病房安全管理制度2常用

1、（可以直接使用，可編輯 優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）病房安全管理制度1. 護(hù)理部和各科室應(yīng)對(duì)新職工進(jìn)行相關(guān)法律知識(shí)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員 依法護(hù)理的意識(shí)。2. 護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，消除隱 患，預(yù)防和減少護(hù)理糾紛。3. 定期檢查急救藥品和急救器材，保證急救藥品的數(shù)量和有效期，急救器 材隨時(shí)處于備用狀態(tài)。4. 保證病區(qū)輸液軌道及輸液架的安全。5. 加強(qiáng)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，規(guī)范各種文件記錄制度，認(rèn)真、及時(shí)、真實(shí)、完整 地記錄好各種護(hù)理文件。6. 根據(jù)本科室的具體情況合理安排休假，合理排班，確保醫(yī)療護(hù)理安全。7. 正確使用病區(qū)內(nèi)的消防器材，掌握滅火的呼救方法和急救措施。8. 各種

2、電源插座規(guī)范無(wú)誤，不得在病區(qū)使用電爐等電器，人離開(kāi)時(shí)應(yīng)關(guān)空 調(diào)、關(guān)燈。9. 發(fā)現(xiàn)可疑人員應(yīng)仔細(xì)查問(wèn)，必要時(shí)通知保衛(wèi)部門(mén)。10. 保證各病區(qū)安全通道暢通 無(wú)阻， 其他設(shè)備均處于完好狀態(tài)。11. 病室、廁所應(yīng)保持地面干燥，并設(shè)有防滑標(biāo)志。12. 每月召開(kāi)醫(yī)患溝通會(huì)一次，宣傳病區(qū)安全制度，加強(qiáng)病人和家屬的安全 防范意識(shí)。13. 按照護(hù)理部安全檢查表，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每月進(jìn)行一次全方位的安全檢查， 應(yīng)做好記錄，對(duì)疑有不安全之處要及時(shí)處理，提出改進(jìn)措施。14. 護(hù)理部每季度對(duì)全院病區(qū)進(jìn)行一次安全檢查，對(duì)不符合要求的，除整改 外，還將對(duì)相關(guān)科室和個(gè)人給與一定的處罰。治療室管理制度1. 治療室實(shí)施門(mén)禁系統(tǒng)管理，非

3、工作人員不得進(jìn)入。2. 各種器械物品應(yīng)分類(lèi)放置，擺放有序，標(biāo)識(shí)清楚，并保持在有效期內(nèi)。3. 護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。4. 護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及其它相關(guān)制度。5. 護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。治療室內(nèi)保持清潔。完成各項(xiàng)操作 后要及時(shí)進(jìn)行清理。治療室內(nèi)空氣每天消毒兩次。定期進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)。6. 治療室內(nèi)保持安靜，不得談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的話題。病人告知制度1護(hù)理人員應(yīng)充分尊重并維護(hù)病人的自主權(quán)，認(rèn)真履行告知義務(wù)。2 病人入院時(shí)，有負(fù)責(zé)接待的護(hù)士向病人和（或）家屬介紹病房管理制度 及安全制度，在保證病人和（或）家屬清楚理解告知內(nèi)容的基礎(chǔ)上，護(hù)士和患方 簽名。3 .護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理過(guò)

4、程中，應(yīng)與病人和家屬主動(dòng)進(jìn)行溝通，及時(shí)解答 病人和家屬提出的問(wèn)題。 根據(jù)具體情況告知病人和家屬護(hù)理計(jì)劃、 護(hù)理措施和護(hù) 理風(fēng)險(xiǎn)，以取得病人和家屬的理解、知情和配合，并酌情進(jìn)行記錄。4. 對(duì)病人實(shí)施特殊治療、檢查、護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)口頭或書(shū)面告知，必 要時(shí)簽署“知情同意書(shū)” 。5 .病人住院期間如病情突變，急需搶救、手術(shù)時(shí)，護(hù)士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生立即告 訴病人家屬或親友。6 .護(hù)理人員宜向病人告知自己職責(zé)范圍以?xún)?nèi)的事情。實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)病人的告 知需在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行。病人走失管理制度1. 將入院、他科轉(zhuǎn)入的兒童病人，不合作的特殊病人、老年癡呆病人、精 神異常等病人判斷為走失高風(fēng)險(xiǎn)的病人，要采取預(yù)防措施。

5、2 .新入院病人一定要預(yù)留可靠聯(lián)系及詳細(xì)家庭住址。3 .向病人家屬告知相關(guān)信息，要求家屬2 4小時(shí)留陪。囑病人穿患服，以 便識(shí)別。4. 告訴病人不要隨意離開(kāi)病區(qū)， 如有急事外出一定要家屬陪伴， 說(shuō)明緣由 并辦理相關(guān)手續(xù)。5. 交接班時(shí)認(rèn)真核實(shí)病人是否在病房。 值班時(shí)加強(qiáng)巡視， 注意觀察病人是 否在病房。6. 針對(duì)病人具體情況， 采取個(gè)性化的預(yù)防措施， 并在護(hù)理記錄單上進(jìn)行記 錄。7. 發(fā)現(xiàn)病人走失時(shí)的處理。（1）立即與病人家屬取得聯(lián)系，查詢(xún)病人下落。（2）如病人下落不明，逐級(jí)上報(bào)；夜間或節(jié)假日期間報(bào)告醫(yī)院總值班。（3）協(xié)助家屬進(jìn)行查找。 如24小時(shí)內(nèi)病人下落仍不明確， 再次向相關(guān)部 門(mén)反映，報(bào)

6、警。跌倒管理制度由護(hù)理安全管理小組領(lǐng)導(dǎo)、跌倒專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量管理小組具體實(shí)施。一、住院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1. 首次評(píng)估。入院 8小時(shí)內(nèi)用住院評(píng)估表完成對(duì)新病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2. 再次評(píng)估。用跌到評(píng)估表對(duì)住院期間病情發(fā)生變化有跌倒傾向或發(fā)生跌 倒后的病人進(jìn)行再次評(píng)估。評(píng)估結(jié)果暫記錄在護(hù)理記錄單（一）或（二）中，直 接記錄陽(yáng)性條目。二、跌到預(yù)防措施（一）普通預(yù)防措施（適合于所有病人）1每病房單元張貼“預(yù)防跌倒十知道”標(biāo)牌，浴室配餐間有“謹(jǐn)防濕滑跌 倒”標(biāo)識(shí)牌。2 對(duì)所有新病人及家屬、陪護(hù)人員進(jìn)行跌到預(yù)防的健康教育， 并指導(dǎo)其做 好與護(hù)理人員防范跌倒的溝通。 在住院病人首次護(hù)理評(píng)估單 “入院介紹”“其他”

7、欄中填寫(xiě)“防跌倒”，介紹“預(yù)防跌倒十知道” 。3 保持病房光線充足，地面干燥，地面無(wú)障礙物。4. 定期對(duì)病房呼叫鈴系統(tǒng)、床單元等安全設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)并有記錄；發(fā)現(xiàn)儀器設(shè)施有問(wèn)題時(shí)，及時(shí)與相關(guān)部門(mén)聯(lián)系維修。（二）跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人的預(yù)防措施適用對(duì)象：入院跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有一條或以上陽(yáng)性者。1. 落實(shí)執(zhí)行病人及家屬、 陪護(hù)人員對(duì)跌到預(yù)防措施的教育； 指導(dǎo)后應(yīng)評(píng)價(jià) 病人及照顧者對(duì)于指導(dǎo)內(nèi)容的了解程度。2. 告知家屬留陪的必要性。3. 病人床頭貼上“預(yù)防跌倒”標(biāo)識(shí)。4. 中夜班護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)提醒病人或家屬及早協(xié)助病人完成臨睡前如廁 的需求（特別是睡前服用鎮(zhèn)靜安眠劑者）以及夜間活動(dòng)需注意的事項(xiàng)。5 .盡可能將病人

