影像診斷報告書寫規(guī)范

1、影像學診斷報告書寫規(guī)范第一部分  呼吸系統(tǒng)一、正常胸部平片1、正常胸片：胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞。兩肺門大小，位置及密度正常。兩肺紋理走行自然，未見扭曲及聚攏。兩肺野清晰，未見實變及腫塊影。胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，無增寬。心臟形態(tài)、大小在正常范圍內。雙側膈肌光滑，肋膈角銳利。2、肋骨像：胸廓對稱，肋骨走行自然。片中所示骨性肋骨骨質連續(xù)性完整，未見中斷影像。二、氣管和支氣管疾病1、先天性支氣管囊腫胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞。兩肺門不大，位置及密度正常。右肺下野可見一類圓形囊狀透亮區(qū)，壁較薄，其內未見氣液平。氣管居中，無增寬。心臟

2、大小，形態(tài)在正常范圍內。雙膈光滑，肋膈角銳利。（與正常肺不同的是右肺下葉，為判斷理由）2、支氣管炎胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，兩肺門不大，位置及密度正常。兩肺紋理增多增粗，以右肺明顯，氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。（以右肺紋理增多增粗為主要判斷理由）3、 慢性支氣管炎。肺氣腫。胸廓呈桶狀，肋骨平舉，肋間隙增寬，未見畸形及骨質破壞。兩肺門大小，位置及密度正常。兩肺紋理增多紊亂，肺野透亮增強，肺紋理變細，雙肺野清晰，未見實變及腫塊影，胸膜無增厚及粘連。氣管居中，京戲狹窄。心臟呈垂位型，心臟無擴大。雙側膈肌變平，肋膈變平，肋膈角銳利。4、

3、支氣管擴張胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞。兩肺門不大，位置及密度正常。兩下肺紋理增多、增粗、紊亂。并隱約可見多個囊狀透亮區(qū)。余肺、野清晰，未見實變及腫塊影。胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，無增寬。心臟形態(tài)、大小在正常范圍內。雙側膈肌光滑，肋隔角銳利。三、肺部炎癥1、大葉性肺炎胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞。兩肺門不大，位置及密度正常。右上肺大片狀密度增高陰影，下緣清楚平直，上緣模糊，余肺野清晰，未見實性變及腫塊影。胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，無增寬。心臟形態(tài)、大小在正常范圍內。雙側膈肌光滑，肋隔角銳利。右側位、肺門不大。病變位于右肺上葉，呈一扇形密度增高

4、陰影，前后肋膈角銳利。2、支氣管肺炎胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，兩肺門不大，位置及密度正常。兩肺下野紋理增多增粗，模糊，并可見沿肺紋理分布的不規(guī)則小片狀或斑點狀密度增高陰影，邊緣模糊，以右肺明顯，氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。3、炎性假瘤胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，兩肺門不大，位置及密度正常。左肺下野近心膈角處見一核桃大小球形陰影，密度均勻，邊緣光滑。余肺野清晰，未見實變及腫塊影。胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。右側位：肺門不大。病變位于左肺前內基底段。與心影重疊。前后肋膈角

5、銳利。4、急性肺膿腫胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，兩肺門不大，位置及密度正常。左肺下中野可見一大片狀密度增高陰影，邊緣模糊不表，其內見一圓形空洞，空洞內壁尚光滑，并見一絞寬液平。余肺野清晰，未見實變及腫塊影。胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋隔角銳利。心影形態(tài)大小大正常范圍。左側位示：肺門不大。病變位于左肺上葉前段，前段，前后肋膈角銳利。5、間質性肺炎胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，兩肺門陰影增深，增大。兩側肺野內中帶廣泛性條紋狀密度增高影，邊緣清楚或略模糊，交織呈網狀。其內可見小點狀陰影。胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋隔角銳利。心

6、影形態(tài)大小在正常范圍。四、肺結核1、原發(fā)型肺結核（支氣管淋巴結核）胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及破壞。右上肺第一、二前肋間見少許纖維索條影，右肺門見拇指頭大小陰影，密度欠均勻，邊緣欠光滑。左肺未見實變陰影，胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。2、浸潤性肺結核胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，兩肺門不大，位置及密度正常。兩上肺野可見一斑片狀密度增高陰影，邊緣糊不清，其內見更高密度纖維索索條影，余肺野縱隔居中，膈肌光滑，肋隔角銳利。心影形態(tài)大小正常范圍。3、浸潤性肺結核伴空洞形成胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及破壞，兩肺門不大，位置及

7、密度正常。右上肺野可見一斑片狀密度增高陰影，邊緣模糊不清，密度不均，其內可見一蠶豆大小透亮區(qū)，余肺野清晰，未見實變及腫塊影。胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小正常范圍。4、結核球胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，兩肺門不大，位置及密度正常。右上肺野可見一球形陰影，約（ ）X（ ）CM大小，密度不均勻，其內可見點狀鈣化，輪廓次清楚，陰影周圍見散在纖維索條影，余肺野清晰，未見實變及腫塊影。胸膜無增厚及粘連。氣管居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。5、干酪樣肺炎胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，兩肺門不大，位

