心律失常診斷要點(diǎn)

1、心律失常的診斷與治療一、概述? 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖1 ）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成；2）他包括竇房結(jié)，結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支、和纖維網(wǎng) A分類?1、沖動(dòng)A、分類1、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過速立即直流電復(fù)律。房顫合并預(yù)激，心室率快者建議電轉(zhuǎn)復(fù)。2、SVT伴BBB者則按照窄QRS波心動(dòng)過速處理經(jīng)旁路前傳的寬QRS波心動(dòng)過速可按室上速處理，但不能使用抑制 房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物。3、如不能判斷其起源點(diǎn)，按室速處理4、對無器質(zhì)性心臟病和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬 QRS波心動(dòng)過速可選用 利多卡因、普魯卡因胺、普魯帕酮和索他洛爾，對有器質(zhì)性心臟病、左室功能損害者使用利多卡因、胺碘

2、酮。二、竇性心動(dòng)過速竇速1 、成人竇性心律的頻率超過 100 次 /min2 、病因及誘因 ：正常人飲濃茶、咖啡、吸煙，精神緊張或劇烈運(yùn)動(dòng) 發(fā)熱、甲亢、貧血等心肌炎。心衰、休克3 、主要表現(xiàn)：心悸4 、心電圖 竇性 P 波 心率100 次/mi n, v 160 次 /min P-R間期正常 P-P間距可約不齊竇性心動(dòng)過速竇速治療1) 針對病因及誘因 治療2)無明確病因、誘因的竇速的處理： 安定2.5mg, 3次/d 首選藥物-B受體阻滯劑心得安10mg,3次/d倍它樂克12.5-25mg 2-3 次/d 維拉帕米、地爾硫卓。 導(dǎo)管消融改良竇房結(jié)：對難治性不適當(dāng)?shù)母]速，也是一種可供 選擇的方法

3、。旁路前恃 型室上逋心動(dòng)過速燙田* :需要竇性心律時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄件為診斷依據(jù).:柱哮喘患者禁用，在嚴(yán)蟲： 病患者慎用誘發(fā)房at慎用于預(yù)撒合并的室上速患者圖4對血強(qiáng)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心動(dòng)過速急性期處理程斥三、竇性心動(dòng)過緩竇緩?1、病因?1）正常情況：老年人、運(yùn)動(dòng)員、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)者?2）甲減、顱內(nèi)高壓?3）藥物B受體阻滯劑?4）器質(zhì)性心臟病病竇、心肌病?2、主要表現(xiàn)：?心悸、頭暈、無力和原發(fā)病引起的癥狀?3、心電圖?1）竇性P波?2） P-R間期正常?3）心率v 59 次/min?4） P-P間距可約不齊竇性心動(dòng)過緩竇緩?4、治療?1）病因治療?2）藥物治療?阿托品0.3-0.6mg 3次/

4、d青光眼及前列腺肥大的老年人忌用?安茶堿0.1 3 次/d?舒弗美0.1 1/d異丙腎上腺素1 4ug/mi n?3）起搏器治療?4）避免使用下列藥物?D四、病竇綜合癥?1 由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合癥 ?2、臨床表現(xiàn)?1）出現(xiàn)與心動(dòng)過緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的表現(xiàn)?2）發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力、暈厥?3、診斷?符合下列心電圖表現(xiàn)一項(xiàng)即可確診肚竇性心動(dòng)過緩w 40次/min,持續(xù)時(shí)間60s?二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯?竇性停搏3s竇緩伴房顫、房撲等病竇綜合癥?2、治療?1 ）病因治療?2）藥物治療?阿托品0.3-0.6mg 3次/d青光眼及前列腺肥大的老年人忌用?安茶堿0.

5、1 3 次/d?舒弗美0.1 1/d異丙腎上腺素1 4ug/mi n?3）避免使用下列藥物?D B受體阻滯劑?異搏定、利血平、洋地黃?慢-快綜合癥不宜電復(fù)律?4）起搏器治療五、期前收縮房早交界性早搏室早沖動(dòng)起源竇房結(jié)以外的心房房室交界區(qū)交接區(qū)一下的部位P波 無竇性P波無竇性P波無竇性P波 提早出現(xiàn)的房性 P'波，與逆行性P波，在QRS波偶有逆行性P波竇性P波形態(tài)不冋之前、之后或重疊QRS波1）P'波后可有/無 QRS波2）形態(tài)與竇性 QRS波不同1 ）提早出現(xiàn)QRS波2）形態(tài)與竇性 QRS波相同提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，其時(shí)限0.12sP-R間期P'間期0.12sP&

6、#39; 間期w 0.12s或R-P'間 期w 0.20sR-P'間期w 0.20s代償間歇房早后不完全性代償間歇早搏后完全性代償間歇室早后完全性代償間歇發(fā)病情況60 %正常人偶可發(fā)生，各種 器質(zhì)性心臟病均可發(fā)生正常人可有正常人和各種心臟病均 可發(fā)生治療有明顯癥狀選n、w類藥物有明顯癥狀選n、 w類藥物有明顯癥狀選n、川類 藥物2、房性期前收縮見于器質(zhì)性心臟病和無器質(zhì)性心臟病者，1、對于無器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般 不需治療；對癥狀十分明顯者，可考慮使用 B受體阻滯劑，或不良反應(yīng) 小的AAD（抗心律失常藥），目的是減輕癥狀。2、伴有缺血或心衰的房性期前