8、于夜間可能使用的物品如眼睛、拖鞋、拐杖、或助行器、輪椅、便器、床旁鈴拉線等固定并置于病人隨手可取得之處。三、跌倒發(fā)生時(shí)的應(yīng)急預(yù)案（見(jiàn)跌倒應(yīng)急預(yù)案） 。四、跌倒登記報(bào)告與處理1. 跌倒事件登記報(bào)告。病人發(fā)生跌倒（包括墜床，無(wú)論有無(wú)傷害發(fā)生）應(yīng) 填寫(xiě)“跌到病人登記報(bào)告表” 。登記報(bào)告表由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士（當(dāng)班護(hù)士）負(fù) 責(zé)填寫(xiě)，一式兩份，一份在一周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，另一份留科室登記。病人發(fā)生較 重傷害或引起糾紛時(shí)應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理部。2. 跌到事件處理。 發(fā)生重大跌倒事件時(shí)， 跌倒專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量管理小組成員到病 房協(xié)助處理，了解情況。五、跌倒事件反饋管理跌倒專(zhuān)項(xiàng) 質(zhì)量管理小組成員每季度、 每年度對(duì)全院及各科室跌倒

9、質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有針對(duì)性的改進(jìn)跌到預(yù)防措施，并將措施傳達(dá)到各科實(shí)施 .管道滑脫管理制度1. 護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評(píng)估病人管道情況如管道數(shù)量、 置入位置、固定情況等， 并在護(hù)理記錄單上進(jìn)行記錄。2. 做好管道護(hù)理的交接班。3. 對(duì)病人及其家屬或陪護(hù)人員進(jìn)行必要的宣教， 使其充分了解預(yù)防管道滑 脫的重要性、預(yù)防方法以及發(fā)生管道滑脫時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。4. 加強(qiáng)巡視，觀察病人管道固定情況并做好護(hù)理記錄。5. 制定管道滑脫的緊急處理預(yù)案。 發(fā)生管道滑脫時(shí)， 護(hù)理人員要采取補(bǔ)救 措施，避免或減輕對(duì)病人的傷害。6 發(fā)生管道滑脫后，護(hù)理人員要填寫(xiě)登記報(bào)告表，一周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。重 大事件立即報(bào)告科護(hù)士

10、長(zhǎng)及護(hù)理部。7護(hù)士長(zhǎng)組織相關(guān)人員認(rèn)真討論分析管道滑脫發(fā)生的原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施并實(shí)施。8護(hù)理部對(duì)管道滑脫管理質(zhì)量定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。每月對(duì)所發(fā)生的管道滑脫事 件進(jìn)行匯總分析，找出管道滑脫的原因， 提出進(jìn)一步防范的對(duì)策并傳達(dá)到各科室。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范管理制度1 護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和湖北省護(hù)理病 歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求進(jìn)行。2 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整。3 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水， 一頁(yè)中應(yīng)使用同一種顏色 筆書(shū)寫(xiě)。4護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正 確。5 修改：原則上不能修改。若書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，請(qǐng)使用本色

11、筆， 錯(cuò)字處劃雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名及時(shí)間。6實(shí)習(xí)生應(yīng)在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理記錄， 并由帶教老師冠簽。 進(jìn)修 護(hù)士須由病房護(hù)士長(zhǎng)對(duì)其病歷書(shū)寫(xiě)能力進(jìn)行考核， 合格后經(jīng)護(hù)理部審批， 方可單 獨(dú)進(jìn)行護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)。7因搶救危重病人未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷， 當(dāng)班護(hù)理人員應(yīng)在搶救工作結(jié) 束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘。8護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常檢查護(hù)理人員護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量， 及時(shí)糾正書(shū)寫(xiě)中存在的 問(wèn)題；對(duì)出醫(yī)院病人的護(hù)理病例必須進(jìn)行審閱、把關(guān)。9護(hù)理部定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)，并定期對(duì)運(yùn)行中的護(hù)理記 錄進(jìn)行檢查，并反饋結(jié)果，科室進(jìn)行改進(jìn)。10根據(jù)臨床實(shí)際情況及護(hù)理發(fā)展需要，

12、護(hù)理記錄需要修改、增減的內(nèi)容 由護(hù)理部集體討論決定后實(shí)施。護(hù)理健康教育管理制度1. 護(hù)理健康教育管理的組織結(jié)構(gòu)。 護(hù)理部成立健康教育小組， 設(shè)組長(zhǎng) 1 名， 副組長(zhǎng) 23名、組員若干名。 有護(hù)理部主任總體領(lǐng)導(dǎo)、 分管護(hù)理質(zhì)量的副主任具 體執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)。2. 護(hù)理健康教育管理目的。根據(jù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，健康 教育小組制定護(hù)理健康教育的各種計(jì)劃、人員職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)，全體護(hù)理人員參與； 增進(jìn)教育對(duì)象關(guān)于健康促進(jìn)的知識(shí)和健康的行為， 提高其健康水平， 保障護(hù)理質(zhì) 量，提升護(hù)理人員形象。3. 護(hù)理健康教育的對(duì)象。立足于我院住院病人的門(mén)診病人；適時(shí)擴(kuò)展、覆蓋到院外特定的社會(huì)人群。4. 護(hù)理健康教育的

13、措施。根據(jù)健康教育對(duì)象的不同，發(fā)揮健康教育小組的 智慧，制定并實(shí)施不同的健康教育策略。健康教育方法要做到規(guī)范化、多樣化， 實(shí)用化和動(dòng)態(tài)化。5. 護(hù)理健康教育質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用健康教育質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部健康教育 小組定期對(duì)住院病人健康教育進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)。 采用問(wèn)卷調(diào)查等方式定期對(duì)住 院病人健康教育進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。 在分析質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的基礎(chǔ)上， 不斷改進(jìn)健康教 育的策略。靜脈輸液管理制度1加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)把藥物及器具關(guān)。液體使用前要認(rèn)真查看標(biāo)簽是否清晰、 有無(wú)過(guò)期。檢查瓶蓋有無(wú)松動(dòng)及缺損，瓶身、瓶底及瓶簽處有無(wú)裂紋。藥物有無(wú) 變色、沉淀、雜質(zhì)及澄清度的改變。輸液器具及藥品按有效期順序先后使用。2 嚴(yán)格

14、執(zhí)行無(wú)菌操作及查對(duì)制度，預(yù)防感染及差錯(cuò)事故的發(fā)生。3 合理用藥，注意藥物配伍禁忌。配置粉劑藥品要充分振搖，待藥物完全 溶解方可使用。液體現(xiàn)用現(xiàn)配可避免毒性反應(yīng)及溶液污染。4 根據(jù)病情需要安排輸液順序，并根據(jù)治療原則，按急、緩及藥物半衰期 等情況合理分配藥物。5 對(duì)需要長(zhǎng)期輸液的病人，要注意保護(hù)和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端小靜 脈開(kāi)始穿刺（搶救時(shí)可例外） 。6 輸液前要排盡輸液管及針頭內(nèi)的空氣， 藥液滴盡前要及時(shí)更換輸液瓶或 拔針，嚴(yán)防造成空氣栓塞。7嚴(yán)格掌握輸液的速度。對(duì)有心、肺、腎疾病的病人，老年病人、嬰幼兒 及輸注高滲、含鉀或升壓藥液的病人，要適當(dāng)減慢輸液速度。8輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，觀察有無(wú)

