全科醫(yī)學(xué)病例

1、課 程 要 求重點討論高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等社區(qū)常見病的基礎(chǔ)知識和防治重點。包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、防治原則、康復(fù)手段、心理和社會環(huán)境對疾病的影響。社 區(qū) 處 理u直接服務(wù)：健康檔案藥物治療三級預(yù)防定期檢查等社 區(qū) 處 理u間接服務(wù)：收集個人、家庭健康信息了解生活和工作狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等了解病人的就診目的、對自己問題的看法、希望醫(yī)生為他做什么等融洽醫(yī)患關(guān)系動用家庭資源和社會資源家庭評估社 區(qū) 處 理u干預(yù)計劃：原則達(dá)成共識協(xié)商制訂雙方共同負(fù)有責(zé)任措施確定可達(dá)目標(biāo)切實可行的措施、強(qiáng)調(diào)自我保健、考慮成本/效益定期評估、長期觀察社 區(qū) 處 理u健康指導(dǎo)：提高遵醫(yī)

2、行為生活行為方式的改變心理調(diào)試疾病知識預(yù)防保健知識主 訴王，男性，59歲，1999.6.18.入院。 口渴、多飲、多尿4個月，乏力1個月。 現(xiàn)病史 于4個月前開始自覺口渴、多飲，每日飲水量達(dá)2暖瓶(約4000ml)。多尿，每日10余次，每次尿量均較多。不伴尿急、尿痛及血尿，晝夜尿量無明顯差別。沒有明顯多食，日進(jìn)主食約350400g，也無饑餓感。當(dāng)時未介意。近1個月來上述癥狀明顯加重，并出現(xiàn)嚴(yán)重乏力，體重下降(較前減輕5kg)，故前來就診。 家族史其弟弟3年前確診為糖尿病，其他家族成員無類似病史。 體 檢其 他不詳 不詳 問題1 從該患者病史分析，主要癥狀是什么?初步考慮為哪些疾病? 該患者有飲

3、水愿望的攝水量超過2500mld，表明有多飲。每日排尿10余次，每次尿量亦增多，提示多尿，而非單純尿頻。 問題1 從該患者病史分析，主要癥狀是什么?初步考慮為哪些疾病? 考慮：中樞性尿崩癥：主要由于血管升壓素(抗利尿激素)缺乏而引起多尿、口渴及多飲。腎性尿崩癥：為腎小管對抗利尿激素反應(yīng)缺陷或產(chǎn)生抵抗，亦表現(xiàn)為多尿、口渴及多飲。糖尿?。耗蛱窃龆鄬?dǎo)致滲透性利尿，產(chǎn)生多尿、口渴、多飲，典型者有多食、消瘦及乏力。精神性多飲：多發(fā)生于高級神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為大量飲水，繼有多尿。問題1 從該患者病史分析，主要癥狀是什么?初步考慮為哪些疾病? 原發(fā)性醛固酮增多癥：長期缺鉀損傷腎小管，使腎小管對尿的濃縮功能減

4、弱，出現(xiàn)多尿及多飲。甲亢：大量出汗導(dǎo)致口渴及多飲，但一般無多尿，典型者伴多食、消瘦及無力。泌尿系感染：患者往往有尿頻，但尿量增加不明顯，同時伴有尿急、尿痛及血尿等，長期患病當(dāng)損傷腎小管功能時，可有尿量增多及多飲。問題2 鑒于上述思維，應(yīng)側(cè)重哪些體格檢查及輔助檢查? 體格檢查：T36.2，P89次分，R20次分，BP15098mmHg，身高1.7m，體重80kg，計算體重指數(shù)(BMI)為27.7。甲狀腺不大，無血管音。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫。問題2 鑒于上述思維，應(yīng)側(cè)重哪些體格檢查及輔助檢查? 輔助檢查輔助檢查：尿常規(guī)：尿常規(guī)：糖糖( () )，酮體、，酮體、蛋白及隱血均陰性，尿比重蛋白及