7、收縮，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好 轉(zhuǎn)，而不主張長期用抗心律失常藥物治療。4、對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療。室性期前收縮在下列情況下的室性期前收縮應(yīng)給予積極治療：急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴(yán)重心衰、 心肺復(fù)蘇后存在的窒性期前收縮、 正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室性 期前收縮、各種原因造成的 QT間期延長產(chǎn)生的室性期前收縮、其他急 性情況（如嚴(yán)重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等 ）。室性期前收縮其預(yù)后意義因不同情況有很大差異，應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層而施治。 ?不伴有器質(zhì)性心臟病 的室性期前收縮，即使在動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測中屬于 頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對、

8、成串室性期前收縮，預(yù)后一般良 好，從危險(xiǎn)-效益比的角度不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。? 應(yīng)去除患者誘發(fā)因素，對有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量 B 受體阻滯劑，其治療終點(diǎn)是緩解癥狀，而非室性期前收縮數(shù)目的明顯減 少。?對某些室性期前收縮多、心理壓力大 且暫時(shí)無法解決者，可考慮短時(shí) 間使用lb或1c類抗心律失常藥（如美西律或普羅帕酮）。7、室性期前收縮伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮，特別是復(fù)雜 （多形、成 對、成串）室性期前收縮伴有心功能不全者預(yù)后較差，應(yīng)該根據(jù)病史、 室性期前收縮的復(fù)雜程度、左室射血分?jǐn)?shù)，并參考信號(hào)平均心電圖和心 率變異性分析進(jìn)行危險(xiǎn)分層。越是高危的患者越要加強(qiáng)治療。

9、室性期前收縮的治療?首先應(yīng)治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素。在此基礎(chǔ)上用B受體阻滯劑作為起始治療，一般考慮使用具有心臟選擇 性但無內(nèi)源性擬交感作用的品種。六、心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速病因1 ）生理反應(yīng)：運(yùn)動(dòng)、激 動(dòng)2）發(fā)熱、貧血、甲亢、 風(fēng)濕熱、心肌炎、心衰1）AVNR多繼發(fā)于無器質(zhì) 性心臟病者2）AVRT發(fā)生于WPW1）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病者，急性 心梗發(fā)生率60 80 %2）可見于電解質(zhì)紊亂特點(diǎn)1) P波頻率100次/min2) 竇性P波3) P-R 間期 4) P-P 間期V 0.12s5) QRS波正常1) 頻率 160 250 次 /min2) QRS波一般正常1）連續(xù)

10、出現(xiàn)的室早3個(gè)2）心室率100 250次/min,可 不規(guī)則3）房性P波與寬大畸形 QRS無 關(guān)4）心室奪獲或室性融合波為其特征表現(xiàn)可無癥狀或有原發(fā)病癥 狀1）可突然發(fā)生，突然停止， 時(shí)間從數(shù)秒至數(shù)天不等2）心悸、緊張、乏力1）非持續(xù)性可無癥狀2）可氣促、低血壓、心絞痛、暈 厥等治療1）原發(fā)病治療，避免誘因2 ）必要時(shí)用 B 受體阻 滯劑1 ）傳導(dǎo)正向型一刺激迷走 N終止發(fā)作+洋地黃2）傳導(dǎo)逆向型一胺碘酮+ 禁用上述防范3）電復(fù)律、射頻1 ）驅(qū)除病因或誘因2）伴嚴(yán)重動(dòng)力學(xué)障礙者首選電復(fù) 律3）藥物首選利多卡因4）介入或射頻3、房性心動(dòng)過速（發(fā)作時(shí)）治療:（1）治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2) 發(fā)

11、作時(shí)治療的目的在于終止心動(dòng)過速或控制心室率。 可選用西地蘭或 B 受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫草、胺碘酮、普 羅帕酮靜脈注射。 對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律 刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效。 房性心動(dòng)過速長期藥物治療：1、對反復(fù)發(fā)作的房速，長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時(shí)心 室率不致過快，以減輕癥狀。2 、可選用不良反應(yīng)少的 B 受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃 可與B受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。3 、如果心功能正常，且無心肌缺血，也可選用 lc 類 或 la 類藥物4、對冠心病息者，選用B受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對心衰息者，可考慮首選胺碘酮。5、對合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或

12、房室傳導(dǎo)功能障礙者若必須長期用藥，需安置心臟起搏器。6、 對特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療。無效者首選B受體阻滯劑; 也可用胺碘酮口服。6、 陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室上速絕大多數(shù)為旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速 及慢- 快型房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速，這些患者一般不伴有器質(zhì)性心 臟病，射頻消融已成為有效的根治辦法。室上速急性發(fā)作的處理終止發(fā)作除可用刺激迷走神經(jīng)的手法、 經(jīng)食管快速心房起 搏法及同步電復(fù)律法外 :?藥物治療可選用 :?(1)腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注，往往在 10-40 秒內(nèi)能終止心動(dòng) 過速。? (2) 維拉帕米或地爾硫卓靜脈注入? (3) 普羅帕酮緩慢靜脈推注。如室上速終止則立即停止

