醫(yī)療質量管理會議記錄

1、共享知識分享快樂2016 年一季度醫(yī)療質量及病案質量管理委員（擴大）會議記錄時間： 2016 年 3 月 7 日 17:00地點：五樓會議室參加人：鄒少雄、石振清、趙杰、溫秉義、郎云、雍朝陽、張敏、魏桂琴、魏梅芬、趙金川、陳項輝、溫志強、楊永清、高克江會議內容：醫(yī)療質量安全問題主持人：鄒少雄記錄人：趙杰發(fā)言人：石振清：今天召開醫(yī)療質量及病案質量管理委員會會議。主要是公布醫(yī)務科制定 2016 年醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作考核細則及我院病案管理情況，實際就是“責任目標分解”考核，按照公司醫(yī)政部要求醫(yī)院進行績效考核一年了。通過考核再能真正看到醫(yī)療工作的成績與不足。由于民營醫(yī)院人員變動較大。老大夫不多

2、了，有必要重申醫(yī)療系統(tǒng)考核細則。趙主任制定的細則緊緊圍繞公司責任目標，細化到科室，比較實際，希望各位要履行科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進第一責任人的職責，按照考核目標要求，做好今年工作。下面由趙主任布置2016 年醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作考核細則。趙杰： 醫(yī)務科制定醫(yī)療質量考核細則是將公司的2016 年管理目標內容結合醫(yī)院各科醫(yī)療任務進行分解，并進行績效考核。現(xiàn)公布如下：頁眉內容共享知識分享快樂婦產科醫(yī)療質量考核評分細則科別：婦產科檢查日期：年月日質量項目指標、技術指標分值得分扣分理由1.床位使用率35%5 分2. 平均住院天數(shù)4.5 天5 分3.入出院診斷符合率 95%5 分4.手術前后診斷符

3、合率 95%5 分5.臨床住院診斷與病理診斷符合率 60%5 分6.住院產婦死亡率 0.02%5 分7. 活產新生兒死亡率 0.5%5 分8. 圍手術期及三級醫(yī)師查房制度健全并堅持執(zhí)行5 分9.病歷書寫合格率 90%5 分10. 術前討論執(zhí)行率 100%5 分11. 死亡討論率 100%5 分12. 疑難病例討論率 100%5 分13. 各種申請單、報告單、治療單書寫合格率 98%5 分14. 各種醫(yī)療管理、質量、安全管理臺賬完善達標5 分率95% ，法律法規(guī)、業(yè)務學習每月一次并有記錄。15. 科室病歷質控率 100%5 分16. 傳染病登記漏報率 05 分17. 三基規(guī)范化培訓率 100%

4、、培訓合格率 90% ，5 分每年考試2 次。頁眉內容共享知識分享快樂18.無菌手術切口甲級愈合率 97% 無菌手術切口5 分甲感染率0.5%19.輸血適應癥 100% 、成分輸血率比例 85%5 分20. 新技術、新業(yè)務開展每年兩項5 分檢查人：評分標準： 1.不達標準該項不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3. 第 17.20項在本考核年度第二、四季度考核。4.非數(shù)量指標以不定期檢查計分。麻醉科手術室醫(yī)療質量考核評細則科別：麻醉科手術室檢查日期：年月日質量項目指標分值得分扣分理由1. 麻醉前后訪視率 100% ，并做好記錄。8 分2.麻醉前，做好各種藥品和器械準備。6 分3.術中堅守崗位

5、，觀察病情，作好記錄。8 分4.麻醉記錄單、安全核查表、手術清點單記錄填寫規(guī)范、8 分整潔。5.術后護送患者并向病房值班人員交待手術麻醉經過及8 分注意事項6.進行術后隨訪，遇有并發(fā)癥，協(xié)同處理。7 分7.術后清理麻醉器械、妥善保管、定期檢修及時補充麻5 分醉藥品。頁眉內容共享知識分享快樂8.執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作流程。5 分9.協(xié)助搶救各危重患者。7 分10. 醫(yī)護密切配合做好麻醉科手術室各項工作。做好圍6 分麻醉期的各項工作，并作為常態(tài)管理。11.麻醉死亡率0.02% 。6 分12. 三基培訓率 100% 、培訓合格率90% ，每年考試25 分次。13. 各種醫(yī)療管理、質量、安全管理臺

