標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

1、主要護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、大劑 量激素治療導(dǎo)致水 鈉儲(chǔ)留有關(guān)病人水腫減輕或完全消退1. 評(píng)估水腫的部位、程度、特點(diǎn)。2. 觀察尿量、體重的改變。3. 監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓。4. 臥床休息，抬咼雙下肢。5. 限制水和鈉鹽2-3g/d的攝入，嚴(yán)重 水腫者量出為入。6. 遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效和 不良反響。7. 講解水腫的原因，水腫與鈉、水儲(chǔ)留的 關(guān)系。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)病人無(wú)皮膚破損或感染發(fā)生1. 觀察皮膚情況。2. 衣著應(yīng)柔軟、寬松。3. 臥床者經(jīng)常變換體位，按時(shí)協(xié)助翻身。4. 必要時(shí)使用氣墊床。5. 保持皮膚清潔，清洗時(shí)不

2、可過(guò)分用力。6. 防止肌肉注射，必須肌注時(shí)應(yīng)掌握正確 的注射方法，防注射針眼滲液而發(fā)生感染。其他護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力 與咼血壓、水腫有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、咼血壓腦病、急性腎衰竭知識(shí)缺乏主要護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施體液過(guò)多參見(jiàn)急性腎炎營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體病人飲食合理，血紅蛋1.觀察口唇、指甲、皮膚色澤，監(jiān)測(cè)上臂需要量與低蛋白白濃度和血清清蛋白肌圍。飲食及蛋白尿致蛋濃度保持穩(wěn)定。2.監(jiān)測(cè)血紅蛋白濃度和血清清蛋白濃度。白喪失過(guò)多有關(guān)3. 給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，增加碳水化合物 的攝入，保證足夠的熱量，補(bǔ)充各種維生素 和鋅。4. 觀察記錄進(jìn)食情況。及時(shí)調(diào)整不合理飲 食。5. 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。其他護(hù)理診

3、斷焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不良有關(guān)潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭腎病綜合征標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案主要護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施體液過(guò)多與低蛋白血癥有關(guān)病人水腫減輕或消退參見(jiàn)急性腎小球腎炎節(jié)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體 需要量與大量蛋白尿、攝入減少及吸 收障礙有關(guān)病人飲食合理，血紅蛋白濃度和血清清蛋白濃度保持穩(wěn)定。1. 觀察口唇、指甲、皮膚色澤。2. 監(jiān)測(cè)血紅蛋白濃度和血清清蛋白濃度。3. 給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，根據(jù)腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，供給足夠的熱量，注意維生 素及鐵、鈣的補(bǔ)充。4. 觀察記錄進(jìn)食情況，及時(shí)調(diào)整不合理飲貝5.6、。遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胃消化、吸收的藥物。必要時(shí)遵醫(yī)囑行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。有感染的危險(xiǎn)與抵抗力下降、應(yīng)用激

4、 素和免疫抑制劑有 關(guān)病人無(wú)感染發(fā)生1. 監(jiān)測(cè)生命體征，尤其體溫變化。2. 觀察有無(wú)咳嗽、咳痰、尿路刺激征、皮 膚紅腫等感染征象。3. 保持環(huán)境清潔：定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，定期空 氣消毒，減少探視，保持溫度和濕度適宜4. 加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理。5. 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。6. 寒冷季節(jié)注意保暖。7. 講解預(yù)防感染的重要性。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)不發(fā)生皮膚破損參見(jiàn)急性腎小球腎炎節(jié)知識(shí)缺乏：缺乏腎穿刺的相關(guān)知識(shí)病人掌握腎穿刺的相 關(guān)知識(shí)，正確配合完成 穿刺。1. 講解腎穿刺檢查的目的和方法。2. 教會(huì)病人憋氣，訓(xùn)練床上排尿。3. 告知術(shù)后需臥床休息24小時(shí)，前6小時(shí) 必須平臥，不可翻身。