13、給藥。?(4) 西地蘭靜注，因起效慢，目前巳少用。(5) 靜脈胺碘酮也可考慮使用，但終止陣發(fā)性室上速有效率不高。?在用藥過程申， 要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)， 當(dāng)室上速終止或出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過緩 及(或) 傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)立即停止給藥。室上性心動(dòng)過速的長期藥物治療1、導(dǎo)管消融成功率高（ 98.8%），相關(guān)并發(fā)癥很低 （0.6%） ，術(shù)后復(fù)發(fā)率 很低（2.3%），因而被推薦為I類適應(yīng)證。2、預(yù)防性用藥僅是用于SVT反復(fù)發(fā)作而又不愿接受射頻消融治療者。常用藥物：口服非二氫吡啶類鈣拮抗劑、B受體阻滯劑是AVNR預(yù) 防性治療的常用藥物。二線藥物：氟卡尼和普魯帕酮可作為無器質(zhì)性心臟病的 AVNR預(yù)防 復(fù)發(fā)的。皿類AAD不

14、宜常規(guī)應(yīng)用。 有器質(zhì)性心臟病、左室功能不全者 預(yù)防性治療只能選擇胺碘酮； 室上性心動(dòng)過速的長期藥物治療3、對于偶發(fā)（發(fā)作次數(shù)W 5次/年）、發(fā)作時(shí)能耐受者，刺激迷走神經(jīng)無 效時(shí)可選用單劑口服治療。沒有器質(zhì)性心臟病者單劑口服普魯帕酮（ 6mg/kg ）或氟卡尼 （3mg/kg）可使部分AVNR終止或頻率明顯減慢。8、持續(xù)性室性心動(dòng)過速?除了治療基礎(chǔ)心臟病、 認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外， 必須及時(shí)治療 室速本身。常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、 電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。?對室速的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。 持續(xù)性室速的治療終止室速1、 有血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步電復(fù)律，情況緊急（如發(fā)生暈厥、多

15、 形性室速或惡化為室顫 ）也可非同步轉(zhuǎn)復(fù)。2、藥物復(fù)律需靜脈給藥。利多卡因常用，但效果欠佳，劑量大時(shí)易出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，也會(huì)加重心功能不全; 其優(yōu)點(diǎn)是半衰期短，數(shù)分鐘藥物作用即可消失，便于繼續(xù)使用其他藥物。3、胺碘酮靜脈用藥安全有效。心功能正常者也可以使用普魯卡因胺或 普羅帕酮。4、多形室速而QT正常者，先靜脈給予 B受體阻滯劑，常用美托洛爾5IOmg稀釋后在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜注，室速終止立即停止給藥。B受體阻滯劑無效者，再使用利多卡因或胺碘酮。藥物治療無效應(yīng)于電復(fù)律。5、心率在200次/min以下的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可以置右心室臨時(shí)起搏電極，抗心動(dòng)過速起搏終止 持續(xù)性室速的治

16、療?預(yù)防復(fù)發(fā) : 可以排除急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂或藥物等可逆性或一過 性因素所致的持續(xù)性室速是 ICD 的明確適應(yīng)證。CASH和AVID試驗(yàn)結(jié)果表明，ICD可顯著降低這類患者總死亡率和心律 失常猝死率，效果明顯優(yōu)于包括胺碘酮在內(nèi)的抗心律失常藥。?無條件安裝ICD的患者可給予胺碘酮治療，單用胺碘酮無效或療效不滿 意者可以合用B受體阻滯劑，B受體阻滯劑從小劑量開始，注意避免心 動(dòng)過緩。?心功能正常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕酮。 注意索他洛爾有引起 扭轉(zhuǎn)型室速的可能， 應(yīng)在住院條件下開始用藥， 如用藥前使用過胺碘酮， 需待QT問期恢復(fù)正常后再使用。索他洛爾的 B受體阻滯劑作用明顯， 需時(shí)刻警惕

17、其減慢心率和負(fù)性肌力作用。普羅帕酮也可引起心功能不 全，用藥過程中要注意。無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速此類室速亦稱特發(fā)性室速，一般不合并有器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時(shí)有 特征性心電圖圖形，據(jù)此可分為 :起源于右室流出道 （偶可起源于左室流出道 ） 的特發(fā)性室速和 左室特發(fā)性室速。發(fā)作終止后，竇律時(shí)可出現(xiàn)電張調(diào)整性T波改變。持續(xù)發(fā)作時(shí)間過長且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速藥物治療可分為 :?（l） 發(fā)作時(shí)的治療 : 對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、 普羅帕酮、B受體阻滯劑、腺苷或利多卡因；對左室特發(fā)性室速，首選維 拉帕米靜注。彳2）預(yù)防復(fù)發(fā)的治療：對右室流出道室速、，B受

18、體阻滯劑的有效率為25%50%維拉帕米和地爾硫草的有效率為 20%30%,愛體 阻滯劑和鈣桔抗劑合用可增強(qiáng)療效。如果無效，可換用 Ic 類（ 如普羅帕 酌、氟卡尼）或 Ia 類（如普魯卡因胺、奎尼定）藥物，其有效率為 25%-59%， 胺碘酮和索他洛爾的有效率為 50%左右。?對左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米 160-320mg/d 。 射頻消融根治，成功率很高。9、扭轉(zhuǎn)型室速?其發(fā)作常反復(fù)，也可能惡化為室顫。多見于QT延長者。QT延長綜合征可以是先天的，也可以是后天獲得性的。?（ 1）先天性長QT綜合征是控制離子通道的基因異常所致，根據(jù)基因突變位點(diǎn)的不同，將先天性長QT綜合征分為1-V型。?

