02 潛山縣醫(yī)院××科臨床路徑實(shí)施目標(biāo)及工作方案

1、潛山縣醫(yī)院××科臨床路徑實(shí)施目標(biāo)及工作方案為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知精神，組織學(xué)習(xí)潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理工作實(shí)施方案，結(jié)合我科實(shí)際,制定臨床路徑工作方案,具體如下：一、指導(dǎo)思想認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)改精神，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“以人為本”,落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國家基本藥物制度,進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會和諧。二、工作目標(biāo)利用1年時間,在我科選擇部分病種開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作,探索建立適合我院的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系

2、，為在我院推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗(yàn)并提供實(shí)踐依據(jù);對衛(wèi)生部頒布實(shí)施的臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進(jìn)性和可操作性進(jìn)行論證和進(jìn)一步完善，使之能夠更好地在我院推廣并為臨床工作服務(wù).具體如下:1、總結(jié)兼具品質(zhì)與成本效益的臨床路徑模式，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，減少不必要的醫(yī)療護(hù)理差異，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;2、提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率,縮短平均住院日，減少合并癥、感染率、再入院率與死亡率；3、優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源,控制不合理醫(yī)療費(fèi)用；4、促進(jìn)醫(yī)療行政團(tuán)隊的合作,強(qiáng)調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)；5、提高患者的滿意度；6、體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在醫(yī)療服務(wù)全過程中的指導(dǎo)作用，保障醫(yī)療安全,預(yù)防并減少

3、醫(yī)療糾紛。三、組織管理成立本科臨床路徑管理實(shí)施小組，設(shè)立個案管理員組 長：成 員： 實(shí)施小組負(fù)責(zé)根據(jù)本科實(shí)際情況,結(jié)合衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）、關(guān)于印發(fā)外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知等文件精神和潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理工作實(shí)施方案要求，選擇等××個病種，作為本科的臨床路徑管理病種。實(shí)施小組職責(zé)：1、負(fù)責(zé)制訂本科具體工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施，制定相關(guān)管理制度，完善工作機(jī)制;2、負(fù)責(zé)提出本科室中臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財務(wù)等部門制定臨床路徑文本，并結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況,提出修改建議；3、組織對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督各醫(yī)務(wù)人員

4、開展工作;4、負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料、表單的填寫、收集和整理工作;5、參與臨床路徑實(shí)施效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑管理工作的實(shí)際需要對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整；6、每月常規(guī)統(tǒng)計病種相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。個案管理員職責(zé)：（1)負(fù)責(zé)實(shí)施小組與醫(yī)院管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（2）牽頭臨床路徑文本的起草工作；(3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實(shí)施,指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理變異,加強(qiáng)與患者的溝通；（4)根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況,定期匯總、分析本科室實(shí)施臨床路徑管理的變異、退出原因以及醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向科室實(shí)施小組報告.四、臨床路徑管理各級醫(yī)務(wù)人員職責(zé)（一)主任/副主任醫(yī)師

5、職責(zé)1、負(fù)責(zé)確定就診患者是否納入臨床路徑管理；2、負(fù)責(zé)指導(dǎo)所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實(shí)施臨床路徑管理;3、負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利實(shí)施;4、查房時檢查患者治療情況與路徑表單要求是否相符,并對路徑的完成情況進(jìn)行評價；5、對實(shí)施臨床路徑管理的病例，在發(fā)生變異時及時進(jìn)行判斷，確定解決方案；6、每月對變異情況進(jìn)行匯總,以科室為單位形成變異分析報告提交醫(yī)院指導(dǎo)評價小組；7、對實(shí)施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見。(二）主治醫(yī)師職責(zé)1、每天巡查病床時，進(jìn)行患者病情評估,判斷是否符合臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度；2、檢查臨床路徑表單內(nèi)有關(guān)項目的執(zhí)行情況，分析并處理變異；3、負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)生實(shí)施臨床

6、路徑。(三）住院醫(yī)師職責(zé)1、在患者入院時及時為其提供臨床路徑管理告知和指導(dǎo),并詳細(xì)進(jìn)行解釋和說明，使患者了解臨床路徑的內(nèi)容和意義,了解住院期間診療、護(hù)理計劃，對在治療中可能發(fā)生的變異及相應(yīng)處理情況進(jìn)行說明；2、每日查房時進(jìn)行患者健康評估,判斷是否符合臨床路徑預(yù)期進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)不符情況時，及時與主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計劃實(shí)施治療；3、發(fā)生與路徑不符的變異情況時，應(yīng)在下達(dá)醫(yī)囑后通知責(zé)任（值班)護(hù)士并說明原因，同時，及時向患者進(jìn)行解釋。（四）護(hù)士長職責(zé)1、每周護(hù)理質(zhì)量查房時,檢查護(hù)理人員完成臨床路徑護(hù)理計劃情況,并對臨床路徑護(hù)理項目實(shí)施情況進(jìn)行點(diǎn)評;2、對護(hù)理相關(guān)變異進(jìn)行判斷，并確定解決方案；3