15、輸液反應(yīng)、穿刺部位有無(wú)腫脹、有無(wú)靜 脈炎發(fā)生，及時(shí)給與處理。9若為靜脈留置針輸液法，要嚴(yán)格掌握留置針時(shí)間。一般靜脈留置針可以 保留35天。10經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)導(dǎo)管的日常維護(hù)請(qǐng)參考 靜脈治療臨床實(shí) 踐指南。11一次性用物分類(lèi)放置、 集中銷(xiāo)毀，其他用物經(jīng)初步處理后送消毒供應(yīng) 中心消毒。輸血安全管理制度1輸血治療前， 經(jīng)管醫(yī)生必須與病人或家屬談話并簽訂輸血治療同意書(shū)。2采集血交叉標(biāo)本時(shí)必須仔細(xì)查對(duì)醫(yī)囑、輸血申請(qǐng)單、標(biāo)本標(biāo)簽。3領(lǐng)血時(shí)，認(rèn)真做好“三查八對(duì)” （三查：儲(chǔ)血袋的有效期、血液質(zhì)量以 及輸血裝置是否完好； 八隊(duì)：對(duì)病人床號(hào)、 姓名、性別、住院號(hào)、 血袋號(hào)、血型、 交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果、血

16、液種類(lèi)、血量） 。4.血液取回后在室溫下放置2 03 0分鐘，不宜放置時(shí)間過(guò)久。5 對(duì)于第一次輸血的病人，應(yīng)告知其血型。6 .輸注前，必須再次查對(duì)輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，嚴(yán)格經(jīng)過(guò)兩名醫(yī)護(hù)人員共同 到病人床邊核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，并 核對(duì)血液后，用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器進(jìn)行輸血。7. 輸血過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病人的生命體征， 注意有無(wú)輸血反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)不 良反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血， 報(bào)告醫(yī)生及時(shí)配合處理， 并做好搶救準(zhǔn)備， 同時(shí)查明發(fā) 生輸血反應(yīng)的原因，將原袋余血妥善保管24小時(shí)以便備查。8. 輸血時(shí)要遵守先慢后快的原則， 一袋血需在4小時(shí)內(nèi)輸完，防止時(shí)間過(guò) 長(zhǎng)而出現(xiàn)血液

17、變質(zhì)。9. 輸血結(jié)束后，認(rèn)真檢查穿刺部位有無(wú)血腫或滲血現(xiàn)象并做相應(yīng)的處理。 護(hù)士還應(yīng)將與輸血有關(guān)的化驗(yàn)單存入病例， 尤其是交叉配血報(bào)告單及輸血同意書(shū) 放入病例做永久保存。 同時(shí)在輸血反應(yīng)登記本上詳細(xì)記錄輸血的時(shí)間、 種類(lèi)、量、 血型、血袋號(hào)以及有無(wú)輸血反應(yīng)等。危重病人安全管理制度一、護(hù)理安全管理措施1 .危重病人每153 0分鐘觀察生命體征一次。2. 按各專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理。3. 防止意外事件的發(fā)生。 昏迷或躁動(dòng)病人上約束帶防止墜床或抓傷； 使用 熱水袋或冰袋的病人防止?fàn)C傷或凍傷；長(zhǎng)期臥床病人防止壓瘡發(fā)生等。4. 病危病人嚴(yán)格按護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行，確保護(hù)理措施的落實(shí)。5. 注意病人和家屬的心理變化，做

18、好健康教育，提供情感支持。6. 加強(qiáng)與醫(yī)生及家屬的聯(lián)系和溝通。二、環(huán)境安全管理措施1. 危重病人安置在特殊護(hù)理單元。2. 保持環(huán)境的清潔、干凈，防止交叉感染的發(fā)生。3. 保持床單位安靜、安全，輸液架、監(jiān)護(hù)儀等固定牢靠。三、用藥安全管理措施1. 急救藥品在有效期內(nèi)，數(shù)量充足。急救器材功能完好，處于功能狀態(tài)。2. 根據(jù)藥物的劑量、 濃度、使用次數(shù)、 配伍禁忌等特性選擇合適的穿刺工 具（如：留置針、PICC等）。3. 密切觀察藥物的療效、副作用及不良反應(yīng)。壓瘡管理制度1. 病人皮膚狀況的評(píng)估。（1）根據(jù)入院評(píng)估表對(duì)入院病人進(jìn)行皮膚狀況的評(píng)估（2）轉(zhuǎn)入病人、手術(shù)時(shí)間超過(guò) 4 小時(shí)（特殊情況例外）的病人

19、，由接受病 房護(hù)士評(píng)估病人皮膚情況； 若發(fā)生皮膚有壓瘡者， 應(yīng)與原科室護(hù)士聯(lián)系。 原科室 護(hù)士有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)到現(xiàn)病房查看病人， 雙方護(hù)士共同確認(rèn)病人皮膚情況。 護(hù)士在護(hù) 理記錄單上記錄病人皮膚情況。2. 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的篩查評(píng)估、再評(píng)估、記錄與報(bào)告（1）評(píng)估工具：一般采用諾頓（Norto n）量表。鼓勵(lì)非老年病人科室采用 Braden或其他量表，以更加適合本科室人群。（ 2）篩查評(píng)估：病人入院時(shí)；其他科轉(zhuǎn)入病人；病人大手術(shù)后第一天；病 人住院期間情況惡化時(shí)。（3）再次評(píng)估：諾頓評(píng)分V 12分，每3天評(píng)估一次；諾頓評(píng)分1214分， 每周評(píng)估 1 次。采用其他評(píng)估工具者，根據(jù)其標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)評(píng)。以上各項(xiàng)評(píng)估由當(dāng)

20、班護(hù)士實(shí)施， 并將評(píng)估結(jié)果、 評(píng)估日期等進(jìn)行記錄。 入院 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表記錄在入院評(píng)估單末 “其他” 一欄，其余結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單 （一）或（二）等上。分值記錄格式為：滿(mǎn)分者，可直接記錄總分；非滿(mǎn)分者， 需記錄每項(xiàng)分值及總分。諾頓評(píng)分V 12分者，病人出院后1周將評(píng)估表、反饋表復(fù)印件父護(hù)理部。3. 壓瘡的預(yù)防。所有病人，應(yīng)采取壓瘡普遍預(yù)防措施。諾頓評(píng)分w14分者， 制定針對(duì)性預(yù)防措施并實(shí)施（包括與家屬溝通） 。4. 壓瘡干預(yù)。發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后要積極采取有效措施，防止皮膚傷害的加深 或擴(kuò)大。各病房傷口小組成員需對(duì)每例壓瘡干預(yù)進(jìn)行指導(dǎo)； 在干預(yù)上有困難者請(qǐng) 各片負(fù)責(zé)人會(huì)診指導(dǎo)；川期及以上壓瘡應(yīng)由

21、傷口小組組長(zhǎng)會(huì)診、 指導(dǎo)。邀請(qǐng)科室 護(hù)士將會(huì)診時(shí)間與處理意見(jiàn)記錄在護(hù)理記錄單上。各片負(fù)責(zé)人記錄自己的工作量。5. 壓瘡報(bào)告。發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后（無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶來(lái)的） ，當(dāng)班護(hù)士 要及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)壓瘡登記表， 口頭報(bào)告本病室傷口小組成員； 將報(bào)告復(fù)印件一 周內(nèi)上父護(hù)理部。重大壓瘡或特殊情況需立即報(bào)告護(hù)理部。6. 記錄。所有對(duì)壓瘡的預(yù)防、觀察預(yù)處理措施，均須在護(hù)理記錄單上進(jìn)行記 錄。7. 科室每月對(duì)壓瘡的預(yù)防、干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行討論、分析，提出進(jìn)一步的預(yù) 防或處理措施。討論結(jié)果與其他安全事件討論的結(jié)果一并記載于安全事件本上。8. 壓瘡小組每季度、每年度對(duì)壓瘡的相關(guān)信息進(jìn)行匯總分析，提出壓床預(yù)防