19、（ 2）獲得性QT延長綜合征：電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鎂引起，嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，如三度房室傳導(dǎo)阻滯伴緩慢心室逸搏， 藥物引起，如抗心律失常藥、非競爭性抗組織胺藥 （如阿司 咪唑）、三環(huán)抗抑郁藥等。9、扭轉(zhuǎn)型室速先天性QT間期延長（1）具長QT但無暈厥史，無室律不齊，無猝死家族史，不治療（2）長QT有室律不齊，有猝死家族史，但無癥狀，BB治療給最大耐受量，必要時(shí)植入永久起搏，以防SB或長間歇依賴的TdP（3）有暈厥，BB最大耐受量+1 b藥（起搏支持下）有效-繼續(xù)治療 仍有暈厥發(fā)作，作左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切除（4）經(jīng)上述治療，仍不能控制暈厥接受ICD（5）鉀通道開放劑，Pinacidil ， Crom

20、akalim可應(yīng)用，對先天、后天 長QT都有效9、扭轉(zhuǎn)型室速獲得性QT延長綜合征：（1 ）首先尋找并處理 QT延長的原因，如血鉀、鎂濃度降低或藥物等， 停用一切可能引起或加重 QT延長的藥物！（2）采用藥物終止心動(dòng)過速時(shí)，首選硫酸鎂，首劑25g靜注（3-5分鐘, 然后以220mg/min速度靜滴。無效時(shí)，可試用利多卡因、美西律或苯 妥英鈉靜注；（3） 上述治療效果不佳者行心臟起搏，可以縮短QT消除心動(dòng)過緩， 預(yù)防心律失常進(jìn)一步加重；（4）異丙腎上腺素能增快心率，縮短心室復(fù)極時(shí)間，有助于控制扭轉(zhuǎn) 型室速，但可能使部分室速惡化為室顫，使用時(shí)應(yīng)小心，適用于獲得性 QT延長綜合征、心動(dòng)過緩所致扭轉(zhuǎn)型室

21、速而沒有條件立即行心臟起搏 者。七、顫動(dòng)病因房顫室顫1）陣發(fā)性見于正常人2 ）持續(xù)性見于風(fēng)心、冠心、高心、心肌病、 甲亢、縮窄性心包炎1）缺血性心肌病2）延長QT間期的藥物，嚴(yán)重缺血 缺氧、WPW并房顫特點(diǎn)1）P波消失f波出現(xiàn) 頻率350- 600次/min2）心室率 100- 160 次/min3）QftS形態(tài)正常1）波形、波幅、頻率極不規(guī)則2）不能分辨 QRS波、ST段、T段表現(xiàn)1 ）心室率150次/min可發(fā)生心絞痛，心衰2 ）心排血量可減少 25 %以上3）可發(fā)生體循環(huán)栓塞4）三大體征S1強(qiáng)弱不等、心率不規(guī)則、脈 搏短絀1）意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止、血 壓02）伴急性心梗的原發(fā)性室顫預(yù)

22、后佳治療1） 急性房顫癥狀明顯者注射洋地黃、B受體 阻滯劑、Ca通道阻滯劑;無效改用電復(fù)律2）慢性房顫藥物復(fù)律3）永久房顫首選地咼辛與心搏驟停相同心房顫動(dòng)AF按病因、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、自限程度等有不 同的命名，但無統(tǒng)一界 定的名稱，見于文獻(xiàn)的命名有：陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫；瓣膜性房顫、非瓣膜性房顫；器質(zhì)性心臟病房顫特發(fā)性房顫、（孤立性房顫）；房顫復(fù)發(fā)、房顫頻發(fā)。4-1、陣發(fā)性房顫的治療陣發(fā)性房顫多能自行轉(zhuǎn)復(fù)，如果心室率不快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患 者能夠耐受，可以觀察24h。如24h后仍不能恢復(fù)則需進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)。 近年有報(bào)道，用普羅帕酮450-600mg頓服終止房顫發(fā)作，成功率較高, 但

23、首次應(yīng)用最好在住院或有心電監(jiān)護(hù)的條件下進(jìn)行。對于預(yù)激綜合征經(jīng)旁路前傳的房顫或任何引起血液動(dòng)力血障礙血壓 下降 的房顫，立即施行電復(fù)律；無電復(fù)律條件者可靜脈應(yīng)用胺碘酮。超過48h未自行復(fù)律的持續(xù)性房顫，在需要直流電或藥物復(fù)律前應(yīng)投 以華法林3周（劑量保持INR23）,復(fù)律后繼服華法林4周，避免左心耳 內(nèi)血拴脫落或形成新的血栓。陣發(fā)性房顫的治療用于AF控制心室率的藥物藥物給藥途徑地爾硫卓靜脈異搏定靜脈/ 口服BBs靜脈/ 口服西地蘭靜脈陣發(fā)性房顫的治療 預(yù)防發(fā)作：偶發(fā)的房顫不需維持用藥。 較頻繁的陣發(fā)性房顫可以用 藥維持4-2 、持續(xù)性房顫的治療 兩種方案： ?復(fù)律+抗心律失常藥物維持竇律 ?控制