7、、組織病區(qū)護(hù)士開展臨床路徑管理工作培訓(xùn)。（五）責(zé)任護(hù)士職責(zé)1、按時認(rèn)真完成臨床路徑表單中護(hù)理項目，包括基礎(chǔ)護(hù)理和衛(wèi)生教育等;2、隨時核對醫(yī)囑和病歷記錄，檢查并標(biāo)記臨床路徑表單中規(guī)定項目的實(shí)施情況;3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)療計劃或醫(yī)療行為不符合臨床路徑表單中規(guī)定時，應(yīng)提醒有關(guān)醫(yī)生以便及時處理和糾正，對異常情況或嚴(yán)重的變異應(yīng)告知護(hù)士長；4、協(xié)助值班護(hù)士及時、詳細(xì)記錄臨床路徑實(shí)施中發(fā)生的變異情況，并向患者進(jìn)行解釋,必要時開展患者教育,避免發(fā)生誤解。五、實(shí)施步驟(一）試點(diǎn)啟動階段（2012年1月)。1、印發(fā)本科臨床路徑管理工作實(shí)施目標(biāo)及工作方案。2、召開臨床路徑管理試點(diǎn)工作會議和開展培訓(xùn)指導(dǎo),對本科醫(yī)務(wù)人

8、員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使之明確各自職責(zé),并采取多種形式宣傳臨床路徑實(shí)施的意義，培訓(xùn)臨床路徑管理知識。（二)組織實(shí)施階段（2012年2月2012年12月）。根據(jù)潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理工作實(shí)施方案要求，本科于2012年2月全面啟動實(shí)施臨床路徑管理工作,通過對臨床路徑的實(shí)施，發(fā)現(xiàn)存在的問題，加以改進(jìn)，逐步完善成一套合理、切實(shí)可行的臨床路徑。1、實(shí)施小組對本科工作開展情況定期進(jìn)行分析評估.2、不定期召開臨床路徑管理工作開展情況分析會。3、根據(jù)要求及時上報本科室臨床路徑管理工作開展實(shí)施情況小結(jié)。（三）實(shí)施總結(jié)評估階段（2012年12月）。實(shí)施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因此每一種疾病的臨床路徑

9、實(shí)施后，都要對實(shí)施過程進(jìn)行客觀分析與評價,2012年12月我科將對臨床路徑管理工作進(jìn)行開展情況進(jìn)行總結(jié)，并根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求將總結(jié)材料報醫(yī)務(wù)科。六、實(shí)施要點(diǎn)（一）細(xì)化、優(yōu)化臨床路徑應(yīng)遵循的原則1、科室依據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合服務(wù)區(qū)域疾病種類特點(diǎn)、診療水平和用于診療儀器設(shè)備、藥品、耗材供應(yīng)等實(shí)際情況，選擇常見病、多發(fā)病以及治療方案相對明確、技術(shù)相對成熟、費(fèi)用相對穩(wěn)定、疾病診療過程變異相對較少，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的病種,作為實(shí)施臨床路徑的病種.2、科室根據(jù)本院醫(yī)療實(shí)際，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑診療流程標(biāo)準(zhǔn)，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。3、循證醫(yī)學(xué)的

10、運(yùn)用應(yīng)基于實(shí)證依據(jù),缺乏實(shí)證依據(jù)時，應(yīng)基于規(guī)范、指南及專家（專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體)共識。制定臨床路徑的專家必須討論和評估證據(jù)的質(zhì)量，合理運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。（二）實(shí)施臨床路徑管理醫(yī)院患者就診流程 1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對該住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療計劃.根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表單實(shí)施診療項目，向患者介紹其住院期間可能實(shí)施的診療服務(wù)計劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。3、護(hù)理組對每一例進(jìn)入臨床路徑管理患者作入院介紹時，應(yīng)詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及患者需要給予配合的內(nèi)容。4、經(jīng)治醫(yī)師會同

11、個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及患者病情變化情況，對當(dāng)日發(fā)生的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄.5、臨床路徑表單中的診療項目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄內(nèi)簽名。（三)臨床路徑的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：1、依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M納入病例作出診斷。2、擬納入病例能夠以第一診斷進(jìn)行臨床路徑管理，該病例所存在的合并癥及第二診斷以上疾病的處理不影響第一疾病診斷臨床路徑管理的實(shí)施.3、能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。（四）臨床路徑實(shí)施中“變異”概念及處理臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變

12、異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟:1、記錄及分析 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中,記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明?？剖裔t(yī)療專業(yè)組分析變異原因并制訂處理措施。2、報告 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見,提出解決或修正變異的方法。3、討論 對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論,找出變異原因,提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決變異方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。(五)臨床路徑退出條件進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑:1、在實(shí)施臨床路徑過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥,需要改變原治

13、療方案的。2、在診療過程中，患者最終疾病診斷與初步診斷不一致，需要改變原治療方案的。3、在實(shí)施臨床路徑過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況.七、工作要求（一)統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識 本科充分認(rèn)識到臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，是公立醫(yī)院改革的具體探索。在試點(diǎn)工作中將按照醫(yī)院的具體要求切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度組織實(shí)施,確保工作的順利開展。試點(diǎn)工作有利于醫(yī)院對本科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)管和評價，同時對本科規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量也將起到良好的促進(jìn)作用。（二)落實(shí)責(zé)任,務(wù)求實(shí)效 我科將在醫(yī)務(wù)科等管理部門的指導(dǎo)和協(xié)助下積極開展工作,確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人.1、組織科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，按照病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)和方法實(shí)施確定病種的臨床路徑管理，由科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)日常督查，以規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)步提高.2、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部下發(fā)的相關(guān)臨床路徑、臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和國家基本藥物目錄，認(rèn)真貫徹落實(shí)本科室負(fù)責(zé)的臨床路徑管理工作,認(rèn)真做好相關(guān)資料的匯總和分析。3、本科室收治屬于臨床路徑管理的病種