8、置及密度正常。右上肺野可見一大片狀密度增高陰影，邊緣模糊不清，密度不均，隱約可見蟲蝕狀透亮區(qū)，余肺野清晰，未見實變及腫塊影。胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋隔角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。右側位：肺門不大。病變位于右肺上葉后段。下緣光整，前后肋膈角銳利。6、 急生粟粒性肺結核胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，兩肺門不大，位置及密度正常。雙肺均勻分布，大小、密度一致的粟粒狀陰影，胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。7、慢性纖維空洞性肺結核。胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，兩肺門不大，位置及密度正常

9、。右上肺野可見一大片狀密度增高陰影，邊緣模糊不表，密度不均，其內可見大小不等的空洞，周圍見高密度纖維索條影。胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。右側位：肺門不大。病變位于右肺上葉后段，前后肋膈角銳利。五、肺腫瘤1、中內性肺癌伴右上肺不張胸廓不對稱，肋骨行自然，未見畸形及骨質破壞，右上肺野可見一大片狀密度增高陰影，下緣邊界清楚，呈凹面向下之弧影，肺門區(qū)凸面向下，水平裂呈橫“S”改變。右肺門影增大模糊，氣管向右側移位，右上肋間隙變窄。余肺野清晰，未見實變及腫塊影。左肺門不大?？v隔居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。2、中央型肺癌胸廓對

10、稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，左上肺野內帶可見一圓形腫塊陰影，約（ ）X（ ）CM大小，密度均勻，邊緣毛糙，左側肺門稍上提，余肺野清晰，未見實變及腫塊影。右肺門不大，胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。左側位示：肺門增大。病變位于左肺上葉前段，前后肋膈角銳利。3、周圍性肺癌胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，兩肺門不大，位置及密度正常。右上肺野中內帶可見一高密度陰影，約（ ）X（ ）CM大小，密度較均勻，邊緣有分葉狀改變，并可見細小毛刺，余肺野清晰，未見實變及腫塊陰影。胸膜無增厚及粘連。氣管

11、居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。4、 肺上溝瘤胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，兩肺門不大，位置及密度正常。右上肺第一前肋間類圓形高密度陰影，約（ ）X（ ）CM大小，密度均勻，邊緣不規(guī)則，分葉狀，余肺野清晰，未見實變及腫塊影。胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。右側位：肺門不大。病變位于右肺上葉尖段密度增高腫塊影，前后肋膈角銳利。 5、細支氣管肺泡細胞癌胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，兩肺見彌漫性結節(jié)狀陰影，直徑2-5CM，病灶邊緣境界沿銳利，右上肺野及

12、左上肺野病灶有融合呈小團塊狀密度影，病灶以下肺較密集。氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。6、錯構瘤胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞。左肺門處見一直徑約（ ）CM大小球形陰影，邊緣銳利似有淺分葉，病灶內隱約可見散在鈣化影，余肺野清晰， 未見實變及腫塊影。胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋膈角稅利。心影形態(tài)大小在正常范圍。7、肺轉移性腫瘤胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，兩肺門不大，位置及密度正常。兩肺見多個大小不等的球形陰影，直直徑最大的為（ ）CM，直徑最小的為（ ）CM左右，輪廓尚清楚

13、，邊緣完整，密度均勻。胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。六、塵肺胸膜對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，兩肺門不大，位置及密度正常。兩肺紋理增多、增粗、紊亂。兩肺中下野中內帶見散在廣泛性小點狀致密影，直徑（ ）（ ）MM，邊緣尚銳利，胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。七、其他原因疾病1、肺結節(jié)病胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞。兩肺門結節(jié)狀腫大，以右側明顯，主動脈結旁見半弧腫塊影，右肺中下野見紋理增多、模糊，并見廣泛片狀陰影，部分融合成大片，左肺也見散在小片狀陰

14、影。左膈光整，右膈顯示不清。心影形態(tài)大小在正常范圍。2、特發(fā)性彌漫性肺纖維化胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞，兩肺門陰影增深，增大。兩側肺野彌漫性纖維索條密度增高影，邊緣模糊，交織呈網狀。其內可見廣泛分布蜂窩狀陰影。氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。八、肺不張1、右肺上葉不張胸廓對稱，右上胸廓略塌陷，右上肋間隙變窄，未見畸形及骨質破壞。氣管及縱隔向右移位，右肺門向上移位。右上肺葉見一下緣清晰的扇形或三角形陰影，右下肺紋理呈垂柳狀。余肺野清晰，未見實變及腫塊影。胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。右側位：肺