24、心室率 +抗血栓治療 何種病人選為心律控制？(1) 年輕患者、體力活動(dòng)多的病人(2) 病人要求有一個(gè)好的生活質(zhì)量(3) 有癥狀的AF病人，快速AF者(4) 無病因可查者 (特發(fā)性 )(5) 復(fù)律無栓塞危險(xiǎn)者(6) 有栓塞高危因素者 (AF 后易發(fā)生腦卒中 )能接受AAD臺(tái)療，隨訪(8) AF 誘導(dǎo)心肌病者(9) 所有第一次發(fā)作AF病人，應(yīng)該給他一次復(fù)律機(jī)會(huì)( 排除禁忌因素 ) 何種病人選擇心率控制？(1) 65 歲以上老年人(2) AF 無癥狀、心功能良好(3) 休息時(shí)HRi 80次/分士，步行時(shí)三110次/分士(4) 能接受抗凝藥物臺(tái)療 持續(xù)性房顫的臺(tái)療1 、心律轉(zhuǎn)復(fù) 房顫持續(xù)時(shí)間越長，越容

25、易導(dǎo)致心房電重構(gòu)而不易轉(zhuǎn)復(fù)，超過 1 年的持續(xù)性房顫患者，心律轉(zhuǎn)發(fā)成功率不高，即使轉(zhuǎn)復(fù)也難以維 持。因此復(fù)律臺(tái)療宜盡早開始。（ 1）、復(fù)律治療前應(yīng)查明并處理可能存在的誘發(fā)或影響因素， 如高血壓、 缺氧、 急性心肌缺血或炎癥、 飲酒、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、 膽囊疾病等。 上 述因素去除后，房顫可能消失。無上述因素或去除上述因素后，房顫仍然存在者則需復(fù) 律治療。對器質(zhì)性心勝病 （如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等 ） 本身的 治療不能代替復(fù)律治療。持續(xù)性房顫的治療（2）、在需要直流電或藥物復(fù)律前應(yīng)投以華法林 3周（ 劑量能保持 INR 23 ） ，復(fù)律后繼服華法林 4 周，避免左心耳內(nèi)血拴脫落或形成新的血

26、 栓。也有學(xué)者主張用食道超聲檢查左房， 若未見左房內(nèi)血栓或云霧 狀顯影（SEC），便直接轉(zhuǎn)復(fù)，以縮短發(fā)作時(shí)程，減輕電重構(gòu)。此種做法 的安全性尚待證實(shí) 。持續(xù)性房顫的治療（ 3 ）、房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)有藥物和電復(fù)律兩種方法。電復(fù)律 見效快、成功率高。電復(fù)律后需用藥物維持竇律者在復(fù)律前要進(jìn)行 藥物準(zhǔn)備，用胺碘酮者最好能在用完負(fù)荷量后行電復(fù)律，也可使用奎尼 丁準(zhǔn)備。擬用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)者，用完負(fù)荷量而未復(fù)律時(shí)也可試用電復(fù)律。DC轉(zhuǎn)復(fù)AF（1）適應(yīng)癥：各種 AF （陣發(fā)性、持續(xù)性 ）尤其：血流動(dòng)力學(xué)障礙 HF 、休克、肺水腫、 AMI、 心絞痛、心肌缺血、AF+WPW快速心率（2）優(yōu)點(diǎn)：快速、有效 90（3）缺點(diǎn)

27、：需麻醉，疼痛、皮膚灼傷偶可誘發(fā)肺水腫持續(xù)性房顫的治療 _藥物轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)AF的藥物：IA類：奎尼丁、普酰胺IC類：氟卡尼、普羅帕酮III 類：依布利特、 多非利特、 索他洛爾、 胺碘酮 （ 可達(dá)龍 ） - 有器質(zhì)性心臟病、心功能不全的患者首選胺碘酮； - 沒有器質(zhì)性心臟病者可首選 I 類藥。胺碘酮（可達(dá)龍）(1) 適用于血流動(dòng)力學(xué)障礙、AMI、HF寬QRS波，電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久，屬 IC 類推薦(2) 用法：胺碘酮150mg/10min,如需要隔10-15min可重復(fù)1mg/min靜滴 6h (360mg)0.5mg/min靜滴 18h (540mg)累計(jì)總劑量 24h 不超過 2

28、200mg600mg/d口服一周400mg/d口服 23 周200mg/d口服維持持續(xù)性房顫的治療2 、維持竇律?可繼續(xù) 使用各有效藥物的維持量。 ?偶發(fā)的房顫不需維持用 藥。 ?較頻繁的陣發(fā)性房顫可以在發(fā)作時(shí)開始治療,也可以在發(fā)作間歇期開始用藥。判斷療效要看是否有效地預(yù)防了房顫的發(fā)作。 持續(xù)性房顫的治療3 、控制心室率 持續(xù)性房顫一般需用藥物控制心室率,以避免心率過快 減輕癥狀,保護(hù)心功能。-地高辛和B受體阻滯劑是常用藥物。必要時(shí)二藥可以合用，劑量根 據(jù)心率控制情況而定。- 上述藥物控制不滿意者可以換用地爾硫卓或維拉帕米。- 個(gè)別難治者也可選用胺碘酮或行射頻消融改良房室結(jié)。-慢快綜合征患者需