5、4. 指導(dǎo)術(shù)后多飲水，以免血塊堵塞尿路。其他護(hù)理診斷知識(shí)缺之：缺之疾病有關(guān)的防治知識(shí)。焦慮 與病程長(zhǎng)、勿反復(fù)發(fā)作有關(guān)。潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、心腦血管并發(fā)癥尿路感染標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案主要護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施排尿障礙：尿頻、尿 急、尿痛與尿路感 染致膀胱激惹有關(guān)病人的尿頻、尿急、尿痛減輕或消失1. 觀察尿頻、尿急、尿痛的程度。2. 急性期臥床休息，宜取屈曲位。3. 多飲水、勤排尿，無(wú)禁忌癥時(shí)最少達(dá)2000-3000ml。4. 膀胱區(qū)熱敷或按摩，緩解疼痛。5. 加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，增加會(huì)陰清洗次數(shù)，保 持皮膚黏膜的清潔。6. 遵醫(yī)囑給予抗生素等藥物治療，觀察藥 物的療效和不良反響。7. 加強(qiáng)心理

6、護(hù)理，分散注意力，減輕焦慮， 以緩解尿路刺激征。體溫過(guò)高與急性腎盂腎炎有關(guān)體溫下降或降至正常1. 監(jiān)測(cè)體溫變化。2. 給予清淡、富于營(yíng)養(yǎng)、易消化的飲食， 增加水分的攝入。3. 行物理降溫，如冰敷、溫水擦浴、酒精 擦浴。4. 遵醫(yī)囑予藥物降溫。5. 遵醫(yī)囑正確使用抗菌藥物。6. 加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理。其他護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防尿路感染的知識(shí)急性腎衰竭標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案主要護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：心跳驟1.加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。停2. 行心電監(jiān)測(cè)。3. 及時(shí)采集標(biāo)本，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡。4. 備齊搶救藥物及器械。5. 維持良好的靜脈通路。6. 遵醫(yī)囑予降低血鉀、糾正酸中毒等治療。7

7、. 做好血液透析前后的護(hù)理。體液過(guò)多與腎小病人水腫減輕或完全1.評(píng)估水腫的部位、程度、特點(diǎn)。球?yàn)V過(guò)率下降致水消退2.觀察尿量、體重的改變。鈉儲(chǔ)留有關(guān)3. 監(jiān)測(cè)生命體征，尤其血壓變化。4. 記錄24小時(shí)出入量。5. 限制入液量，堅(jiān)持量出為入。6. 臥床休息，抬咼雙下肢。7. 做好血液透析前后的護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體病人飲食合理，血紅蛋1.觀察口唇、指甲、皮膚色澤。需要量與食欲減白濃度和血清清蛋白2.監(jiān)測(cè)血紅蛋白濃度和血清清蛋白濃度。退、限制蛋白質(zhì)攝濃度保持穩(wěn)定。3.給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.8 g/kg.d，透析入、透析有關(guān)。病人適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量，供給足夠的熱量147 kJ/ kg.d。4.

8、注意食物的色、香、味，增進(jìn)食欲。5. 提供整潔、安靜的進(jìn)食環(huán)境。6. 惡心嘔吐者，遵醫(yī)囑使用止吐藥，并做 好口腔護(hù)理。7. 不能經(jīng)口進(jìn)食者行鼻飼。8. 必要時(shí)遵醫(yī)囑行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。有感染的危險(xiǎn)與抵抗力降低及侵入性操作有關(guān)。病人無(wú)感染發(fā)生1. 監(jiān)測(cè)生命體征，尤其體溫變化。2. 觀察有無(wú)咳嗽、咳痰、尿路刺激征、皮 膚紅腫等感染征象。3. 保持環(huán)境清潔：定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，定期空 氣消毒，減少探視。4. 加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理。5. 臥床病人加強(qiáng)翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽6. 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。7. 嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)深靜脈置管等導(dǎo)管 的護(hù)理。8. 遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物。9. 講解預(yù)防感染的重要性。其他護(hù)理