22、與干預(yù)的建議， 并向全院傳達(dá)， 不斷提高壓瘡預(yù)防與處理的水平和效果。 每半年 進(jìn)行全院病人壓瘡患病率的調(diào)查。9. 壓瘡管理制度的培訓(xùn)。 由傷口小組組織對(duì)全院護(hù)士及每批新護(hù)士壓瘡管理 制度和相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)?？剖易o(hù)士長(zhǎng)要確保護(hù)士人人知曉壓瘡管理制度相關(guān)知 識(shí)。10. 壓床管理質(zhì)量評(píng)價(jià)。由傷口小組每月進(jìn)行質(zhì)控一次。每季度分析總結(jié)并 反饋結(jié)果 1 次。內(nèi)容及方法見(jiàn)相關(guān)表格。藥品安全管理制度1 病房?jī)?nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院病人按醫(yī)囑使用，其他人員不得私 自取用。2 病房?jī)?nèi)基數(shù)藥品，應(yīng)指定專(zhuān)人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。3 每月檢查、清點(diǎn)藥品1次，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過(guò) 期、標(biāo)簽?zāi)?/p>

23、糊時(shí)，立即停止使用并報(bào)告藥房處理，并做好登記。4搶救藥品必須放置在急救車(chē)內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖標(biāo)，標(biāo)簽清 楚，每周檢查，并登記簽名。護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，并簽名。5 特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名，單獨(dú)存放并加鎖。6 需要冷藏的藥品(如冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內(nèi)，以 免影響藥效。7病人專(zhuān)用的藥品，停藥后及時(shí)退藥。8病房毒麻藥品管理要求(1) 病房毒麻藥品只能供應(yīng)住院病人按醫(yī)囑使用，其他人不得私自取用、 借用。(2) 設(shè)專(zhuān)柜存放，專(zhuān)人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接 班時(shí)，必須交班點(diǎn)清，雙方用正楷簽全名。(3) 醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑及專(zhuān)用處方(淡紅處方)后，方可給病人使用，使

24、用后保 留安瓿。(4) 建立毒麻藥品使用登記本，注明病人姓名、床號(hào)、使用藥名、劑量使 用日期、時(shí)間，護(hù)士正楷簽名。9高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑 (包括 氯化鉀、磷化鉀及超過(guò)0 .9%的氯化鈉等)、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥 品，必須單獨(dú)存放，有醒目的標(biāo)志，并有使用劑量的限制。10. 對(duì)夜間、節(jié)假日的臨時(shí)緊急用藥應(yīng)能及時(shí)從藥劑部門(mén)獲得。藥品不良反應(yīng)管理制度1 .護(hù)理人員應(yīng)掌握藥品的藥理作用、常用劑量、給藥途徑、毒副反應(yīng)、配 伍禁忌等。遇到新藥要詳細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，有疑問(wèn)及時(shí)詢(xún)問(wèn)醫(yī)生。2 .護(hù)理人員在給藥過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，認(rèn)真查對(duì)藥物的有 效期、藥品有無(wú)變

25、質(zhì)等情況。3 .護(hù)理人員在病人用藥過(guò)程中及用藥結(jié)束后一段時(shí)間內(nèi)細(xì)心觀察病人病 情和用藥后的反應(yīng)。4. 護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生或可疑不良反應(yīng)， 需立即報(bào)告醫(yī)生。協(xié)助醫(yī) 生進(jìn)行處理，密切觀察病人情況，并詳細(xì)記錄。5 .按要求填寫(xiě)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告表， 并按規(guī)定在5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告藥 劑科。重大事件或特殊情況應(yīng)立即報(bào)告藥劑科和護(hù)理部。病房安全管理制度1. 護(hù)理部和各科室應(yīng)對(duì)新職工進(jìn)行相關(guān)法律知識(shí)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員 依法護(hù)理的意識(shí)。2. 護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，消除隱 患，預(yù)防和減少護(hù)理糾紛。3. 定期檢查急救藥品和急救器材，保證急救藥品的數(shù)量和有效期，急救器 材

26、隨時(shí)處于備用狀態(tài)。4. 保證病區(qū)輸液軌道及輸液架的安全。5. 加強(qiáng)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，規(guī)范各種文件記錄制度，認(rèn)真、及時(shí)、真實(shí)、完整 地記錄好各種護(hù)理文件。6. 根據(jù)本科室的具體情況合理安排休假，合理排班，確保醫(yī)療護(hù)理安全。7. 正確使用病區(qū)內(nèi)的消防器材，掌握滅火的呼救方法和急救措施。8. 各種電源插座規(guī)范無(wú)誤，不得在病區(qū)使用電爐等電器，人離開(kāi)時(shí)應(yīng)關(guān)空 調(diào)、關(guān)燈。9. 發(fā)現(xiàn)可疑人員應(yīng)仔細(xì)查問(wèn)，必要時(shí)通知保衛(wèi)部門(mén)。10. 保證各病區(qū)安全通道暢通無(wú)助，其他設(shè)備均處于完好狀態(tài)。11. 病室、廁所應(yīng)保持地面干燥，并設(shè)有防滑標(biāo)志。12. 每月召開(kāi)醫(yī)患溝通會(huì)一次，宣傳病區(qū)安全制度，加強(qiáng)病人和家屬的安全 防范意識(shí)。

27、13. 按照護(hù)理部安全檢查表，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每月進(jìn)行一次全方位的安全檢查， 應(yīng)做好記錄，對(duì)疑有不安全之處要及時(shí)處理，提出改進(jìn)措施。14. 護(hù)理部每季度對(duì)全院病區(qū)進(jìn)行一次安全檢查，對(duì)不符合要求的，除整改 外，還將對(duì)相關(guān)科室和個(gè)人給與一定的處罰。治療室管理制度7. 治療室實(shí)施門(mén)禁系統(tǒng)管理，非工作人員不得進(jìn)入。8. 各種器械物品應(yīng)分類(lèi)放置，擺放有序，標(biāo)識(shí)清楚，并保持在有效期內(nèi)。9. 護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。10. 護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及其它相關(guān)制度。11. 護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。治療室內(nèi)保持清潔。完成各項(xiàng)操作 后要及時(shí)進(jìn)行清理。治療室內(nèi)空氣每天消毒兩次。定期進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)。12

28、. 治療室內(nèi)保持安靜，不得談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的話題。病人告知制度7護(hù)理人員應(yīng)充分尊重并維護(hù)病人的自主權(quán)，認(rèn)真履行告知義務(wù)。8 病人入院時(shí)，有負(fù)責(zé)接待的護(hù)士向病人和（或）家屬介紹病房管理制度 及安全制度，在保證病人和（或）家屬清楚理解告知內(nèi)容的基礎(chǔ)上，護(hù)士和患方 簽名。9. 護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)與病人和家屬主動(dòng)進(jìn)行溝通，及時(shí)解答 病人和家屬提出的問(wèn)題。 根據(jù)具體情況告知病人和家屬護(hù)理計(jì)劃、 護(hù)理措施和護(hù) 理風(fēng)險(xiǎn)，以取得病人和家屬的理解、知情和配合，并酌情進(jìn)行記錄。10. 對(duì)病人實(shí)施特殊治療、檢查、護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)口頭或書(shū)面告知， 必要時(shí)簽署“知情同意書(shū)” 。11. 病人住院期間如病情突變，

