二級綜合醫(yī)院基本指標(biāo)

1、二級綜合醫(yī)院基本指標(biāo)醫(yī)院在符合原衛(wèi)生部印發(fā)的二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)要求的基礎(chǔ)上，同時達(dá)到下列十五項(xiàng)指標(biāo)，否則不予現(xiàn)場評審（復(fù)審）評審項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)一、床位規(guī)模1、急診搶救床位數(shù)3張。2、重癥醫(yī)學(xué)科（含所有專業(yè)ICU）的床位數(shù)占醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)比例：甲等醫(yī)院3%乙等醫(yī)院a2%1 .查后關(guān)文件2 .查醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料3 .實(shí)地考查1 .核定床位=張2 .頭際開放床位-張3急診搶救床位數(shù)=張4 .重癥醫(yī)學(xué)床位=張是口含口二、房屋基建1 .每床位建筑面積（醫(yī)療用房）80m2o2 .病房每床凈使用面積6m2o1 .實(shí)地考查2 .查看醫(yī)院文件1 .醫(yī)院總建筑面積=m2每床位建筑面積=m2

2、2 .病房每床凈使用囿積-m2是口含口三、診療科目1、必須設(shè)置科室：院前急救、兒科、產(chǎn)科、傳染科、慢病科、康復(fù)科、口腔科、精神衛(wèi)生科、病理科。2、按照衛(wèi)生計生行政部門要求，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置結(jié)核病等傳染病專病區(qū)或/和定點(diǎn)門診。3、按照衛(wèi)生計生行政部門要求開展食源性疾病監(jiān)測工作。4、傳染病疫情報告及時率和準(zhǔn)確率100%1 .實(shí)地考查2 .查看衛(wèi)生計生行政部門文件3 .查看醫(yī)院文件1 .公共衛(wèi)生科室設(shè)置后口無口2 .定點(diǎn)病區(qū)/定點(diǎn)門診設(shè)置后口無口3 .按要求開展食源性疾病監(jiān)測工作是口含口4 .傳染病疫情報告及時率和準(zhǔn)確率100%是口含口是口含口四、人力資源1 .衛(wèi)技人員配備（1）衛(wèi)技人員：實(shí)際開放床位1

3、.05:1（2）醫(yī)師：實(shí)際開放床位數(shù)0.25:1（3）護(hù)理人員：實(shí)際開放床位數(shù)0.5:12 .臨床科室衛(wèi)生技術(shù)人員職稱配備：全院高級職稱醫(yī)師3名。每個一級臨床科室高級職稱醫(yī)師數(shù)1名。各醫(yī)技科室中級以上職稱專業(yè)技術(shù)人員1名。3 .臨床藥師配置1名。1 .查人事部門資料2 .實(shí)地考查1 .衛(wèi)技人員：實(shí)際開放床位-2 .醫(yī)師：實(shí)際開放床位-3 .護(hù)理人貝：頭際開放床位-4 .高級職稱醫(yī)師人數(shù)=5 .各一級臨床科室均有1名以上高級職稱醫(yī)師（是口含口）6 .各醫(yī)技科室均有中級以上職稱專業(yè)人員（是口含口）7 .臨床藥師人數(shù)=是口含口五、工作效率平均住院日W10天。1.實(shí)地考查2.查看有關(guān)文件3.查看后關(guān)記

4、錄平均住院日=天是口含口六、醫(yī)院感染控制1 .醫(yī)院有感控組織機(jī)構(gòu)，三級網(wǎng)絡(luò)健全。2 .專職人員配備：每500張床位至少配備3名專職醫(yī)務(wù)人員，每增加250張床位增加1人；300-500張床位的醫(yī)院不得少于2人；300張床位以下的醫(yī)院不少于1人。3 .院感培訓(xùn)每年4次，每季度至少一次。4 .醫(yī)院感染監(jiān)測：（1）全院綜合性監(jiān)測2年；開展目標(biāo)性監(jiān)測，持續(xù)時間6個月。（2）醫(yī)院感染患病率調(diào)查1次/年；醫(yī)院感染現(xiàn)患率：100500張病床V8%100張病床以下V7%一類切口手術(shù)部位感染率100500張病床V0.5%;100張病床以下<1%（3）消毒滅菌效果監(jiān)測合格率達(dá)到100%5.重點(diǎn)部門（手術(shù)室、供

5、應(yīng)室、內(nèi)鏡室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液凈化室、新生兒室、產(chǎn)房、急診科、感染性疾病科、口腔科、檢驗(yàn)科、輸血科等部門）符合國家要求：（1）內(nèi)部布局合理，功能分區(qū)明確，標(biāo)識清楚；（2）清潔、消毒、隔離設(shè)施按要求配置；（3）人員資質(zhì)符合要求；（4）重復(fù)使用的醫(yī)疔器械均達(dá)到相關(guān)消毒、滅菌要求，內(nèi)鏡等醫(yī)療器械數(shù)量與診療人次相符；（5）一次性使用尤由醫(yī)療用品的采購、管理規(guī)范，回收處理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定。1.實(shí)地考查2.查看有關(guān)文件3.查看后關(guān)記錄1 .醫(yī)院感控三級網(wǎng)絡(luò)是否健全是口含口2 .實(shí)際開放床位數(shù)-張感控專職醫(yī)務(wù)人員=名3 .院感培訓(xùn)二次/年每季度至少1次（是口含口）4 .全院綜合性監(jiān)測時間（年