9、診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫、抵抗力降低有關(guān)?？謶?與腎功能急驟惡化、病情危重有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律失常、急性左心衰竭、高血壓腦病、多臟器功能 衰竭。慢性腎衰竭標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案主要護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體 需要量 與食欲減 退、限制蛋白質(zhì)攝 入、透析有關(guān)。病人飲食合理，血紅 蛋白濃度和血清清蛋 白濃度保持穩(wěn)定。1. 同急性腎衰竭節(jié)1、2、4、5、7。2. 給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食根據(jù) GFR調(diào)整攝 入量，透析病人適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量， 供給足夠的熱量126 kJ/ kg.d。3做好必需氨基酸治療的護(hù)理?；顒?dòng)無(wú)耐力與心血管并發(fā)癥、貧血、 水、電解質(zhì)、酸堿平 衡紊亂有關(guān)。病人自訴活

10、動(dòng)耐力增強(qiáng)。1. 評(píng)估活動(dòng)的耐受情況，活動(dòng)時(shí)有無(wú)疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈等。2. 根據(jù)病情適當(dāng)活動(dòng)：1病情較重者臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理， 行床上活動(dòng)。2能起床者指導(dǎo)適當(dāng)活動(dòng)，防止疲勞， 以不出現(xiàn)心慌、氣喘、疲乏為宜?；?動(dòng)時(shí)需有人陪伴。3. 遵醫(yī)囑予降壓、強(qiáng)心、糾正貧血治療。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失 調(diào)。1. 觀察有無(wú)水腫，監(jiān)測(cè)體重。2. 及時(shí)采集標(biāo)本，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡。3. 記錄24小時(shí)出入量。4. 限制入液量，堅(jiān)持量出為入。5. 預(yù)防高鉀血癥：1少食或忌食含鉀咼的食物，如紫菜、香菇、榨菜、香蕉、堅(jiān)果等。2積極預(yù)防和控制感染。3及時(shí)糾正代謝性酸中毒。6. 限制鈉鹽攝入。7.

11、 預(yù)防低鈣血癥：攝入含鈣高的食物，遵 醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑。有皮膚完整性受損 的危險(xiǎn)與水腫、皮 膚瘙癢、抵抗力降低 有關(guān)。病人無(wú)皮膚破損或感染發(fā)生1. 參見(jiàn)急性腎小球腎炎節(jié)。2. 防止使用刺激性肥皂或沐浴液，洗后涂抹 潤(rùn)膚劑。3. 修剪指甲，以防瘙癢時(shí)抓破皮膚。4. 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗組胺類(lèi)藥物和止癢 齊嘰有感染的危險(xiǎn)與抵抗力降低及侵入性操作有關(guān)。病人無(wú)感染發(fā)生參見(jiàn)急性腎衰竭節(jié)知識(shí)缺乏：缺乏動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)知識(shí)病人掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的目的和方法、 術(shù)后考前須知、內(nèi)瘺 的保護(hù)。1. 講解手術(shù)的目的和方法。2. 指導(dǎo)術(shù)后防止術(shù)肢受壓，術(shù)側(cè)肢體禁止戴 手表、測(cè)血壓、注射、輸液、提重物等。衣袖不能過(guò)緊，睡覺(jué)時(shí)不可將手臂枕于頭 下。3. 指導(dǎo)早期功能鍛煉，促進(jìn)瘺管成熟。方法： 手握橡皮握力圈，每天3-4次，每次10分鐘。4. 指導(dǎo)病人注意保護(hù)內(nèi)瘺，勿持重物，防止 碰撞致傷，以延長(zhǎng)其使用期。5. 教會(huì)病人捫震顫，以判斷內(nèi)瘺是否通暢。其