯(lián)合，它可以半定量

14、評估左心室舒張末期壓力。上述研究采用逆向肺靜脈心房收縮期血流持續(xù)時間（Ard）和二尖瓣A波血流時間（Ad）的差值（ArdAd） >30ms 作為舒張功能不全的標準。二尖瓣血流多譜勒評估左心室舒張功能存在假正?；?，而組織多普勒不存在該問題，因此不再推薦血流多譜勒作為評估左心室舒張功能不全的首選。只有當組織多普勒懷疑左心室舒張功能不全但不能肯定時，或當血漿鈉尿肽水平升高時，才使用二尖瓣E/A 降低和 E 峰減速時間延長這兩者同步出現(xiàn)或Ard Ad 延長做為左心室舒張功能不全的診斷證據(jù)。4測量左心房容積和內徑左心房容積指數(shù)與左心室舒張功能不全的嚴重程度和持續(xù)時間密切相關，它隨左心室舒張功能不全

15、由輕至重而逐漸增加，正常時23± 6mL/m 2，輕度左心室舒張功能不全25± 8mL/m 2，中度31± 8mL/m 2， 重度48± 12mL/m 2 。 現(xiàn)認為左心房容積指數(shù)是一個能反映HFNEF 患者左心室充盈壓 或舒張功能不全異常、且相對不受負荷影響的指標。左心房容積指數(shù)的意義大于左心房面積和內徑。當E/E'在8 15之間時，或測量發(fā)現(xiàn)患者鈉尿肽水平已升高時，左心房容積指數(shù)40 mL/m2可作為左室舒張功能不全診斷的充分證據(jù)。而左心房容積指數(shù)v29mL/m 2是排除左室舒張功能不全診斷的先決條件。由于國內一般醫(yī)院無法測量左房容積，故本共

16、識建議采用左房內徑>4.7cm作為左心房容積指數(shù)40 mL/m 2的替代指標。5左心室室壁重量指數(shù)有心力衰竭病史、LVEF>50%、左心室向心性重構的患者中，左心室舒張末壓升高者約占92%，并且在左室舒緩、充盈或舒張僵硬度異常的血流動力學或多譜勒超聲指標中至少有一項是異常的。但目前對這部分患者所獲得的有關左室舒張功能異常的數(shù)據(jù)中沒有提供有診斷性意義的其它信息，因此只能看作有肯定的意義。左心室向心性重構對于診斷HFNEF 有重要價值，甚至有可能替代左心室舒張功能不全的直接證據(jù)。本共識建議，當組織多普勒不能確定左室舒張功能不全或測量發(fā)現(xiàn)患者鈉尿肽水平已有升高時，左心室壁重量指數(shù)122

17、g/m2 （女）或149g/m2（男）可作為診斷左室舒張功能不全的充分證據(jù)。6鈉尿肽心房鈉尿肽（ atrial natriuretic peptide ， ANP ） 和 B 型鈉尿肽 （ B-type natriuretic peptide ， BNP）由心房和心室肌細胞產(chǎn)生，與心房壓升高和心室舒張期拉伸有關。心肌細胞產(chǎn)生BNP 的前體，在血液中轉化為NT-proBNP 和 BNP。 NT-proBNP 的水平與舒張早期左心室舒緩指標（如左心室舒緩時間常數(shù) 力、左心室舒張晚期舒緩指標（如左心室舒張末期壓力）以及左心室僵硬度系數(shù)相關。 BNP 和 NT-proBNP 水平與左心室舒張功能不全的

18、程度正相關。正常人年齡越大NT-proBNP水平越高，男性高于女性。血漿 BNP 和 NT-proBNP 的水平也受敗血癥、肝衰竭和腎衰竭的影響。當腎小球濾過率低于60mL/min 時， BNP 的高低不再受左心室充盈壓的影響。此外，BNP 水平不僅受左心房擴張影響，也與右心房有關，因此慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞導致肺高壓以及機械通氣時 BNP 也會升高。為提高HFNEF診斷的陽性預測值， NT-proBNP的分界值應>220pg/mL和BNP > 200pg/mL。出于排除HFNEF診斷的考慮，需要提高陰性預測值，NT-proBNP分界值應v 120pg/mL和BNP<110

19、pg/mL。當將NT-proBNP分界值定為120pg/mL和220pg/mL時，陰性和陽性預測值分別為93%和 80%； BNP 分界值為100pg/mL 和 200pg/mL ，陰性和陽性預測值分別為96%和 83%。獲得滿意的陽性預測值是以犧牲診斷敏感性為代價的，此時敏感性降至80%。 因此建議鈉尿肽主要用于 HFNEF 的排除診斷而非診斷。對臨床上有氣短而無CHF 體征且 LVEF 正常需要排除HFNEF的患者，如果 NT-proBNFK 120pg/ml或BNPC 100pg/ml ,可基本除外 HFNEF ;如在此基礎上加之 超聲左室充盈指標正常，則可完全排除HFNEF 。 當鈉尿