15、門不大略上提。病變位于右肺上葉密度增高三角形影，其尖端指向肺門，基底與胸壁接觸。前后肋膈角銳利。2、盤狀肺不張胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞。兩肺門不大，位置及密度正常。右肺下野近膈肌處見一厚度較扁的條狀或盤狀增高形陰影。氣管居中，縱隔居中，膈肌光滑，肋膈角銳利。心影形態(tài)大小在正常范圍。九、胸膜病變1、胸腔積液（中等量）胸膜對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨破壞。兩肺門不大，位置及密度正常。兩肺紋理走行自然，右下肺野密度均勻增高陰影，呈外高內低弧形凹面，余肺野清晰，未見實變及腫塊影。氣管居中，縱隔居中，無增寬。心臟形態(tài)、大小在正常范圍內。右側膈肌顯示不清，右側肋膈角消失，左側膈肌光滑

16、，肋膈角銳利。右位：肺門不大，病變位于右肺下后肋膈角斜形密度增高陰影，后肋膈角消失。2、胸腔積液（大量）胸廓對稱，右側肋間隙增寬，肋骨骨質未見破壞。右肺門被掩蓋，左肺門不大，位置及密度正常，右側胸腔密度均勻增高陰影，達第一肋間隙水平呈外高內低弧形凹面，左肺野清晰，未見實變及腫塊影。氣管和縱隔向左移，心臟右緣不清，心臟向左移位。右側膈肌顯示不清，右側肋隔角消失，左側膈肌光滑，肋膈胸銳利。右側位：肺門顯示不清，胸腔透亮減低，胸骨后間隙閉塞。3、 肺底積液（結合透視）胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞。兩肺門不大，位置及密度正常。兩肺紋理走行自然，未見扭曲及聚攏。兩肺野清晰，未見實

17、變及腫塊影。右側膈肌明顯增高，膈肌最高點位于外側部，氣管居中，縱隔居中，無增寬。心臟形態(tài)、大小在正常范圍內。左側膈肌光滑，肋膈角銳利。4、包裹性積液胸廓對你，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞。兩肺門不大，位置及密度正常。兩肺紋理走行自然，未見扭曲及聚攏。左肺中葉外帶見一半圓形或橢圓形的密度增高影，其基底緊貼胸壁外緣，內側凸向肺野，邊緣光滑。余肺野清晰，未見實變及腫塊影。氣管居中，縱隔居中，無增寬。心臟形態(tài)、大小在正常范圍內。雙側膈肌光滑，肋膈角銳利。5、氣胸胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞。右側胸腔外帶透亮度增高，無血管紋理。同時可見一壓縮的肺組織邊緣，肺組織壓縮（ ）%。

18、氣管和縱隔向左移，左肺野清晰，未見實變及腫塊影。心臟形態(tài)、大小在正常范圍內。雙側膈肌光滑，肋膈角銳利。6、液氣胸胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞。右側胸腔外帶透亮度增高，無血管紋理。同時可見一壓縮的肺組織邊緣，肺組織壓縮（ ）%。右膈處見一密度增高影，上緣清楚呈水平面，氣管和縱隔向左移，左肺野清晰，未見實變及腫塊影。心臟形態(tài)、大小在正常范圍內。右膈肌不清，右肋膈角消失，左側膈肌光滑，肋膈角銳利。7、胸膜鈣化胸廓不對稱，左側胸廓塌陷。肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞。兩肺門不大，位置及密度正常。兩肺紋理走行自然，未見扭曲及聚攏。左下胸梭形致密影。有多數斑點狀鈣化影形成，雙肺野

19、清晰，未見實變及腫塊影。氣管和縱隔向左移。心臟形態(tài)、大小在正常范圍內。左側肋膈角變鈍，左膈肌位置升高，右側膈肌光滑，肋膈角銳利。左側位：肺門不大，病變位于前胸壁，肺野清晰，前后肋膈角清晰。8、胸膜間皮瘤胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞。兩肺門不大，位置及密度正常兩肺紋理走行自然，未見扭曲及聚攏。左肺中葉外帶見一類圓形密度增高影，密度不均勻，邊緣光滑，外緣與胸膜相連，夾角呈鈍角，局部肋間隙略窄，左肋膈角稍鈍。余肺野清晰，未見實變及腫塊影。氣管居中，縱隔居中，無增寬。心臟形態(tài)、大小在下常范圍內。雙側膈肌光滑，右肋膈角銳利。十、肺氣腫1、阻塞性肺氣腫胸廓對稱，雙側肋間隙增寬，肋骨走行變平，未見畸形及骨質破壞。兩肺門不大，位置及密度正常。兩肺紋理走行自然，未見扭曲及聚攏。左肺中葉局限性透亮區(qū)其內肺紋理咸少。兩肺野清晰，未見實變及腫塊影。胸膜無增厚及粘連。氣管居中，縱隔居中，無增寬。心臟形態(tài)、大小在正常范圍內。雙側膈肌光滑，肋膈角銳利。十一、縱隔疾病1、胸內甲狀腺胸廓對稱，肋骨走行自然，未見畸形及骨質破壞。兩肺門不大，位置及密度正常。兩肺紋理走行處自然，未見扭曲及聚攏。兩肺野清晰，未見實變及腫塊影。胸膜無增厚及粘。右上縱隔梭形密度增高影，邊緣光滑，上緣邊界不清，肋與頸部相連，氣管略向左移位。心臟形