29、 急需搶救、 手術(shù)時(shí)， 護(hù)士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生立即 告訴病人家屬或親友。12 .護(hù)理人員宜向病人告知自己職責(zé)范圍以?xún)?nèi)的事情。實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)病人的告知需在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行。病人走失管理制度8. 將入院、他科轉(zhuǎn)入的兒童病人，不合作的特殊病人、老年癡呆病人、精 神異常等病人判斷為走失高風(fēng)險(xiǎn)的病人，要采取預(yù)防措施。9. 新入院病人一定要預(yù)留可靠聯(lián)系及詳細(xì)家庭住址。10. 向病人家屬告知相關(guān)信息，要求家屬2 4小時(shí)留陪。囑病人穿患服， 以便識(shí)別。11. 告訴病人不要隨意離開(kāi)病區(qū)， 如有急事外出一定要家屬陪伴， 說(shuō)明緣 由并辦理相關(guān)手續(xù)。12. 交接班時(shí)認(rèn)真核實(shí)病人是否在病房。 值班時(shí)加強(qiáng)巡視， 注意觀察病人 是

30、否在病房。13 .針對(duì)病人具體情況，采取個(gè)性化的預(yù)防措施，并在護(hù)理記錄單上進(jìn)行 記錄。14.發(fā)現(xiàn)病人走失時(shí)的處理。（4）立即與病人家屬取得聯(lián)系，查詢(xún)病人下落。（5）如病人下落不明，逐級(jí)上報(bào)；夜間或節(jié)假日期間報(bào)告醫(yī)院總值班。（6）協(xié)助家屬進(jìn)行查找。如24小時(shí)內(nèi)病人下落仍不明確，再次向相關(guān)部 門(mén)反映，報(bào)警。跌倒管理制度由護(hù)理安全管理小組領(lǐng)導(dǎo)、跌倒專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量管理小組具體實(shí)施。二、住院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3. 首次評(píng)估。入院 8 小時(shí)內(nèi)用住院評(píng)估表完成對(duì)新病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。4 .再次評(píng)估。用跌到評(píng)估表對(duì)住院期間病情發(fā)生變化有跌倒傾向或發(fā)生跌 倒后的病人進(jìn)行再次評(píng)估。評(píng)估結(jié)果暫記錄在護(hù)理記錄單（一）或（二）

31、中，直 接記錄陽(yáng)性條目。三、跌到預(yù)防措施（二）普通預(yù)防措施（適合于所有病人）5 每病房單元張貼“預(yù)防跌倒十知道”標(biāo)牌，浴室配餐間有“謹(jǐn)防濕滑跌 倒”標(biāo)識(shí)牌。6 對(duì)所有新病人及家屬、陪護(hù)人員進(jìn)行跌到預(yù)防的健康教育， 并指導(dǎo)其做 好與護(hù)理人員防范跌倒的溝通。 在住院病人首次護(hù)理評(píng)估單 “入院介紹”“其他” 欄中填寫(xiě)“防跌倒”，介紹“預(yù)防跌倒十知道” 。7保持病房光線充足，地面干燥，地面無(wú)障礙物。8. 定期對(duì)病房呼叫鈴系統(tǒng)、床單元等安全設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)并有記錄；發(fā)現(xiàn)儀 器設(shè)施有問(wèn)題時(shí)，及時(shí)與相關(guān)部門(mén)聯(lián)系維修。（三）跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人的預(yù)防措施 適用對(duì)象：入院跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有一條或以上陽(yáng)性者。6. 落實(shí)執(zhí)行病

32、人及家屬、 陪護(hù)人員對(duì)跌到預(yù)防措施的教育； 指導(dǎo)后應(yīng)評(píng)價(jià) 病人及照顧者對(duì)于指導(dǎo)內(nèi)容的了解程度。7. 告知家屬留陪的必要性。8. 病人床頭貼上“預(yù)防跌倒”標(biāo)識(shí)。9. 中夜班護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)提醒病人或家屬及早協(xié)助病人完成臨睡前如廁 的需求（特別是睡前服用鎮(zhèn)靜安眠劑者）以及夜間活動(dòng)需注意的事項(xiàng)。10 .盡可能將病人于夜間可能使用的物品如眼睛、拖鞋、拐杖、或助行器、輪椅、便器、床旁鈴拉線等固定并置于病人隨手可取得之處。五、跌倒發(fā)生時(shí)的應(yīng)急預(yù)案（見(jiàn)跌倒應(yīng)急預(yù)案） 。六、跌倒登記報(bào)告與處理3 .跌倒事件登記報(bào)告。病人發(fā)生跌倒（包括墜床，無(wú)論有無(wú)傷害發(fā)生）應(yīng) 填寫(xiě)“跌到病人登記報(bào)告表” 。登記報(bào)告表由護(hù)士長(zhǎng)或

33、責(zé)任護(hù)士（當(dāng)班護(hù)士）負(fù) 責(zé)填寫(xiě)，一式兩份，一份在一周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，另一份留科室登記。病人發(fā)生較 重傷害或引起糾紛時(shí)應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理部。4. 跌到事件處理。發(fā)生重大跌倒事件時(shí)，跌倒專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量管理小組成員到病 房協(xié)助處理，了解情況。六、跌倒事件反饋管理 跌倒專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量管理小組成員每季度、 每年度對(duì)全院及各科室跌倒質(zhì)量控制指 標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 有針對(duì)性的改進(jìn)跌到預(yù)防措施， 并將措施傳達(dá)到各科實(shí)施管道滑脫管理制度9. 護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評(píng)估病人管道情況如管道數(shù)量、 置入位置、固定情況等， 并在護(hù)理記錄單上進(jìn)行記錄。10. 做好管道護(hù)理的交接班。11. 對(duì)病人及其家屬或陪護(hù)人員進(jìn)行必要的宣教， 使其充分了解預(yù)防管

34、道 滑脫的重要性、預(yù)防方法以及發(fā)生管道滑脫時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。12 .加強(qiáng)巡視，觀察病人管道固定情況并做好護(hù)理記錄。13. 制定管道滑脫的緊急處理預(yù)案。 發(fā)生管道滑脫時(shí)， 護(hù)理人員要采取補(bǔ) 救措施，避免或減輕對(duì)病人的傷害。14發(fā)生管道滑脫后，護(hù)理人員要填寫(xiě)登記報(bào)告表，一周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。 重大事件立即報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部。15 護(hù)士長(zhǎng)組織相關(guān)人員認(rèn)真討論分析管道滑脫發(fā)生的原因， 制定針對(duì)性 的改進(jìn)措施并實(shí)施。16 護(hù)理部對(duì)管道滑脫管理質(zhì)量定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。每月對(duì)所發(fā)生的管道滑脫 事件進(jìn)行匯總分析， 找出管道滑脫的原因， 提出進(jìn)一步防范的對(duì)策并傳達(dá)到各科 室。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范管理制度11護(hù)理病

35、歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 和湖北省護(hù)理 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求進(jìn)行。12 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整。13 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水， 一頁(yè)中應(yīng)使用同一種顏 色筆書(shū)寫(xiě)。14護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn) 正確。1 5 修改：原則上不能修改。 若書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)， 請(qǐng)使用本色筆， 錯(cuò)字處劃雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名及時(shí)間。16實(shí)習(xí)生應(yīng)在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理記錄， 并由帶教老師冠簽。 進(jìn) 修護(hù)士須由病房護(hù)士長(zhǎng)對(duì)其病歷書(shū)寫(xiě)能力進(jìn)行考核， 合格后經(jīng)護(hù)理部審批， 方可 單獨(dú)進(jìn)行護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)。17因搶救危重病人未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷

36、，當(dāng)班護(hù)理人員應(yīng)在搶救工作 結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘。18護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常檢查護(hù)理人員護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量， 及時(shí)糾正書(shū)寫(xiě)中存在 的問(wèn)題；對(duì)出醫(yī)院病人的護(hù)理病例必須進(jìn)行審閱、把關(guān)。19護(hù)理部定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)，并定期對(duì)運(yùn)行中的護(hù)理 記錄進(jìn)行檢查，并反饋結(jié)果，科室進(jìn)行改進(jìn)。2 0根據(jù)臨床實(shí)際情況及護(hù)理發(fā)展需要， 護(hù)理記錄需要修改、增減的內(nèi)容 由護(hù)理部集體討論決定后實(shí)施。護(hù)理健康教育管理制度6. 護(hù)理健康教育管理的組織結(jié)構(gòu)。 護(hù)理部成立健康教育小組， 設(shè)組長(zhǎng) 1 名， 副組長(zhǎng) 23名、組員若干名。 有護(hù)理部主任總體領(lǐng)導(dǎo)、 分管護(hù)理質(zhì)量的副主任具 體執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)

37、。7. 護(hù)理健康教育管理目的。根據(jù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，健康 教育小組制定護(hù)理健康教育的各種計(jì)劃、人員職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)，全體護(hù)理人員參與； 增進(jìn)教育對(duì)象關(guān)于健康促進(jìn)的知識(shí)和健康的行為， 提高其健康水平， 保障護(hù)理質(zhì) 量，提升護(hù)理人員形象。8. 護(hù)理健康教育的對(duì)象。立足于我院住院病人的門(mén)診病人；適時(shí)擴(kuò)展、覆 蓋到院外特定的社會(huì)人群。9. 護(hù)理健康教育的措施。根據(jù)健康教育對(duì)象的不同，發(fā)揮健康教育小組的 智慧，制定并實(shí)施不同的健康教育策略。健康教育方法要做到規(guī)范化、多樣化， 實(shí)用化和動(dòng)態(tài)化。10. 護(hù)理健康教育質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用健康教育質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部健康教育 小組定期對(duì)住院病人健康教育進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)

38、質(zhì)量評(píng)價(jià)。 采用問(wèn)卷調(diào)查等方式定期對(duì)住 院病人健康教育進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。 在分析質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的基礎(chǔ)上， 不斷改進(jìn)健康教 育的策略。靜脈輸液管理制度12 加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)把藥物及器具關(guān)。液體使用前要認(rèn)真查看標(biāo)簽是否清 晰、有無(wú)過(guò)期。檢查瓶蓋有無(wú)松動(dòng)及缺損，瓶身、瓶底及瓶簽處有無(wú)裂紋。藥物 有無(wú)變色、沉淀、雜質(zhì)及澄清度的改變。 輸液器具及藥品按有效期順序先后使用。13 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及查對(duì)制度，預(yù)防感染及差錯(cuò)事故的發(fā)生。14合理用藥，注意藥物配伍禁忌。配置粉劑藥品要充分振搖，待藥物完 全溶解方可使用。液體現(xiàn)用現(xiàn)配可避免毒性反應(yīng)及溶液污染。15 根據(jù)病情需要安排輸液順序， 并根據(jù)治療原則，按急、緩及藥物

39、半衰 期等情況合理分配藥物。16 對(duì)需要長(zhǎng)期輸液的病人，要注意保護(hù)和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端小 靜脈開(kāi)始穿刺（搶救時(shí)可例外） 。17輸液前要排盡輸液管及針頭內(nèi)的空氣， 藥液滴盡前要及時(shí)更換輸液瓶 或拔針，嚴(yán)防造成空氣栓塞。18嚴(yán)格掌握輸液的速度。對(duì)有心、肺、腎疾病的病人，老年病人、嬰幼 兒及輸注高滲、含鉀或升壓藥液的病人，要適當(dāng)減慢輸液速度。19輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，觀察有無(wú)輸液反應(yīng)、穿刺部位有無(wú)腫脹、有無(wú) 靜脈炎發(fā)生，及時(shí)給與處理。2 0若為靜脈留置針輸液法，要嚴(yán)格掌握留置針時(shí)間。一般靜脈留置針可 以保留35天。21經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)導(dǎo)管的日常維護(hù)請(qǐng)參考 靜脈治療臨床實(shí) 踐指南。22一次

40、性用物分類(lèi)放置、 集中銷(xiāo)毀，其他用物經(jīng)初步處理后送消毒供應(yīng) 中心消毒。輸血安全管理制度10輸血治療前，經(jīng)管醫(yī)生必須與病人或家屬談話并簽訂輸血治療同意 書(shū)。11采集血交叉標(biāo)本時(shí)必須仔細(xì)查對(duì)醫(yī)囑、輸血申請(qǐng)單、標(biāo)本標(biāo)簽。12 .領(lǐng)血時(shí)，認(rèn)真做好“三查八對(duì)”（三查：儲(chǔ)血袋的有效期、血液質(zhì)量 以及輸血裝置是否完好；八隊(duì)：對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血袋號(hào)、血 型、交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果、血液種類(lèi)、血量）。13 .血液取回后在室溫下放置2 03 0分鐘，不宜放置時(shí)間過(guò)久。14. 對(duì)于第一次輸血的病人，應(yīng)告知其血型。15 .輸注前，必須再次查對(duì)輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，嚴(yán)格經(jīng)過(guò)兩名醫(yī)護(hù)人員共 同到病人床邊核對(duì)床號(hào)、

41、姓名、性別、住院號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符， 并核對(duì)血液后，用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器進(jìn)行輸血。16 .輸血過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病人的生命體征， 注意有無(wú)輸血反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn) 不良反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)配合處理，并做好搶救準(zhǔn)備，同時(shí)查明 發(fā)生輸血反應(yīng)的原因，將原袋余血妥善保管2 4小時(shí)以便備查。17. 輸血時(shí)要遵守先慢后快的原則， 一袋血需在4小時(shí)內(nèi)輸完，防止時(shí)間 過(guò)長(zhǎng)而出現(xiàn)血液變質(zhì)。18. 輸血結(jié)束后，認(rèn)真檢查穿刺部位有無(wú)血腫或滲血現(xiàn)象并做相應(yīng)的處 理。護(hù)士還應(yīng)將與輸血有關(guān)的化驗(yàn)單存入病例，尤其是交叉配血報(bào)告單及輸血同 意書(shū)放入病例做永久保存。同時(shí)在輸血反應(yīng)登記本上詳細(xì)記錄輸血的時(shí)間

42、、 種類(lèi)、 量、血型、血袋號(hào)以及有無(wú)輸血反應(yīng)等。危重病人安全管理制度二、護(hù)理安全管理措施7. 危重病人每153 0分鐘觀察生命體征一次。8. 按各專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理。9. 防止意外事件的發(fā)生。昏迷或躁動(dòng)病人上約束帶防止墜床或抓傷； 使用 熱水袋或冰袋的病人防止?fàn)C傷或凍傷；長(zhǎng)期臥床病人防止壓瘡發(fā)生等。10. 病危病人嚴(yán)格按護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行，確保護(hù)理措施的落實(shí)。11 .注意病人和家屬的心理變化，做好健康教育，提供情感支持。12 .加強(qiáng)與醫(yī)生及家屬的聯(lián)系和溝通。三、環(huán)境安全管理措施4. 危重病人安置在特殊護(hù)理單元。5 .保持環(huán)境的清潔、干凈，防止交叉感染的發(fā)生。6 .保持床單位安靜、安全，輸液架、監(jiān)護(hù)儀等