29、安置起搏器后用藥，以策安全。4、房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防 臨床上非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞的高危因素有 ： 高血壓, 糖尿病, 充血性心衰,既往血栓栓塞或一過性腦缺血病史, 高齡(>75 歲)尤其是女 性, 冠心病,左房擴(kuò)大 (>50mm, ), 左室功能下降(左 室縮短率<25%,LVE匡0.40)。房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并房顫，尤其是經(jīng)置換人工瓣膜的患者，應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓栓塞巳無爭議。目前非瓣膜病房顫的發(fā)生率增加，大于或等于80歲的人群中超過10%非瓣膜病房顫的血栓栓塞并發(fā)癥較無房顫者增高 45倍。小于60歲的“孤立性房顫”患者，腦栓塞年發(fā)生率僅 0

30、55%當(dāng) 合并高危因素大于I個(gè)時(shí)，栓塞機(jī)率成倍增長。在血栓栓塞并發(fā)癥中以缺血性腦卒中為主，并隨年齡增長。一旦發(fā) 生，約有半數(shù)致死或致殘。房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防90年代末，歐、美心臟病 學(xué)會(huì)分別建議：1v65歲、無高危因素的永久性或持續(xù)性非瓣膜病房顫可用阿司匹林， 大于I個(gè)高危因素者則用華法林；2、6575歲、無高危因素者，仍應(yīng)首選華法林，也可用阿司匹林，有高 危因素者應(yīng)用華法林；3、75歲者，一律用華法林，若不能耐受則可用阿司匹林。 房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防?抗血栓藥物的主要并發(fā)癥 為出血，與劑量有關(guān)。?使用華法林需要定期檢測凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度。?近年世界衛(wèi)生組織建議用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （i

31、n ternatio nal nomolized rate,INR）作為抗凝監(jiān)控指標(biāo)，代替直接測得的凝血酶原時(shí)間值。調(diào)整 華法林劑量，使INR在2-3的范圍。八、撲動(dòng)房撲室撲病因1）陣發(fā)性房撲可見于無器質(zhì)性心臟 病者2）持續(xù)性房撲多見于器質(zhì)性心臟病者1）缺血性心肌病2） 延長 Q-T間期的藥物、嚴(yán)重缺氧、WPW 并房顫特點(diǎn)1）規(guī)律鋸齒狀撲動(dòng)波，撲動(dòng)之間等電線消失2）心房率 250-300 次/min3）心室率可不規(guī)則4）QRS波形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻 滯時(shí)，QRS波畸形1）正玄波圖形，波幅大而不規(guī)則2）頻率 150-300 次/min3）不能分辨 QRS波、ST段、T段治療 1)最好辦法-直流

32、電復(fù)律與心搏驟停治療相同2)對無效、或已應(yīng)用大量洋地黃者，采用食道起搏與射頻消融治療5、房撲(AFL):1. 典型AFL，為右房內(nèi)逆鐘向折返環(huán)引起(1) 房率250-350次/分，通常房率在 300次/分，表現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)阻滯，心室率為150次/分， 也有在兒童、甲亢、預(yù)激者出現(xiàn)1:1傳導(dǎo)(2) 心電圖上表現(xiàn)有規(guī)則鋸齒狀 F波，無等電位線，“、皿、avF撲動(dòng)撲動(dòng)波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)F波直立5.房撲的治療1、I型房撲射頻消融是首選方法，成功率達(dá)到 83%96%2、藥 物治療原則與房顫相同。抗心律失常藥物分類、作用機(jī)制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段?奎尼丁應(yīng)用已近百年?60年代利多卡因

33、?80年代普魯帕酮氟卡尼?90年代CAST結(jié)果公布抗心律失常藥物分類?Vanghan Williams 分類?西西里島分類九、抗心律失常藥物用法 抗心律失常藥物分類APD 或QT間期延長+縮短+不變?？崂嗫ㄒ?、氟卡尼、類別作用通道用代表藥物和受體Ia阻滯 INa+丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ib阻滯I Na苯妥英、美西律、妥卡尼Ic阻滯 INa+普羅帕酮、莫雷西嗪II阻滯B 1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯B1、B 2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾皿阻滯 Ikr延長 +多非利特、索他洛爾、（司美利特、阻滯 Ikr 、 Ito延長+替地沙米、（氨巴利特）阻滯 Ikr 激活 INa-S延長

34、+伊布利特阻 滯 Ikr 、 Iks延 長 +胺碘酮、 azimilide阻滯 Ik ，交感末梢延長+溴芐胺其他開 放 IK縮 短 +腺苷阻 滯 M2縮 短 +托品阻 滯 Na/K 泵縮 短 +排空去甲腎上腺素IV阻滯Ica-L不變維拉帕米、地爾硫卓地t=r"高辛類藥物?阻滯快納通道?降低 0 相上升速率?減慢心肌傳導(dǎo)，終止納通道依賴的折返? b結(jié)合/解離時(shí)間常數(shù)<1S?Ic > 12S?a介于兩者之間?與開放和失治狀態(tài)的通道親和力大?特別敏感?I c類易誘發(fā)致命性心律失常I類藥物1 、奎尼丁最早應(yīng)用Af、AF復(fù)律、竇律維持、室性心律失常不良反應(yīng)：奎尼丁暈厥、維持竇律時(shí)死