20、肽用于診斷HFNEF 時不能單獨作為肯定診斷的依據(jù)，必須與其它無創(chuàng)檢查技術相結合。7心房顫動與舒張功能不全流行病學調查 HFNEF患者心房顫動發(fā)生率 3040%,隨機對照試驗為 2030%。心房顫動能惡化患者的心功能，降低生活質量，縮短6 分鐘步行距離，并使心房內徑進一步擴大。不論基礎狀態(tài)下的LVEF 如何，心房顫動與心力衰竭的不良預后有關。心房顫動也會增加超聲評價左心室舒張功能的難度。HFNEF 患者的E/E 與是否合并房顫無關，但合并心房顫動組的左心房面積更大。六、診斷流程1確定診斷的標準符合下列條件可以做出診斷：（ 1 ）有充血性心力衰竭的體征或癥狀，并排除心臟瓣膜病、縮窄性心包炎和其它

21、非心臟疾??； （2）左心室收縮功能正常或輕度異常 （LVEF >45%和左心室舒張 末期容積指數(shù)v 97mL/m 2）; （3）左心室舒張功能異常即左室充盈壓升高的證據(jù)。（具體流程見圖1） 。2排除診斷（具體流程見圖2）3可能HFNEF 的診斷標準當無法測量組織多普勒和BNP 時，聯(lián)合下列任一一條指標可以做出可能HFNEF 的診斷：（1）血流多譜勒 E/A>50歲<0.5和E減速時間>50歲>280ms； （2） Ard - Ad > 30ms; （3）左心房內徑> 4.7cm； （4）左心室室壁重量指數(shù) 122 g/m2 （女）或149g/m2 （男

22、）；（5）心房顫動。本共識診斷流程的制定基本采用2007 年歐洲的專家共識。關于舒張功能不全的標準主要根據(jù)組織多普勒超聲和BNP 。 然而， 我國基層醫(yī)院很多不具備檢測上述指標的條件。針對基層醫(yī)院， 制定符合當?shù)蒯t(yī)療條件的診斷標準具有重要意義。左心室舒張末期容積的測量推薦采用雙平面Simpson s 法；如果左心室為子彈形，且心尖部心內膜無法準確描記也可以采用面積長度法測量。但上述方法在基層操作有一定難度，而且Simpson s 法對機器、圖像質量以及操作者的水平要求較高，故推廣有難度。據(jù)此，共識推薦左心室舒張末期內徑/體表面積v 3.7cm/m2作為左心室舒張末期容積v 97 ml/m2的替

23、代指標。左心房容積測量推薦采用橢圓體模型或Simpson s 法。臨床工作雖然普遍測量左心房內徑，但它并不能準確反映左心房的面積。測量容積要優(yōu)于內徑，容積可以準確評價左心房非對稱性重構，而且容積與心血管疾病的相關性明顯優(yōu)于內徑。但如果無條件測量左房容積，建議測量左房內徑。左房內徑>4.7cm可以作為容積指數(shù)的替代指標。本共識診斷標準是基于國外大量臨床研究的結果，替代標準則是結合實際情況迫不得已的選擇。必須認識到，盡管缺乏試驗依據(jù)，替代標準在診斷力度上遜色于原標準，故符合替代標準也僅能做出可能HFNEF 的診斷。排除診斷需要更嚴格的標準，故本共識并未推薦排除診斷的替代標準。七、 治療目前對

24、 HFNEF 的治療著重于病因的控制和癥狀的緩解，并力求存活率的提高。1 積極控制血壓：舒張性心力衰竭患者的達標血壓宜低于單純高血壓患者的標準，即收縮壓 <130 mmHg,舒張壓 v 80 mmHg （I 類，A 級）。2 .控制心房顫動的心率和心律：心動過速時舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。建議：慢性心房顫動應控制心室率 （I類，C級）；心房顫動轉復并維持竇性心律，可能有益（nb類，C 級 ）。3 .應用利尿劑：可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度，以免前負荷過度降低而致低血壓 （I類， C 級 ）。4 血運重建治療：由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀性或可證實的心肌缺血，應考慮冠狀動脈血運重建（n a類，C級）。5 .使用ACEI、ARB或鈣離子拮抗劑控制血壓可能有效緩解心力衰竭癥狀（n b類，C級）。6 .不推薦使用洋地黃制劑緩解心力衰竭癥狀（n b類，C級）。相對于 HFREF ， HFNEF 治療缺乏有力度的循證依據(jù)。雖然完成了有關洋地黃、ACEI 、 ARB 、伊受體阻斷劑和鈣離子拮抗劑的多項隨機對照試驗，但樣本規(guī)模不大，證據(jù)力度不足，結論存在爭議。 2003 年完成的有關HFPEF 的大規(guī)模隨機臨床試驗，發(fā)現(xiàn)坎地沙坦雖明顯降低HFNEF 發(fā)病率，但并未達到設定的一級終點。近期公布的I-PRESERVE