43、固定牢靠。四、用藥安全管理措施4.急救藥品在有效期內(nèi)，數(shù)量充足。急救器材功能完好，處于功能狀態(tài)。5 .根據(jù)藥物的劑量、濃度、使用次數(shù)、配伍禁忌等特性選擇合適的穿刺工 具（如：留置針、PICC等）。6 .密切觀察藥物的療效、副作用及不良反應(yīng)。壓瘡管理制度2. 病人皮膚狀況的評(píng)估。（3）根據(jù)入院評(píng)估表對(duì)入院病人進(jìn)行皮膚狀況的評(píng)估。（4）轉(zhuǎn)入病人、手術(shù)時(shí)間超過(guò) 4 小時(shí)（特殊情況例外）的病人，由接受病 房護(hù)士評(píng)估病人皮膚情況； 若發(fā)生皮膚有壓瘡者， 應(yīng)與原科室護(hù)士聯(lián)系。 原科室 護(hù)士有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)到現(xiàn)病房查看病人， 雙方護(hù)士共同確認(rèn)病人皮膚情況。 護(hù)士在護(hù) 理記錄單上記錄病人皮膚情況。3. 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的篩

44、查評(píng)估、再評(píng)估、記錄與報(bào)告（4）評(píng)估工具：一般采用諾頓（Norto n）量表。鼓勵(lì)非老年病人科室采用 Braden或其他量表，以更加適合本科室人群。（ 5）篩查評(píng)估：病人入院時(shí)；其他科轉(zhuǎn)入病人；病人大手術(shù)后第一天；病 人住院期間情況惡化時(shí)。（6）再次評(píng)估：諾頓評(píng)分V 12分，每3天評(píng)估一次；諾頓評(píng)分1214分， 每周評(píng)估 1 次。采用其他評(píng)估工具者，根據(jù)其標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)評(píng)。以上各項(xiàng)評(píng)估由當(dāng)班護(hù)士實(shí)施， 并將評(píng)估結(jié)果、 評(píng)估日期等進(jìn)行記錄。 入院 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表記錄在入院評(píng)估單末 “其他” 一欄，其余結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單 （一）或（二）等上。分值記錄格式為：滿(mǎn)分者，可直接記錄總分；非滿(mǎn)分者， 需記錄

45、每項(xiàng)分值及總分。諾頓評(píng)分V 12分者，病人出院后1周將評(píng)估表、反饋表復(fù)印件父護(hù)理部。11. 壓瘡的預(yù)防。所有病人，應(yīng)采取壓瘡普遍預(yù)防措施。諾頓評(píng)分w 14分者, 制定針對(duì)性預(yù)防措施并實(shí)施（包括與家屬溝通） 。12. 壓瘡干預(yù)。發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后要積極采取有效措施，防止皮膚傷害的加 深或擴(kuò)大。 各病房傷口小組成員需對(duì)每例壓瘡干預(yù)進(jìn)行指導(dǎo)； 在干預(yù)上有困難者 請(qǐng)各片負(fù)責(zé)人會(huì)診指導(dǎo)；川期及以上壓瘡應(yīng)由傷口小組組長(zhǎng)會(huì)診、 指導(dǎo)。邀請(qǐng)科 室護(hù)士將會(huì)診時(shí)間與處理意見(jiàn)記錄在護(hù)理記錄單上。 各片負(fù)責(zé)人記錄自己的工作 量。13. 壓瘡報(bào)告。發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后（無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶來(lái)的） ，當(dāng)班護(hù)士 要及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)

46、壓瘡登記表， 口頭報(bào)告本病室傷口小組成員； 將報(bào)告復(fù)印件一 周內(nèi)上父護(hù)理部。重大壓瘡或特殊情況需立即報(bào)告護(hù)理部。14. 記錄。所有對(duì)壓瘡的預(yù)防、觀察預(yù)處理措施，均須在護(hù)理記錄單上進(jìn)行 記錄。15. 科室每月對(duì)壓瘡的預(yù)防、干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行討論、分析，提出進(jìn)一步的 預(yù)防或處理措施。討論結(jié)果與其他安全事件討論的結(jié)果一并記載于安全事件本 上。16. 壓瘡小組每季度、每年度對(duì)壓瘡的相關(guān)信息進(jìn)行匯總分析，提出壓床預(yù) 防與干預(yù)的建議， 并向全院傳達(dá)， 不斷提高壓瘡預(yù)防與處理的水平和效果。 每半 年進(jìn)行全院病人壓瘡患病率的調(diào)查。17. 壓瘡管理制度的培訓(xùn)。由傷口小組組織對(duì)全院護(hù)士及每批新護(hù)士壓瘡管 理制度和相

47、關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 科室護(hù)士長(zhǎng)要確保護(hù)士人人知曉壓瘡管理制度相關(guān)知 識(shí)。18. 壓床管理質(zhì)量評(píng)價(jià)。由傷口小組每月進(jìn)行質(zhì)控一次。每季度分析總結(jié)并 反饋結(jié)果 1 次。內(nèi)容及方法見(jiàn)相關(guān)表格。藥品安全管理制度9病房?jī)?nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院病人按醫(yī)囑使用，其他人員不得私 自取用。10病房?jī)?nèi)基數(shù)藥品，應(yīng)指定專(zhuān)人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。11 每月檢查、清點(diǎn)藥品1次，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、 過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立即停止使用并報(bào)告藥房處理，并做好登記。12 搶救藥品必須放置在急救車(chē)內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖標(biāo)，標(biāo)簽 清楚，每周檢查，并登記簽名。護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，并簽名。13 .特殊及貴重

48、藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名，單獨(dú)存放并加鎖。14需要冷藏的藥品(如冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內(nèi)， 以免影響藥效。15 .病人專(zhuān)用的藥品，停藥后及時(shí)退藥。16 .病房毒麻藥品管理要求(5) 病房毒麻藥品只能供應(yīng)住院病人按醫(yī)囑使用，其他人不得私自取用、 借用。(6) 設(shè)專(zhuān)柜存放，專(zhuān)人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接 班時(shí)，必須交班點(diǎn)清，雙方用正楷簽全名。(7) 醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑及專(zhuān)用處方(淡紅處方)后，方可給病人使用，使用后保 留安瓿。(8) 建立毒麻藥品使用登記本，注明病人姓名、床號(hào)、使用藥名、劑量使 用日期、時(shí)間，護(hù)士正楷簽名。11 .高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度

49、電解質(zhì)制劑 (包 括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò)0 .9%的氯化鈉等)、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危 藥品，必須單獨(dú)存放，有醒目的標(biāo)志，并有使用劑量的限制。12 .對(duì)夜間、節(jié)假日的臨時(shí)緊急用藥應(yīng)能及時(shí)從藥劑部門(mén)獲得。藥品不良反應(yīng)管理制度6 .護(hù)理人員應(yīng)掌握藥品的藥理作用、常用劑量、給藥途徑、毒副反應(yīng)、配 伍禁忌等。遇到新藥要詳細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，有疑問(wèn)及時(shí)詢(xún)問(wèn)醫(yī)生。7 .護(hù)理人員在給藥過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，認(rèn)真查對(duì)藥物的有 效期、藥品有無(wú)變質(zhì)等情況。8. 護(hù)理人員在病人用藥過(guò)程中及用藥結(jié)束后一段時(shí)間內(nèi)細(xì)心觀察病人病 情和用藥后的反應(yīng)。9. 護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生或可疑不良反應(yīng)， 需立即報(bào)告醫(yī)生。協(xié)