35、亡率f2、普魯卡因胺室上性、室性心律失常治療WPW Af+快速心率 寬QRS心動(dòng)過速3、利多卡因僅用于室性心律失常負(fù)荷量 1mg/kg/3-5min iV維持量 1-2mg/min1h 最大量 <200-300mg應(yīng)用 24-48h 后半衰期延長毒性反應(yīng)4、美西律起始劑量100-150mg 1次/8h 有效濃度與毒性血濃度接近 毒性反應(yīng)： NS消化道反應(yīng)5 、莫雷西嗪( moricizine ) 房性、室性心律失常 劑量150mg 1次/8h 副作用6、普羅帕酮室上性、室性心律失?？诜撼跏紕┝?150mg 1 次/8h3-4天后 200mg 1 次 /8h最大劑量 200mg 1 次/

36、6h 靜注 1-2mg/kg 10mg/min 單次 <140mg副作用：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、負(fù)性肌力 H類藥物?阻滯B-腎上腺素能受體?降低交感神經(jīng)效應(yīng)?減輕由B-受體介導(dǎo)的心律失常?降低I ca-L、起搏電流 (I f)?縮短病態(tài)心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間 ?降低復(fù)極離散度、提高致顫閾 艾司洛爾( esmolol )Af、AF緊急控制心室率負(fù)荷量 0.5mg/kg/1min iv 0.05mg/mg/min靜滴 45min 無效重復(fù)負(fù)荷量 每重復(fù)一次，維持量增加 0.05mg一般 <0.2mg/kg/min連續(xù)靜滴 <48h 其他(3受體阻滯劑 ?控制 AF、 Af 心室率 ?減少房早、

37、室早 ?減少 VT 復(fù)發(fā)?美托洛爾25mg 2次/d 普萘洛爾10mg 3次/d 阿替洛爾12.5-25mg 3次/d皿類藥物 ?基本為鉀通道阻滯劑 ?延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程 ?延長復(fù)極時(shí)間 ?延長有效不應(yīng)期?1)選擇I k r阻滯劑d-sotalol dofetilide sematilide almokaland ?心動(dòng)過緩時(shí)的主要復(fù)極電流 ?在心率減慢時(shí)作用最大 ?逆使用依賴 ?易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速 ?2)選擇性 Iks 阻滯劑胺碘酮 azimilide ?使用依賴?誘發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速的機(jī)率小 ?胺碘酮是多通道阻滯劑皿類藥物1 、胺碘酮 室上性、室性心律失常 用于器質(zhì)性心臟病心功不全 靜注負(fù)

38、荷量 150mg/10min 10-15min 后可重復(fù) 靜注維持量 1-1.5mg/min/6h 24h<1.2g 2、索他洛爾口服劑量 80-160mg 2 次 /d 副作用與劑量有關(guān)：扭轉(zhuǎn) VTQTc > 0.55S 停藥竇緩、心衰不宜用W類藥物 ?1)鈣通道阻滯劑 ?阻滯心肌細(xì)胞 Ica-Lo Ica-L ?減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo) ?對早后除極 晚后除極 Ica-L 參與的心律失常 ?2)常用藥維拉帕米地爾硫卓 ?延長房室結(jié) ERP ?負(fù)性肌力較強(qiáng) 1、維拉帕米控制Af、AF心室率，減慢竇律口服：80-120mg 1 次/8h 160mg1 次/8h靜注：終止室上速 5-1

39、0mg/5-10min 5mg/5min 2、地爾硫卓用于控制Af、AF的心室律減慢竇速靜注負(fù)荷量 15-25mg(0.25mg/kg) 首劑心室率控制不滿意 15min 后再給負(fù)荷量副作用：低血壓 其它類藥物ATP用于終止室上速，可用器質(zhì)性心臟病10mg/2S iv 2 '內(nèi)無反應(yīng) 15mg/2S iv副作用：竇停、 AVB洋地黃類用于終止SVT或控制快速Af心室率西地蘭 0.4-0.8mg iv 24h<1.2mg地高辛 對交感Nf時(shí)心室率不滿意 室上性快速心律失常 室性心律失常 寬QRS心動(dòng)過速 特殊臨床情況下快速心律失常 ? 竇速 首選B受體阻滯劑 次選鈣離子拮抗劑? 房

40、早無器質(zhì)性心臟病不需治療癥狀明顯B阻滯劑誘發(fā) SVT、 Af 予以治療? 房速? 治療基礎(chǔ)病，去除病因?治療目的：終止AT或控制心室率?靜注西地蘭、B阻滯劑、胺碘酮普羅帕酮、維拉帕米、地爾硫卓? 電復(fù)律? 口服首選：（3阻滯劑、異搏定、地爾硫卓? 心衰首選：胺碘酮 室上速急性發(fā)作處理刺激迷走N、食道調(diào)搏、電復(fù)律 普羅帕酮 iv 器質(zhì)性心臟病慎用 ATP iv 西地蘭 iv地爾硫卓、胺碘酮 iv防止發(fā)作首選射頻消融 口服普羅帕酮、莫雷西嗪 加速交界區(qū)自主心律首選B阻滯劑洋地黃過量：停藥、補(bǔ)鉀利多卡因、B阻滯劑房顫控制心室率地高辛、B阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米心律轉(zhuǎn)復(fù)、竇律維持Af>24h