6、月日至年月日）目標(biāo)性監(jiān)測時間（年月日至年月日）醫(yī)院感染患病率調(diào)查=次/年醫(yī)院感染現(xiàn)患率=一類切口手術(shù)部位感染率=消年滅菌效果監(jiān)測合格率=5 .重點(diǎn)部門布局合理（是口含口）感控設(shè)施齊全（是口含口）人員資質(zhì)符合要求（是口否口）內(nèi)鏡等醫(yī)療器械清洗、消毒或滅菌時間與實(shí)際診療人次相符（是口含口）一次性無菌醫(yī)療用品院內(nèi)流逋環(huán)節(jié)規(guī)范（是口含口）是口含口七、患者負(fù)擔(dān)門診、住院病人次均醫(yī)約費(fèi)用增長不超過所在地年度居民消費(fèi)價格指數(shù)（CPI）。查統(tǒng)計報表1 .前一年度門診均次費(fèi)用增長率=2 .前一年度出院者均次費(fèi)用增長率=3 .前一年度所在地年度CPI=是口含口八、藥械管理1 .藥品收入占業(yè)務(wù)總收入之比W50%2

7、.參加全省統(tǒng)一才H標(biāo)藥品95%3 .無假冒偽劣藥品器械使用。查有關(guān)文件和醫(yī)院的財務(wù)報表1 .查藥品比例2 .查藥品招標(biāo)3 .查啟尢假冒偽劣藥品器械1 .符合口2 .符合口3 .符合口不符合口不符合口不符合口是口合口九、依法執(zhí)業(yè)執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、護(hù)士條例、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定、處方管理辦法等法律法規(guī)。1 .查閱證書、文件2 .抽查相關(guān)記錄1 .查閱核對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本（診療科目、有效期、校驗(yàn)記錄等），檢查醫(yī)院后無超范圍執(zhí)業(yè)后口無口2 .重點(diǎn)查后尢使用非衛(wèi)技人員從事診療護(hù)理活動，（查人事部門人員檔案及人員分科情況，抽查臨床科室醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書、執(zhí)業(yè)證書）后口無

8、口3 .查閱醫(yī)師有尢超范圍執(zhí)業(yè)后口無口啟尢醫(yī)務(wù)人員不經(jīng)批準(zhǔn)私自外出從事診療活動。（查閱醫(yī)務(wù)科臨床科室醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍資質(zhì)、調(diào)閱病歷）后口無口是口合口十、分級診療1 .建立醫(yī)院分級診療疾病目錄并向社會公示。2 .建立與基層醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診流程，為基層轉(zhuǎn)診預(yù)留號源，建立基層轉(zhuǎn)診綠色通道。3 .按照衛(wèi)生計生行政部門要求，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療服務(wù)一體化協(xié)作關(guān)系并派駐醫(yī)師。4 .鼓勵醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。5 .設(shè)置全科醫(yī)生科，負(fù)責(zé)分級診療工作。1、查閱文件2、查閱協(xié)議1 .啟口2 .是口3 .是口4 .是口5 .是口無口合口合口合口合口是口合口、完成指令性任務(wù)及時完成各級衛(wèi)生行政部門的指

9、令性任務(wù)，完成率達(dá)100%1、對口支援2、救災(zāi)3、突發(fā)事件處置（包括處置傳染病暴發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件）查同級或上級衛(wèi)生行政部門證明，內(nèi)容包括衛(wèi)生下鄉(xiāng)、衛(wèi)生支農(nóng)、救災(zāi)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等指令性任務(wù)完成情況：%是口否口十二、醫(yī)療安全1 .評審前一年有無定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、重大院內(nèi)感染事件。2 .按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，報告醫(yī)療事故爭議。對評審期內(nèi)發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任或完全責(zé)任的二級醫(yī)療事故和負(fù)有次要或輕微責(zé)任的一級醫(yī)療事故結(jié)案率達(dá)95%±。1 .倜閱省、市醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定結(jié)論和醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾紛統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫資料，查閱記錄。2 .查報告內(nèi)容和1.啟口2.結(jié)案率無口=%是口合口時間查人事部門文件查接待處理登記報告記錄及原始資料十三、重大事件醫(yī)院評審前一年發(fā)生下列事件之一：1 .因管理原因?qū)е禄馂?zāi)、爆炸、群體上訪兩次以上及重大刑事案件。2 .中央媒體曝光及省衛(wèi)生計生委通報的、醫(yī)院負(fù)有管理責(zé)任的重大事件。3 .重大事件報送不及時，有瞞報。查有關(guān)文件、新聞報道及醫(yī)院報告、各類登記、會議及總值班記錄1 .后口無口2 .后口無口3 .后口無口是口含口十四、行風(fēng)建設(shè)病人綜合滿意度85%