50、助醫(yī) 生進(jìn)行處理，密切觀察病人情況，并詳細(xì)記錄。10. 按要求填寫(xiě)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告表， 并按規(guī)定在5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告 藥劑科。重大事件或特殊情況應(yīng)立即報(bào)告藥劑科和護(hù)理部。病房感染管理制度人員管理1. 醫(yī)務(wù)人員衣帽整潔，不戴戒指、耳環(huán)、注意個(gè)人衛(wèi)生，進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)必須戴口罩、帽子，進(jìn)入隔離室應(yīng)嚴(yán)格按照區(qū)域流程， 在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護(hù)用品.2. 醫(yī)務(wù)人員在各種診療、護(hù)理操作前，應(yīng)用肥皂（洗手液）和流 動(dòng)水洗手；進(jìn)行各種操作后，應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生；連續(xù)進(jìn)行檢查、 治療和護(hù)理患者時(shí)，每接觸一個(gè)患者后都應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒。（衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)w 10cfu/c川,外 科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)

51、菌菌落總數(shù)應(yīng)w 5cfu/c川）3做好病人的衛(wèi)生宣傳，利用宣傳欄、小冊(cè)子積極宣傳防護(hù)及消 毒隔離知識(shí)，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，減少陪護(hù)，防止交叉感染。二. 環(huán)境、醫(yī)療用品清潔消毒1. 病室每天定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面采用濕式清潔，當(dāng)遇明顯污染時(shí)，隨時(shí)去污與消毒，采用 500mg/ L有 效氯的含氯消毒液擦拭，作用 30mi n。2. 病室空氣消毒機(jī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)消毒，每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次；處置室,換藥室，醫(yī)生辦公室，護(hù)士站應(yīng)整潔無(wú)塵，每周5S 一次， 每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。3. 處置室、辦公室、病室、走廊、衛(wèi)生間拖布專(zhuān)用，標(biāo)識(shí)清晰，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒.4. 診療用品如血壓計(jì)袖帶

52、、聽(tīng)診器等，保持清潔.遇有污染應(yīng)及時(shí)清潔.血壓計(jì)袖帶若被血液、體液污染應(yīng)在清潔后采用500mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡消毒 30min后清洗、干燥備用。聽(tīng)診器可 在清潔后用75%酒精擦拭消毒。體溫計(jì)用500mg/ L有效氧的含氯消 毒液浸泡消毒30min后清洗、干燥備用，并每日更換消毒液.三. 處置室、換藥室消毒隔離制度1. 室內(nèi)布局合理.清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)以清晰設(shè)流動(dòng)洗手設(shè)施。、（洗手設(shè)施與床位數(shù)比例不低于 1:2 ）2 。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。3. 醫(yī)療衛(wèi)生用品應(yīng)去除外包裝視無(wú)菌程度按區(qū)域安放，避免保存 過(guò)程中再度污染.無(wú)菌物品按滅菌時(shí)間先后使用

53、，超期物品及時(shí)處理.4. 抽取的藥液、開(kāi)啟的無(wú)菌液體（有效期 2h）及各種溶媒（有效 期24h）須注明開(kāi)啟時(shí)問(wèn)，5. 消毒劑、棉簽開(kāi)啟后注明開(kāi)啟日期，用于皮膚消毒的消毒劑應(yīng)每周更換二次（每周一，周四）。無(wú)菌棉球、紗布一經(jīng)打開(kāi)使用 時(shí)間不得超過(guò)24h。6。無(wú)菌持物鉗高壓滅菌干缸保存，每 4h更換一次，注明開(kāi) 啟時(shí)間，容器標(biāo)明滅菌日期及有效期.無(wú)菌物品打包（盒、罐） 后,24h內(nèi)使用。鋪好的無(wú)菌盤(pán)有效期 4h.7。 特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室 或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染 性敷料應(yīng)當(dāng)使用雙層封裝.按醫(yī)療廢物處理。醫(yī)療廢物不應(yīng)超過(guò)包裝物或容器的2

54、/3，達(dá)到如進(jìn)行有效封口。8. 被朊病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病污染的診療器械，應(yīng)先消毒.后清洗，再火菌。9 。不耐咼溫的如氧氣濕化瓶、弓I流瓶等，在清潔后.米用500mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡消毒 30min后清洗、干燥備用。10 .建立每日清潔消毒制度，每日采用 500mg侑效氯的含氯 消毒液擦拭各種物體表面及臺(tái)面。地面濕式清掃，保持清潔.如有 污染可視污染程度用消毒液進(jìn)行消毒處理。11 .用過(guò)的輸血袋及時(shí)返回輸血科，保存 24h.12 .處置室工作人員應(yīng)掌握消毒藥劑使用濃度 （每1000ml 片健之素）、監(jiān)測(cè)方法及醫(yī)療廢物分類(lèi)、處理方法，并做好登記.13.空氣每日按規(guī)定消毒，做

55、好消毒時(shí)間累計(jì)記錄，注意觀察機(jī)器工作狀態(tài)及消毒效果。14 .衛(wèi)生要求： 物體表面和醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)wIOCFIX cm.。 空氣中的菌落總數(shù)應(yīng)w 4CFUT皿（5min 直徑9cm平皿）I類(lèi)環(huán)境區(qū)域：空氣中的菌落總數(shù)應(yīng)w 4。尸1皿（30min）,物 體表面和醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)w 5CFUT cm2 皿、W類(lèi)環(huán)境區(qū)域：空氣中的菌落總數(shù)應(yīng)w 4CFUT皿（5min），物 體表面和醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)w IOCFUT cm2四. 病房消毒隔離1.患者的隔離要求：感染性疾病患者與非感染性疾病患者宜分窒安置；同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室.病床同距離宜大于 o。

56、8m病情較重的患者宜單人間安置設(shè)立隔離標(biāo)志，一般診療用品，如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)等應(yīng)專(zhuān) 用。隔離方式及隔離標(biāo)識(shí)：肝炎、梅毒、艾滋?。ń佑|隔離，藍(lán) 色標(biāo)識(shí)）。2. 患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應(yīng)一人一更換： 患者住院時(shí)時(shí)間長(zhǎng)時(shí).應(yīng)每周更換：遇污染應(yīng)及時(shí)更換?；颊叩?被芯、枕芯、褥子、癇床隔簾、床墊等，應(yīng)定期清洗與消毒，遇 污染應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。特殊感染患者（如艾滋病）的織物 應(yīng)裝入雙層黃色袋內(nèi)扎實(shí)口，與洗衣班聯(lián)系，做好特殊標(biāo)記送去洗 衣班。禁止在病房清點(diǎn)更換下來(lái)的衣物、被服。3. 病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾，床頭柜一桌一抹布，用后均采用500mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗、干燥備用。 患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。4. 病房?jī)?nèi)用品如床欄、床頭柜、門(mén)把手等表面，每日清潔擦拭 二次。遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與消毒，米用500mgZL有效氯的含氯消毒 液擦拭。食品安全管理制度一、嚴(yán)格遵守食品安全法及國(guó)家有關(guān)食品安全法律法規(guī)，確 保提供的食品安全。二、保持食品經(jīng)營(yíng)（服務(wù)）場(chǎng)所內(nèi)外環(huán)境整潔，每天清掃，及時(shí) 按規(guī)定處理廢棄食用油脂。三、食品來(lái)源清楚。米購(gòu)食品及食品原料、食品添加劑應(yīng)向供應(yīng) 商（戶(hù)）索取食品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)許可證件，產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證和 相關(guān)票據(jù)等資料，并建