深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)解讀

1、編輯課件編輯課件2008 深靜脈血栓形成的深靜脈血栓形成的診斷和治療指南診斷和治療指南 中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組2012深靜脈血栓形成的深靜脈血栓形成的診斷和治療指南診斷和治療指南(第二版第二版) 中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組2017深靜脈血栓形成的深靜脈血栓形成的診斷和治療指南診斷和治療指南(第三版第三版)中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組編輯課件編輯課件DVT的主要原因編輯課件編輯課件編輯課件早期早期編輯課件主要臨床表現(xiàn) 急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側和/或大腿內側、股三角區(qū)及患側髂窩有壓痛。發(fā)病12

2、周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。 血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性。編輯課件主要臨床表現(xiàn) Homans征:患肢伸直，足被動背屈時，引起小腿后側肌群疼痛，為陽性。 Neuhof征:壓迫小腿后側肌群，引起局部疼痛，為陽性。編輯課件主要臨床表現(xiàn) 嚴重的下肢DVT，可出現(xiàn)股青腫，是下肢DVT中最嚴重的情況。 股青腫由于髂股靜脈及其屬支血栓阻塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈受壓和痙攣，肢體缺血。 臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高。 如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈件壞疽。編輯課件主要臨床

3、表現(xiàn) 慢性期可發(fā)生 PTS(post-thrombotic syndrome)血栓后綜合征。 PTS是指下肢DVT6個月后出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經久不愈的潰瘍。 發(fā)病率20%55%編輯課件主要臨床表現(xiàn) 肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)：靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂移、堵塞肺動脈主干或分支，根據肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應PE的臨床表現(xiàn)。編輯課件診斷 患者近期有手術、嚴重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史。 有下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內側有壓痛。 但當患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、僅

4、表現(xiàn)為下肢腫脹或癥狀不典型時，易出現(xiàn)漏診、誤診。編輯課件診斷診斷編輯課件臨床可能性:低度0；中度1-2分；高度3。若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側為準。編輯課件編輯課件編輯課件DVT的早期治療的早期治療抗凝抗凝編輯課件普通肝素 劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能。 起始劑量為80100U/kg。 之后以1020U/kg.h泵維。 每46小時根據(APTT)再做調整，使其延長至正常對照值的1.52.5倍。 注意肝素并發(fā)癥編輯課件aaCa2+ PL aaaa（凝血酶）（凝血酶）XIIIa（凝血酶原）XIII纖維蛋白多聚體a（單體）(纖維蛋白原)aCa2+Ca2+ +HMWK PKTF（組

5、織因子）Ca2+TFPIa膠原肝素肝素ATIII編輯課件低分子肝素 出血不良反應少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數患者無需監(jiān)測。 臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射。 腎功能不全者慎用。腎功能不全者慎用。編輯課件aaCa2+ PL aaaa（凝血酶）（凝血酶）XIIIa（凝血酶原）XIII纖維蛋白多聚體a（單體）(纖維蛋白原)aCa2+Ca2+ +HMWK PKTF（組織因子）Ca2+TFPIa膠原低分低分子肝子肝素素ATIII編輯課件華法林 長期抗凝治療的主要口服藥物，治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。 效果評估需監(jiān)測凝血功能的國際標準

6、化比值(INR)。 治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用。 建議劑量為2.56.0mg/天，23天后開始測定INR，當INR穩(wěn)定在2.03.0、并持續(xù)24h后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。編輯課件aaCa2+ PL aaaa（凝血酶）（凝血酶）XIIIa（凝血酶原）XIII纖維蛋白多聚體a（單體）(纖維蛋白原)aCa2+Ca2+ +HMWK PKTF（組織因子）Ca2+TFPIa膠原華法令華法令TMPC、PS、編輯課件利伐沙班 直接Xa因子抑制劑：在國內，利伐沙班已經被批準用于DVT的預防和治療，該藥的33%通過腎臟代謝，輕、屮度腎功能不全的患者可以正常使用。單藥治療急性DVT與其標準治療（低分子肝

7、素與華法林合用）療效相當。推薦用法:前三周15mgBid,維持劑量為20mgQD。編輯課件aaCa2+ PL aaaa（凝血酶）（凝血酶）XIIIa（凝血酶原）XIII纖維蛋白多聚體a（單體）(纖維蛋白原)aCa2+Ca2+ +HMWK PKTF（組織因子）Ca2+TFPIa膠原利伐沙班編輯課件阿加曲班 直接IIa因子抑制劑：阿加曲班:靜脈用藥，分子量小，能進入血栓內部，對血栓中凝血酶抑制能力強于肝素，主要適用于急性期、HIT及存在HIT風險的患者。編輯課件aaCa2+ PL aaaa（凝血酶）（凝血酶）XIIIa（凝血酶原）XIII纖維蛋白多聚體a（單體）(纖維蛋白原)aCa2+Ca2+ +

8、HMWK PKTF（組織因子）Ca2+TFPIa膠原阿加曲班阿加曲班編輯課件 推薦一：早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑。 推薦二：早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。 高度懷疑DVT者，如無禁忌，在等待檢查結果期間，可先抗凝治療，然后根據確診結果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因子抑制劑。編輯課件DVT的早期治療的早期治療溶栓溶栓尿激酶：一般首劑4000U/kg，30min內靜脈注射，繼以60120萬U/d，維持7296h，必要時延長至57d。重