41、復(fù)律治療 電轉(zhuǎn)復(fù) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)I a、l c、皿類藥 器質(zhì)性心臟病首選胺碘酮 無器質(zhì)性心臟病首選I類藥 房顫 ?Af 轉(zhuǎn)復(fù)后用藥維持竇律 ?偶發(fā) Af 不需維持用藥 ?頻繁的陣發(fā) Af 發(fā)作時(shí)治療 ?WPW+Af 電復(fù)律 或 iv 胺碘酮 AF?I 型 AF:心房率240-340次/minH、皿、avFj、V1f電生理可誘發(fā)、終止?"型 AF:介于Af和AF之間AF?I型AF:射頻消融首選成功率 83%-96% ?藥物治療原則與 Af 相同 房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防 ?換瓣后抗凝無爭議?非瓣膜病 Af 發(fā)生率增加?非瓣膜病 Af 發(fā)生血栓的八個(gè)高危因素 高血壓、糖尿病、充血性心衰、血栓史

42、、高齡、冠心病、左房擴(kuò)大、左室功能J大型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)?6000 余例非瓣膜病 Af 腦猝中預(yù)防華法令降低腦猝中危險(xiǎn)率 68%阿司匹林降低 20%均明顯優(yōu)于安慰劑組90 年代末歐美心臟病學(xué)會(huì)建 議?65 歲持續(xù)性非瓣膜病 Af無高危因素阿司匹林>1個(gè)高危因素一華法令?65-75 歲無高危因素華法令或阿司匹林 有高危因素華法令?>75歲 一律華法令，不能耐受者用阿司匹林抗凝藥物檢測?華法令國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR）范圍 2-3?阿司匹林 325mg/d 有效?其它未證實(shí)安全性和效果Af 電復(fù)律的抗凝準(zhǔn)備?Af 持續(xù) >48h?復(fù)律前用華法令 3 周?復(fù)律后繼續(xù)用華法令 4 周

43、室性心律失常?室性期前收縮?有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速?無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速?某些特殊類型的室速室性期前收縮進(jìn)行危險(xiǎn)分層?頻發(fā)室早：多形、成對、成串室早?預(yù)后良好，不作常規(guī)治療?鎮(zhèn)靜劑：小劑量B阻滯劑，短期lb、lc類藥?治療目的：緩解癥狀不是室早數(shù)目明顯減少室性期前收縮 伴有器質(zhì)性心臟病的室早多形、成對、成串+EFJt預(yù)后差根據(jù)病史、心功、室早復(fù)雜程度分層 首先治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素B阻滯劑首選伴有器質(zhì)性心臟病的室早?心梗后室早CAST 臨床實(shí)驗(yàn) 不應(yīng)使用I類抗心律失常藥 ?非梗死的器質(zhì)性心臟病室早 普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪?心功不全復(fù)雜性室早 胺碘酮使總死亡率明顯J 索他洛爾長期療效

44、有待證實(shí) 伴有器質(zhì)性心臟病的室早 ?治療目標(biāo) ?不強(qiáng)調(diào)室早總數(shù)的減少 ?高?；颊逿仍強(qiáng)調(diào)減少室早數(shù)目 ?急性治療 急性心梗、急性心肌缺血 再灌注心律失常 嚴(yán)重心衰、心臟復(fù)蘇后 VT 頻繁發(fā)作 QT 間期延長 其他急性情況：低氧血癥、電解質(zhì)紊亂 有器質(zhì)性心臟病的室速1、非持續(xù)性室速 評(píng)價(jià)預(yù)后、尋找誘因 心內(nèi)電生理檢查 EP不能誘發(fā)病因治療+ B阻滯劑癥狀明顯按持續(xù)室速治療EP能誘發(fā)按持續(xù)室速處理室速+左心功能不全t ICD有器質(zhì)性心臟病室速2、持續(xù)性室速易引起心臟猝死治療誘發(fā)因素 +室速常見誘因心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒 有器質(zhì)性心臟病室速 室速治療：終止發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)（1）終止室速同步

45、電復(fù)律非同步電復(fù)律 藥物靜脈給藥 有器質(zhì)性心臟病室速治療 ?利多卡因半衰期短、數(shù)分鐘作用消失量大時(shí)消化道、NS不良反應(yīng) 加重心功不全?胺碘酮：安全、有效?普魯卡因、普羅帕酮用于心功正常者有器質(zhì)性心臟病室速治療?多形室速心功正常者首選（3阻滯劑：美托洛爾5-10mg iv次選利多卡因、胺碘酮再選電復(fù)律?單形室速心功正常者右室臨時(shí)起搏超速抑制 有器質(zhì)性心臟病室速預(yù)防（2）預(yù)防復(fù)發(fā)ICD適應(yīng)證排除急性心梗、電解質(zhì)紊亂藥物等可造成一過性因素CASH和AVID試驗(yàn)結(jié)果ICD 明顯降低總死亡率和心律失常猝死， 療效明顯優(yōu)于胺碘酮等藥物 無條件安置 ICD首選胺碘酮，次選B阻滯劑有器質(zhì)性心臟病室速預(yù)防 ?心功正常者索他洛爾：有可