手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理

1、手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理本規(guī)范所稱手術(shù)，是指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療 （以下統(tǒng)稱手術(shù)）。（一）手術(shù)的分級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度 不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度 的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（二）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)權(quán)限1、三級(jí)醫(yī)院：在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上述規(guī)定的情況下， 可施行所有級(jí)別手術(shù)。三級(jí)甲等醫(yī)院可申請(qǐng)開展各種其他類型的手 術(shù)。2、二級(jí)醫(yī)院：在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上述規(guī)定

2、的情況下， 可施行一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)手術(shù)。二級(jí)甲等醫(yī)院亦可申請(qǐng)開展特定的四 級(jí)手術(shù)。3 、一級(jí)醫(yī)院：在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上述規(guī)定的情況下， 可施行一級(jí)和二級(jí)手術(shù)，一級(jí)甲等醫(yī)院可申請(qǐng)開展特定的三級(jí)手術(shù)。4 、設(shè)有手術(shù)科室的各類門診部的手術(shù)權(quán)限，由各區(qū)衛(wèi)生行政主 管部門認(rèn)定，但不可超出二級(jí)手術(shù)級(jí)別。5 、專科醫(yī)院手術(shù)權(quán)限，根據(jù)實(shí)際情況可以適當(dāng)調(diào)整，但須報(bào)請(qǐng) 市衛(wèi)生行政主管部門審核批準(zhǔn)6、施行資格準(zhǔn)入手術(shù)，除應(yīng)符合上述權(quán)限規(guī)范外，醫(yī)院必須已 獲得相應(yīng)類別手術(shù)的資格準(zhǔn)入授權(quán)。（三）手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年 限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依

3、法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格并經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)。1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲 得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上，或獲 得碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以上者。2、主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲 得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上，或獲 得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以上者。3、副主任醫(yī)師（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)， 或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師

4、崗位工作 2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者.4、主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者（四）各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不 同級(jí)別的手術(shù)進(jìn)行限定，并對(duì)其專業(yè)能力進(jìn)行審核后授予相應(yīng)的手術(shù) 權(quán)限。1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師 臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下， 逐步開展三級(jí)手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下， 逐步開展四級(jí)手術(shù)

5、。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下 或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7、主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng) 主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。&對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必 須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。9、某些特殊類型手術(shù)（如介入手術(shù)、特殊腔鏡手術(shù)等）的資格 準(zhǔn)入，除必須符合上述規(guī)定外，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)術(shù)者的手術(shù)能力給 予具體規(guī)定。10 、任何級(jí)別醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán) 限。（五）手術(shù)的審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限

6、。已施行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院必須規(guī)定相應(yīng) 的書面簽字手續(xù)方式。1、常規(guī)手術(shù)（1）四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào) 批手術(shù)通知單。（2）三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù) 通知單。（3）二級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批 手術(shù)通知單。（4）一級(jí)手術(shù)：由主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手 術(shù)通知單。2 、資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定， 需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主 管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù) 資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)

7、入的手術(shù)醫(yī)師 才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù) 醫(yī)院院長(zhǎng)簽發(fā)手術(shù)通知單。3、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何 級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科 負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。4、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)， 可通知并施行手 術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施 手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。 但在需緊急搶救生命的情況下，在 上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手

8、術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背 上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合 理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù) 超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。5、新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和科研手術(shù)（1）一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi) 討論，在科主任填寫手術(shù)審批單，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案， 新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)由醫(yī)務(wù)科提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審 批。（2）高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)上級(jí) 衛(wèi)生行政主管部門審批。必要時(shí)由上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門委托指定的 學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。對(duì)重大 的

9、涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批 復(fù)。6、其他特殊手術(shù)（1）被手術(shù)者系中央、省保健對(duì)象或深圳市一級(jí)保健對(duì)象的。（2）可能導(dǎo)致毀容或致殘的。（3）已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。（4）本院因術(shù)后并發(fā)癥（可能致殘或嚴(yán)重威脅生命安全）需再 次手術(shù)的。（5）外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有 關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。（6）大器官移植手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案， 由 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批， 獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任 負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。7、需提交醫(yī)院倫理委員會(huì)討論的手術(shù)（1）科研項(xiàng)目手術(shù)。（2）大器官移植手術(shù)。（3）變性手術(shù)（第三

10、類醫(yī)療技術(shù)）。（4）明顯改變面容的整形手術(shù)。（5）因家庭、社會(huì)等因素可能涉及患者或家屬隱私的手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì) 討論審批；獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。&外出會(huì)診手術(shù)本市執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)， 必須按中華人 民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主 持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。9、手術(shù)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)嚴(yán)格按衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問 題的通知及廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試行管理辦法的 要求，并辦理相關(guān)審批手續(xù)。10、外藉醫(yī)師在本市行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。（六）手術(shù)

11、的行政管理1、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)范。2、一級(jí)醫(yī)院具有副高以上技術(shù)職稱的衛(wèi)技人員所開展的手術(shù)， 原則上按同級(jí)別人員標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降一個(gè)級(jí)別執(zhí)行；是否具備相應(yīng)的條 件，需經(jīng)各區(qū)衛(wèi)生行政主管部門審核確定。3、具備條件的各級(jí)醫(yī)院可向衛(wèi)生行政主管部門就開展超權(quán)限范 圍手術(shù)項(xiàng)目提出申請(qǐng)，經(jīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè) 備條件、現(xiàn)場(chǎng)操作等進(jìn)行綜合考評(píng)合格后，由衛(wèi)生行政主管部門審批 同意方可進(jìn)行。4、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施 行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響患者安全的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí) 醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)告衛(wèi)生行政主管部門后方可進(jìn)行。 原則上應(yīng)于術(shù)畢 一周內(nèi)補(bǔ)

12、辦書面手續(xù)。5、科研項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。6、超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以 下材料：醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技 術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；近二 年本科室醫(yī)療事故爭(zhēng)議、重大醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)； 開展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告；人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有上級(jí)指 導(dǎo)醫(yī)師；其他需要提供的資料。市、區(qū)衛(wèi)生行政主管部門要在接到申請(qǐng)后組織專家進(jìn)行資料審 核、現(xiàn)場(chǎng)考察、評(píng)審驗(yàn)收，一般在7個(gè)工作日內(nèi)予以書面批復(fù)。二級(jí) 醫(yī)院新開展四級(jí)手術(shù)的，需經(jīng)各區(qū)衛(wèi)生行政主管部門初審后報(bào)市行政 主管部門審批。三、監(jiān)督管理（一）各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和 手術(shù)開展情況的監(jiān)督管理。（二）各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和 手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行審核。在定期審核過程中發(fā)現(xiàn)不符合本規(guī)范要求， 衛(wèi)生 行政部門要做出是否注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目項(xiàng)下該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)登記、 繼續(xù)或者停止臨床應(yīng)用該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)的決定。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違反本規(guī)范規(guī)定的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)立即 責(zé)令其改正；造成嚴(yán)重后果的，依法追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和直接