P波的形態(tài)與房速的起源探討

1、P波的形態(tài)與房速的起源房性心動(dòng)過(guò)速是由各種原因引起的心房節(jié)律性改變， 可起源于 左、右心房 除竇房結(jié)外心房肌和入心靜脈的任何一局部 , 房性心動(dòng) 過(guò)速的發(fā)病率在成人占室上速的 10-15 ，在兒童占 15。 房性 心動(dòng)過(guò)速電生理機(jī)制多為異常自律性增高、 觸發(fā)活動(dòng)或微折返 , 對(duì)藥 物治療效果較差 , 但射頻消融治療成功率可達(dá) 90 . 隨著心律失常 介入技術(shù)的開(kāi)展 , 射頻消融已成為此類(lèi)心律失常的首選治療方法 . 治療成功的關(guān)鍵在于明確機(jī)制，確認(rèn)部位。同體表心電圖QRS態(tài)可大致判斷室性心律失常起源一樣， 房性 心律失常時(shí)體表心電圖的P波對(duì)判斷房速的起源同樣具有重要的預(yù) 測(cè)價(jià)值，然而由于房性P波

2、的振幅較小，且常常隱藏于ORS或T波當(dāng) 中，對(duì)識(shí)別P波的形態(tài)帶來(lái)一定的困難，但如果仔細(xì)描記房性心律失 常，盡量避開(kāi)QR番口 T波來(lái)觀察P波的形態(tài)，可對(duì)我們判斷房性心律 失常的起源提供非常重要的線索，且具有較高的準(zhǔn)確性。同室性心律失常不同，局灶性房速常起源于房 - 靜脈交界部位或 房?jī)?nèi)心房肌不同的結(jié)構(gòu)交界處如右心房的界嵴， 即前部右心房與后部 右心房的交界處。在胚胎發(fā)育過(guò)程中 , 前部右心房為真正胚胎右房， 含梳狀肌，外表凹凸不平， 后部右心房源于胚胎期靜脈竇， 內(nèi)膜光滑， 兩局部交界處即為界嵴。 此處是局灶性房速的好發(fā)部位。 另外上腔靜 脈、肺靜脈開(kāi)口等房 -靜脈交界處由于心房肌與血管平滑肌相

3、互交織， 也是局灶房性心律失常的好發(fā)部位。 這些不同部位起源的房性心律失 常體表心電圖P波具有一定的特征。隨著介入治療和三維標(biāo)測(cè)技術(shù)的 開(kāi)展，對(duì)這些心律失常的特征有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)， 通過(guò)介入治療也大 大提高了房性心律失常的治愈率。不同部位房速的體表心電圖定位特征：由于房性心律失常的P波常隱藏于QR番口 T波中，故在分析P波 形態(tài)時(shí)應(yīng)注意：1與自身竇性P波相比擬。2盡量找出清楚的P波 防止QR餉T波的干擾。3最好使用同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖。房性心律 失常的起源點(diǎn)與竇房結(jié)的解剖關(guān)系決定了P波的形態(tài)。越靠近竇房結(jié)的房速，其體表心電圖形態(tài)越接近竇性 P波，如右房高位界嵴的房速， 其解剖位置非常接近于竇房結(jié)

4、，故P波的形態(tài)非常接近竇性P波，而 左肺靜脈或右房冠狀竇口附近的房速， 由于空間位置與竇房結(jié)相距較 遠(yuǎn)且傳導(dǎo)方向與竇律相反，所以其P波的形態(tài)與竇律相差較大。在房 性心律失常的定位診斷中，V1導(dǎo)聯(lián)和avL導(dǎo)聯(lián)P波的形態(tài)對(duì)判斷房 速起源于左房或右房?jī)r(jià)值最大 , V1 導(dǎo)聯(lián)的 P 波直立或雙向多提示左 房AT,敏感性92.9 %,特異性88.2 % , aVL的P波直立常提示右房 AT,敏感性88.2 %，特異性78.6 % ;對(duì)于右房房速，AVF導(dǎo)聯(lián)P波 負(fù)向多提示房速起源于界嵴。而II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波的極向決定 房速起源部位的上下,II 、山、avF導(dǎo)聯(lián)P波高且直立，提示房速 起源于高位

5、心房，而II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，提示房速起源于 低位心房。1右房界嵴部房速 : 右房界嵴部尤其是靠近竇房結(jié)高位界嵴的 房速，由于其位置靠近竇房結(jié)，故其 P波形態(tài)非常接近竇性P波，如圖所示：Pv1雙向或倒置，P II、III、avF直立，振幅與寬度類(lèi)似竇性 P 波，PavR倒置。2右房下部的房速：右房下部房速，除 Pv1 導(dǎo)聯(lián)倒置外， P II 、 III、avF由于其除極向量與竇性P波正好相反，是自下而上，故其P波表 現(xiàn)為倒置，如圖所示。 3間隔部位房速： 來(lái)自于房間隔部位的房性心律失常由于其沖動(dòng)同時(shí)向左右兩邊 傳導(dǎo)，所以傳導(dǎo)時(shí)間最短，故與竇性P波相比，表現(xiàn)為P波的形態(tài)小 而窄， 非常具有特征性如圖所示， 由于此類(lèi)房速?？山?jīng)主動(dòng)脈無(wú) 竇標(biāo)測(cè)消融成功， 故也稱(chēng)其為無(wú)竇房速。 無(wú)竇房速其實(shí)并不說(shuō)明房速 的起源在無(wú)竇， 而是在心房的外膜面， 從無(wú)竇更容易接近從而消融成 功。 4左房肺靜脈房速：左房四個(gè)肺靜脈開(kāi)口也是房速的好發(fā)部位， 其體表心電圖 P 波形 態(tài)同樣取決于解剖空間部位。 起源于右肺靜脈的房速由于更接近于右 房，傳導(dǎo)距離短，所以P波的寬度較起源于左肺靜脈的房速更窄，而 起源于左肺靜脈的房速由于至右房的傳導(dǎo)路徑較長(zhǎng)， 所以 P 波