保險(xiǎn)專業(yè)代理機(jī)構(gòu)董事長執(zhí)行董事、高級管理人員任職資格申請表

1、保險(xiǎn)專業(yè)代理機(jī)構(gòu)董事長（執(zhí)行董事）、高級管理人員任職資格申請表姓名：擬任職務(wù):機(jī)構(gòu)名稱（印章）：申請日期:中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會姓名性別民族昭八、片出生年月政治面貌國籍身份證件名稱身份證件號碼護(hù)照號碼是否有國外居留權(quán)學(xué)歷學(xué)位技術(shù)職稱授予部門持有保險(xiǎn)代理從業(yè)人員資格證書編號辦公電話移動(dòng)電話傳真e-mail通訊地址郵編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務(wù)擬任職單位擬任職務(wù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學(xué)校專業(yè)脫產(chǎn)/在職培訓(xùn)經(jīng)歷起止年月培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書工作經(jīng)-歷-起止年月工作單位、部門職務(wù)證明人及聯(lián)系方式工作業(yè)績及獎(jiǎng)懲情況申報(bào)事項(xiàng)保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)擬任高級管理人員應(yīng)對照如下事項(xiàng)如實(shí)申報(bào)，在“是”或“否”后填。如有必要，可另附

2、書面材料對有關(guān)事項(xiàng)作出說明。i不得擔(dān)任保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)董事執(zhí)行董事高級管理人員的各種情形（一）無民事行為能力限制民事行為能力人是（）否（）（一）因犯有貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或破次社會經(jīng)濟(jì)秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾5年，或因巳罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾5年是（）否（）（三）擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的法定代表人或擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，并對被吊銷營業(yè)執(zhí)照、關(guān)閉或破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾3年是（）否（）（四）擔(dān)任因違法被吊銷許可證的保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的董事、監(jiān)事、高級管理人員，并對被吊銷許可證負(fù)有個(gè)人責(zé)任或

3、直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，自許可證被吊銷之日起未逾3年是（）否（）（五）因違法行為或者違紀(jì)行為被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)取消任職資格的金融機(jī)構(gòu)的董事、監(jiān)事、高級管理人員，自被取消任職資格之日起未逾5年是（）否（）（六）被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)決定在一定期限內(nèi)不得進(jìn)入金融行業(yè)的，期限未滿是（）否（）（七）受金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)警告或者罰款未逾2年是（）否（）（八）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償是（）否（）（九）正在接受司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察部門或金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的調(diào)查是（）否（）（十）中國保監(jiān)會規(guī)定不適合擔(dān)任高級管理人員的其他情形是（）否（）其他應(yīng)向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)的各種情形（一）曾受過其他刑事處罰是（）否（）（一）曾接受過司法機(jī)關(guān)、紀(jì)

4、檢或監(jiān)察部門的審查是（）否（）（三）曾受過金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的行政處罰是（）否（）（四）曾受過保險(xiǎn)行業(yè)組織處分是（）否（）（五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債務(wù)等不誠信彳討是（）否（）（六）曾對重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是（）否（）（七）曾對保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)專業(yè)代理機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是（）否（）（八）申請時(shí)仍在保險(xiǎn)公司或其他保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)中工作或者持有股份是（）否（）（九）曾被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)不予許可、不予受理任職資格申請是（）否（）（十）還存在其他影響保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予申報(bào)的情形是（）否（）申請人應(yīng)提交的其他材料（一）關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的請示；（二）擬任用高級管理人員的決議；（三）擬任董事長（執(zhí)行董事）、高級管理人員身份證明、學(xué)歷證書、資格證書復(fù)印件；（四）擬任董事長（執(zhí)行董事）、高級管理人員在存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中任職的，應(yīng)提交從原單位辭職的證明、辭職承諾書或者公司股東會、股東大會同意兼職的證明。作為保險(xiǎn)專業(yè)代理機(jī)構(gòu)擬任高級管理人員，本人保證所提交的所有任職資格審查材料真實(shí)、合法，并將為