6、賬完善率95% 、5 分重點是門診手術登記本、麻醉登記本。法律法規(guī)、業(yè)務學習每月組織一次，并有記錄。14. 醫(yī)療差錯和事故登記、上報率100%5 分15. 手術室各種麻醉、搶救設備完好率100%5 分16. 各類消毒物品合格，并注明消毒日期，貼上標簽名。6 分檢查人：評分標準： 1.不達標準該項不得分。 2.達標項目按該得分比率計分。3. 第 12 項在本考核年度第二、四季度考核。4.非數(shù)量指標以不定期檢查計分。檢驗科醫(yī)療質量考核評分細則科別：檢驗科檢查日期年月日質量項目指標分值得分扣分理由1.標本采集、保管規(guī)范。6 分2.試劑、量具、儀器準確。8 分3.室內質控形成制度并有記錄， 質控符合標

7、9 分頁眉內容共享知識分享快樂準。重點是凝血四項、肝腎功能項目。4.各項檢驗分類登記齊全。8 分5.檢驗報告單書寫認真、規(guī)范、 清楚書寫合8 分格率98% 。6.各項檢驗結果回報及時 （急診報告30 分8 分鐘）7. 按照輸血規(guī)定進行輸血禁忌癥和成分輸6 分血管理8.各種醫(yī)療管理、質量、安全管理臺賬完善10 分達標率95% ，法律法規(guī)、業(yè)務學習每月一次并有記錄。9.三基規(guī)范化培訓率 100% 、培訓合格率8 分90% ，每年考試2 次。10. 醫(yī)療差錯和事故登記、上報率 100%5 分11. 消毒隔離制度健全。5 分12. 儀器完好率 100%.5 分13. 無拖延檢查或推諉患者。6 分14.

8、 適時參與省、市間質量評定。按照公司8 分要求列出本年度質控達標項目名稱檢查人：評分標準： 1.不達標準項目不得分。 2.達標項目按該得分比率計分。3.第 9 項在本考核年度第二、四季度考核。4.非數(shù)量指標以不定期計分。頁眉內容共享知識分享快樂超聲、心電圖室醫(yī)療質量考核細則科別：B 超、心電圖室檢查日期：年月日質量項目指標分值得分扣分理由1.圖紙記錄有日期，患者姓名、性別、年齡。5 分2.圖像清晰，偽差不影響診斷。10分3.報告單書寫規(guī)范、清楚書寫合格率98% ，10 分審核者、報告者簽名規(guī)范。4.圖像所見描述客觀、準確、診斷意見確切。10分5.各項檢查結果回報及時（急診報告30 分10分鐘）

9、。6.各項檢查登記齊全。10分7.各種醫(yī)療管理、 質量、安全管理臺賬完善達10分標率95% ，法規(guī)法律、業(yè)務學習每月一次并有記錄。8. 三基規(guī)范化培訓率 100% 、培訓合格率10 分90% ，每年考試2 次。9. 醫(yī)療差錯和事故登記、上報率 100%10 分10. 儀器完好率 100%10 分11. 無拖延檢查或推諉患者5 分檢查人：評分標準： 1. 不達標準項目不得分。 2.達標項目按該得分比率計分。3.第 7 項在本頁眉內容共享知識分享快樂考核年度第二、四季度考核。4.非數(shù)量指標以不定期計分。藥劑科醫(yī)療質量考核細則科別：藥劑科檢查日期：年月日質量項目指標分值得分扣分理由1.無過期失效藥品

10、。8分2.無發(fā)霉、變質藥品。8分3.無假、劣藥品。8分4.中西藥合格率 100% 。8分5.中西藥存藥合格率 100% 。8分6.藥品標簽整潔、清楚、規(guī)范。8分7.貴重、麻、精類藥品有專人管理、專鎖專賬、專8分項統(tǒng)計。8.藥品購進、調出登記賬目清楚。8分9.藥品報損率0.3% 。5分10. 各種醫(yī)療管理、質量、安全管理臺賬完善達標8分率95% ，法規(guī)法律、業(yè)務學習每月一次并有記錄。11. 三基規(guī)范化培訓率 100% 、培訓合格率90% ，5分每年考試2 次。12. 醫(yī)療差錯和事故登記、上報率 100% 。5分頁眉內容共享知識分享快樂13. 合理用藥做到常態(tài)化管理， 嚴格執(zhí)行“四查十對”8 分制

