02 潛山縣醫(yī)院××科臨床路徑實施目標及工作方案

1、潛山縣醫(yī)院××科臨床路徑實施目標及工作方案為貫徹落實衛(wèi)生部關于開展臨床路徑管理試點工作的通知精神，組織學習潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理工作實施方案，結合我科實際,制定臨床路徑工作方案,具體如下：一、指導思想認真貫徹落實醫(yī)改精神，以科學發(fā)展觀為指導，堅持“以人為本”,落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關工作，貫徹國家基本藥物制度,進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，促進社會和諧。二、工作目標利用1年時間,在我科選擇部分病種開展臨床路徑管理試點工作,探索建立適合我院的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續(xù)改進體系

2、，為在我院推廣臨床路徑管理積累經驗并提供實踐依據;對衛(wèi)生部頒布實施的臨床路徑的科學性、規(guī)范性、先進性和可操作性進行論證和進一步完善，使之能夠更好地在我院推廣并為臨床工作服務.具體如下:1、總結兼具品質與成本效益的臨床路徑模式，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，減少不必要的醫(yī)療護理差異，提高醫(yī)務人員的醫(yī)療服務質量;2、提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質量和工作效率,縮短平均住院日，減少合并癥、感染率、再入院率與死亡率；3、優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源,控制不合理醫(yī)療費用；4、促進醫(yī)療行政團隊的合作,強調持續(xù)性醫(yī)療照護；5、提高患者的滿意度；6、體現(xiàn)循證醫(yī)學證據在醫(yī)療服務全過程中的指導作用，保障醫(yī)療安全,預防并減少

3、醫(yī)療糾紛。三、組織管理成立本科臨床路徑管理實施小組，設立個案管理員組 長：成 員： 實施小組負責根據本科實際情況,結合衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則（試行）、關于印發(fā)外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知等文件精神和潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理工作實施方案要求，選擇等××個病種，作為本科的臨床路徑管理病種。實施小組職責：1、負責制訂本科具體工作目標和實施方案并組織實施，制定相關管理制度，完善工作機制;2、負責提出本科室中臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制定臨床路徑文本，并結合臨床路徑實施情況,提出修改建議；3、組織對本科室醫(yī)務人員進行培訓，指導并監(jiān)督各醫(yī)務人員

4、開展工作;4、負責臨床路徑相關資料、表單的填寫、收集和整理工作;5、參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據臨床路徑管理工作的實際需要對科室醫(yī)療資源進行合理調整；6、每月常規(guī)統(tǒng)計病種相關指標的數(shù)據，并上報指導評價小組。個案管理員職責：（1)負責實施小組與醫(yī)院管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；（2）牽頭臨床路徑文本的起草工作；(3）指導每日臨床路徑診療項目的實施,指導經治醫(yī)師分析、處理變異,加強與患者的溝通；（4)根據臨床路徑實施情況,定期匯總、分析本科室實施臨床路徑管理的變異、退出原因以及醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向科室實施小組報告.四、臨床路徑管理各級醫(yī)務人員職責（一)主任/副主任醫(yī)師

5、職責1、負責確定就診患者是否納入臨床路徑管理；2、負責指導所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實施臨床路徑管理;3、負責指導下級醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利實施;4、查房時檢查患者治療情況與路徑表單要求是否相符,并對路徑的完成情況進行評價；5、對實施臨床路徑管理的病例，在發(fā)生變異時及時進行判斷，確定解決方案；6、每月對變異情況進行匯總,以科室為單位形成變異分析報告提交醫(yī)院指導評價小組；7、對實施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見。(二）主治醫(yī)師職責1、每天巡查病床時，進行患者病情評估,判斷是否符合臨床路徑的預期進度；2、檢查臨床路徑表單內有關項目的執(zhí)行情況，分析并處理變異；3、負責指導下級醫(yī)生實施臨床

6、路徑。(三）住院醫(yī)師職責1、在患者入院時及時為其提供臨床路徑管理告知和指導,并詳細進行解釋和說明，使患者了解臨床路徑的內容和意義,了解住院期間診療、護理計劃，對在治療中可能發(fā)生的變異及相應處理情況進行說明；2、每日查房時進行患者健康評估,判斷是否符合臨床路徑預期進度，發(fā)現(xiàn)不符情況時，及時與主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計劃實施治療；3、發(fā)生與路徑不符的變異情況時，應在下達醫(yī)囑后通知責任（值班)護士并說明原因，同時，及時向患者進行解釋。（四）護士長職責1、每周護理質量查房時,檢查護理人員完成臨床路徑護理計劃情況,并對臨床路徑護理項目實施情況進行點評;2、對護理相關變異進行判斷，并確定解決方案；3

7、、組織病區(qū)護士開展臨床路徑管理工作培訓。（五）責任護士職責1、按時認真完成臨床路徑表單中護理項目，包括基礎護理和衛(wèi)生教育等;2、隨時核對醫(yī)囑和病歷記錄，檢查并標記臨床路徑表單中規(guī)定項目的實施情況;3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)療計劃或醫(yī)療行為不符合臨床路徑表單中規(guī)定時，應提醒有關醫(yī)生以便及時處理和糾正，對異常情況或嚴重的變異應告知護士長；4、協(xié)助值班護士及時、詳細記錄臨床路徑實施中發(fā)生的變異情況，并向患者進行解釋,必要時開展患者教育,避免發(fā)生誤解。五、實施步驟(一）試點啟動階段（2012年1月)。1、印發(fā)本科臨床路徑管理工作實施目標及工作方案。2、召開臨床路徑管理試點工作會議和開展培訓指導,對本科醫(yī)務人