9、組鏈激酶：溶栓效果較好，但過敏反應多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑：溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復使用。新型溶栓藥物包括瑞替普酶（RTPA)、替奈普酶(TNK-IPA)等，溶栓效果好、單次給藥有效，使用方便，不需調整劑量，且半衰期長。編輯課件a（凝血酶）（凝血酶）XIIIaXIII纖維蛋白多聚體a（單體）(纖維蛋白原)Plga、 PK、 a.D-dimerPlmFDPa2PIPIC纖纖 溶溶 系系 統(tǒng)統(tǒng)尿激酶尿激酶編輯課件DVT的早期治療的早期治療降纖維蛋白原降纖維蛋白原 蛇毒制劑： 中南美洲響尾蛇、尖吻蝮蛇、蛇島蝮蛇（五步蛇）、白眉蝮蛇等。 常用巴曲酶，是單一組份降纖制劑，通過降

10、低血中纖維蛋內原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT的安全性高。編輯課件a（凝血酶）（凝血酶）XIIIaXIII纖維蛋白多聚體a（單體）(纖維蛋白原)Plga、 PK、 a.D-dimerPlmFDPa2PIPIC纖纖 溶溶 系系 統(tǒng)統(tǒng)巴曲酶巴曲酶編輯課件溶栓治療的禁忌證 溶栓藥物過敏； 近期（24周內）有活動性出血，包括嚴重的顱內、胃腸、泌尿道出血； 近期接受過大手術、活檢、心肺復蘇、不能實施壓迫的穿刺； 近期有嚴重的外傷； 嚴重難以控制的高血壓（血壓160/110mmHg)； 嚴重的肝腎功能不全； 細菌性心內膜炎； 出血性或缺血性腦卒中病史者； 動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者； 年齡75

11、歲和妊娠者慎用。編輯課件溶栓方法 導管接觸性溶栓(CDT)： 將溶檢導管置入靜脈血栓內,溶栓藥物直接作用于血栓。 系統(tǒng)溶栓：經外周靜脈全身應用溶栓藥物。 CDT優(yōu)勢明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少，為臨床首選的溶栓方法。編輯課件溶栓治療的并發(fā)癥及處理 出血：嚴重出血（顱內、腹膜后、胃腸或泌尿系統(tǒng)）時停止溶栓藥物，必要時需輸血或外科干預治療。 肺動脈栓塞：在插入溶栓導管前預先置入腔靜脈濾器。 過敏反應（溶栓藥物相關）：仔細觀察，如皮膚蕁麻疹、結膜及口腔黏膜水腫、呼吸、心率及血壓變化等，及早發(fā)現(xiàn)過敏反應，積極應用皮質類激素治療，避免休克等嚴重情況的發(fā)生。編輯課

12、件溶栓治療中主要的監(jiān)測指標 血漿纖維蛋白原（Fg)含量：低于1.5g/L時應減少藥物劑量，低于1.0g/L時，停止溶栓治療； 血小板計數：低于80 x109L或較基礎值降低超過20%，應注意出血風險的增加；低于50 x109L時，應停用溶栓及抗凝藥，并根據有無出血決定進一步治療措施。 D-二聚體：常常能夠靈敏地反映溶栓治療是否有效，如果D-二聚體值由治療中的高點降低并逐漸趨于正常、或維持較低水平而不再升高，提示溶栓藥物不再對殘存血拴起效，此時可考慮停用溶栓藥物，避免因延長的無效治療而增加出血的風險。編輯課件DVT的早期治療的早期治療外科、介入外科、介入 手術取栓:常用Fogarty導管經股靜脈

13、取出髂靜脈血栓，用擠壓驅栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。 經皮機械血栓清除術(PMT) ： 主要是采用旋轉渦輪或流體動力的原理打碎或抽吸血栓。 髂靜脈狹窄或閉塞的處理：擴張或支架。 下腔靜脈濾器:首選可回收或臨時濾器，以預防和減少PE的發(fā)生。編輯課件DVT的慢性期治療的慢性期治療 抗凝治療的強度及藥物選擇 維生素K拮抗劑（如華法林）、Xa因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑等對預防DVT復發(fā)有效。 華法林低強度（INR 1.51.9)的治療效果有限，而且未能減少出血的發(fā)生率。 高強度（INR 3.14.0)的治療并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風險增加。 中等強度（INK2.03.0)的抗凝治

14、療是目前臨床采用的標準。編輯課件DVT的慢性期治療的慢性期治療 抗凝治療的時間：根據DVT發(fā)生的原因、部位、有無腫瘤等情況，DVT的長期抗凝時間不同。 至少3個月。3個月后，應評估延長治療的風險收益比，決定是否延長抗凝，D-二聚體值可作為重要參考。編輯課件DVT的慢性期治療的慢性期治療 其他治療：靜脈活性藥如黃酮類、七葉皂背類等；黃酮類藥物如地奧司明；類肝素抗栓藥物如舒洛地特。 物理治療:間歇氣壓治療（又稱循環(huán)驅動治療），可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防深血栓形成和復發(fā)的重要措施。 彈力襪治療在預防PTS發(fā)生率、靜脈血栓復發(fā)率等方面的作用有待進一步驗證。編輯課件血栓后綜合征的診斷、治療血栓后綜合征的診斷、治療 臨床診斷主要依據患者的癥狀和體征。 壓力治療：是P