11、度。14. 做好新藥介紹5 分檢查人：評分標準： 1. 不達標準項目不得分。 2.達標項目按該得分比率計分。3.第 7 項在本考核年度第二、四季度考核。4.非數(shù)量指標以不定期計分。放射科醫(yī)療質量考核細則科別：放射科檢查日期：年月日質量項目指標分值得分扣分理由1.甲級片率70% 。8 分2. 丙級片率 10% 。8 分3.廢片率3% 。8 分4.用廢片報告率為 0。5 分5.X 光檢查陽性率60% 。8 分6.鉬靶檢查陽性率 60% 。8 分7.集體閱片制度， X 光片保管借閱制度健全。5 分8.報告單書寫規(guī)范清楚， 合格率98% ，報告者簽名規(guī)范。5 分9. 圖像所見描寫客觀、準確、診斷意見確

12、切。5 分10.各項檢查結果回報及時（急診報告30 分鐘）。5 分11. 各種檢查登記齊全。5 分12.各種醫(yī)療管理、質量、安全管理臺賬完善達標率10 分頁眉內容共享知識分享快樂95% ，法規(guī)法律、業(yè)務學習每月一次并有記錄13. 三基規(guī)范化培訓率 100% 、培訓合格率90% ，每年5 分考試2 次。14. 醫(yī)療差錯和事故登記、上報率 100% 。5 分15. 儀器完好率 100% 。5 分16. 無拖延檢查或推諉患者。5 分檢查人：評分標準： 1.不達標準項目不得分。 2.達標項目按該得分比率計分。3.第 13 項在本考核年度第二、四季度考核。4.非數(shù)量指標以不定期計分。治療室醫(yī)療質量考核細

13、則科別：治療室檢查日期：年月日質量項目指標分值得分扣分理由1.執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作流程，掌握治10分療禁忌證及注意事項。2.治療前，做好各種藥品、器械準備工作。10分3.治療中堅守崗位，巡視病人，不得擅自離守。10分4.治療前、中、后告知率 100% 。10 分5.無過期、失效藥品。10分6.無發(fā)霉、變質藥品。5 分7.各種治療登記本書寫認真、規(guī)范、清楚。10分8. 各種醫(yī)療管理、質量、安全管理臺賬完善達10分標率95% ，法規(guī)法律、業(yè)務學習每月一次并有頁眉內容共享知識分享快樂記錄。9.三基規(guī)范化培訓率 100% 、培訓合格率10 分90% ，每年考試2 次。10. 醫(yī)療差錯和事故登記、

14、上報率 100% 。5 分11. 消毒隔離制度健全，定期做好消毒。5 分12. 設備完好率 100%.5 分檢查人：評分標準： 1. 不達標準項目不得分。 2.達標項目按該得分比率計分。3.第 9 項在本考核年度第二、四季度考核。4.非數(shù)量指標以不定期計分。醫(yī)療系統(tǒng)的 8 各科室，醫(yī)務科在醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本給各科轉發(fā)，大家回去后，認真看一看，望遵照執(zhí)行。病歷書寫質量問題我已借助醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本反饋了。平時針對病歷質量問題與科主任、護士長以及當事人多次溝通及一對一培訓。病歷質量較前有所提高，由于近兩年醫(yī)師隊伍輪換太快，今年醫(yī)務科擇時準備在對核心制度及病理基本書寫規(guī)范進行培訓。另外，病歷歸檔不及時有大于72 小時，時常影響醫(yī)務科的工作。鄒少雄： 趙主任已將今年醫(yī)療質量績效考核細則給在坐的各位公布，責任目標是公司制定的，我們任何人也扭轉不了。公司簽署責任狀我看過，也目標考核對我院來說，可望而不可及，但是，公司制定下的任務，誰也奈何不了。大家努力完成吧！今天，借此會議我講一下，半月來的感受目前我院情況。今年以來，東勝外來打工人員基本逐步走完，市場蕭條，酒店關門倒閉。大家有目共睹， 4 月份來我院就醫(yī)病人明顯減少。4 月份，病房頁眉內容共享知識分享快樂經常有門清時候，三樓人流病人也少，消費幾乎在最低水平。我是看在眼里，急在心中。可是我們有些人卻在暗地里高興，手機上