8、員進行系統(tǒng)培訓，使之明確各自職責,并采取多種形式宣傳臨床路徑實施的意義，培訓臨床路徑管理知識。（二)組織實施階段（2012年2月2012年12月）。根據潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理工作實施方案要求，本科于2012年2月全面啟動實施臨床路徑管理工作,通過對臨床路徑的實施，發(fā)現(xiàn)存在的問題，加以改進，逐步完善成一套合理、切實可行的臨床路徑。1、實施小組對本科工作開展情況定期進行分析評估.2、不定期召開臨床路徑管理工作開展情況分析會。3、根據要求及時上報本科室臨床路徑管理工作開展實施情況小結。（三）實施總結評估階段（2012年12月）。實施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質的醫(yī)療服務，因此每一種疾病的臨床路徑

9、實施后，都要對實施過程進行客觀分析與評價,2012年12月我科將對臨床路徑管理工作進行開展情況進行總結，并根據衛(wèi)生行政部門要求將總結材料報醫(yī)務科。六、實施要點（一）細化、優(yōu)化臨床路徑應遵循的原則1、科室依據衛(wèi)生部臨床路徑標準，結合服務區(qū)域疾病種類特點、診療水平和用于診療儀器設備、藥品、耗材供應等實際情況，選擇常見病、多發(fā)病以及治療方案相對明確、技術相對成熟、費用相對穩(wěn)定、疾病診療過程變異相對較少，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的病種,作為實施臨床路徑的病種.2、科室根據本院醫(yī)療實際，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑診療流程標準，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。3、循證醫(yī)學的

10、運用應基于實證依據,缺乏實證依據時，應基于規(guī)范、指南及專家（專業(yè)學術團體)共識。制定臨床路徑的專家必須討論和評估證據的質量，合理運用于關鍵環(huán)節(jié)控制。（二）實施臨床路徑管理醫(yī)院患者就診流程 1、經治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對該住院患者進行臨床路徑的準入評估。2、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療計劃.根據醫(yī)師版臨床路徑表單實施診療項目，向患者介紹其住院期間可能實施的診療服務計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組。3、護理組對每一例進入臨床路徑管理患者作入院介紹時，應詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及患者需要給予配合的內容。4、經治醫(yī)師會同

11、個案管理員根據當天診療項目完成情況及患者病情變化情況，對當日發(fā)生的變異情況進行分析、處理，并做好記錄.5、臨床路徑表單中的診療項目完成后，執(zhí)行人應當在相應的簽名欄內簽名。（三)臨床路徑的準入標準進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：1、依據現(xiàn)有診斷資料能夠對擬納入病例作出診斷。2、擬納入病例能夠以第一診斷進行臨床路徑管理，該病例所存在的合并癥及第二診斷以上疾病的處理不影響第一疾病診斷臨床路徑管理的實施.3、能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。（四）臨床路徑實施中“變異”概念及處理臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑或在根據臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變

12、異的處理應當遵循以下步驟:1、記錄及分析 醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中,記錄應當真實、準確、簡明?？剖裔t(yī)療專業(yè)組分析變異原因并制訂處理措施。2、報告 經治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見,提出解決或修正變異的方法。3、討論 對于較普通的變異，可以組織科內討論,找出變異原因,提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決變異方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關專家進行重點討論。(五)臨床路徑退出條件進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑:1、在實施臨床路徑過程中，患者出現(xiàn)了嚴重并發(fā)癥,需要改變原治

13、療方案的。2、在診療過程中，患者最終疾病診斷與初步診斷不一致，需要改變原治療方案的。3、在實施臨床路徑過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況.七、工作要求（一)統(tǒng)一思想，提高認識 本科充分認識到臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院改革的重要內容之一，是公立醫(yī)院改革的具體探索。在試點工作中將按照醫(yī)院的具體要求切實加強組織領導，以高度負責的態(tài)度組織實施,確保工作的順利開展。試點工作有利于醫(yī)院對本科醫(yī)療質量進行有效監(jiān)管和評價，同時對本科規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量也將起到良好的促進作用。（二)落實責任,務求實效 我科將在醫(yī)務科等管理部門的指導和協(xié)助下積極開展工作,確定具體工作目標和實施步驟，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人.1、組織科室醫(yī)務人員認真學習有關規(guī)定，按照病種臨床路徑管理標準和方法實施確定病種的臨床路徑管理，由科室質控小組負責日常督查，以規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務質量的穩(wěn)步提高.2、嚴格按照衛(wèi)生部下發(fā)的相關臨床路徑、臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范和國家基本藥物目錄，認真貫徹落實本科室負責的臨床路徑管理工作,認真做好相關資料的匯總和分析。3、本科室收治屬于臨床路徑管理的病種