5、隱血均陰性，尿比重1.0251.025。尿沉。尿沉渣鏡檢渣鏡檢WBC2WBC23 3個個HPHP。FBS 6.9mmolFBS 6.9mmolL L。FT3FT3、FT4FT4、TSHTSH均正常。電解質(zhì)正常均正常。電解質(zhì)正常問題3 根據(jù)以上病情，應(yīng)初步診斷為何種疾病? 在診斷過程中，采用何種思維方法比較好?u根據(jù)口渴、多飲、多尿4個月，乏力、體重下降1個月的病史，有糖尿病家族史；尿糖()，F(xiàn)BS 6.9mmolL；應(yīng)首先考慮為不典型糖尿病。u尿比重1.025，可排除尿崩癥。u該患者無精神創(chuàng)傷或精神疾病史，尿糖()，血糖升高，故不考慮精神性多飲。u近1個月雖明顯無力，但非發(fā)作性癱瘓，無手足搐搦

6、史，血鉀正常，可基本排除原發(fā)性醛固酮增多癥。問題3 根據(jù)以上病情，應(yīng)初步診斷為何種疾病? 在診斷過程中，采用何種思維方法比較好?u無突眼，無甲狀腺腫大及血管鳴，心率不快，F(xiàn)T3、FT4、TSH均正常，可除外甲亢。u本患者雖尿頻，但無尿急、尿痛，尿常規(guī)及尿沉渣鏡檢除尿糖升高外，其他各項均正常，亦可排除泌尿系感染。u綜上所述，該患者應(yīng)初步考慮有糖尿病。此外，BMI 27.7，符合肥胖癥。血壓15098mmHg，無引起血壓升高疾病，可診斷原發(fā)性高血壓。 問題3 根據(jù)以上病情，應(yīng)初步診斷為何種疾病? 在診斷過程中，采用何種思維方法比較好?由于該病例不典型，為防止誤診，逐一排除了與主要癥狀相關(guān)性較大的疾

7、病，最后落實在一種可能性最大的疾病上，即糖尿病作為初步診斷。故本例采用了菱形診斷法。 問題4 為進(jìn)一步明確診斷，還應(yīng)做哪些輔助檢查? 應(yīng)做OGTT進(jìn)一步確診糖尿病，進(jìn)行胰島素釋放曲線及ICA、IAA、GAD檢查，以協(xié)助分型及判定胰島功能。測量腰、臀圍，計算腰臀比例(WH)區(qū)別肥胖類型，肥胖、特別在伴有血糖升高者檢測血脂及血尿酸，看脂類及嘌呤代謝有否異常。 問題4 為進(jìn)一步明確診斷，還應(yīng)做哪些輔助檢查? OGTT：血糖0 7.0mmolL、30 13.2mmolL、60 13.6mmolL、120 12.1mmolL、180 10.8mmolL，可以確診糖尿病。OGIRT：胰島素0 38.0mI

8、UL、30 50.2mIUL、60 80.5mIUL、120 100.3mIUL、180 70.5mIUL，ICA、IAA及GAD均陰性。問題4 為進(jìn)一步明確診斷，還應(yīng)做哪些輔助檢查? 結(jié)合患者發(fā)病年齡較大、肥胖，病情發(fā)展緩慢，癥狀不典型及有糖尿病家族史，胰島素為高分泌且高峰后延型，幾種相關(guān)自身抗體均陰性，臨床上屬2型糖尿病。問題4 為進(jìn)一步明確診斷，還應(yīng)做哪些輔助檢查? n測腰圍(W)92cm，臀圍(H) 95cm，WH為0.97，男性肥胖者，WH0.95，為中心型肥胖。n血TG 3.81mmolL，TCh7.80mmolL，HDL-C 1.21mmolL，血清尿酸320.1mmolL，存在

9、高脂血癥。 問題5 2型糖尿病發(fā)病隱襲，在確診時常常已發(fā)生了一些并發(fā)癥。關(guān)于糖尿病并發(fā)癥還應(yīng)選擇哪些輔助檢查? u關(guān)于大血管并發(fā)癥，可查腦動脈彩色超聲、心電圖或動態(tài)心電圖、 下肢動脈彩色超聲等。u微血管病變方面應(yīng)查眼底鏡檢或眼底熒光造影，尿白蛋白排泄率，肌電圖等。u可照胸部正側(cè)位片及肝膽超聲，以排除常見部位感染及脂肪肝。 問題6 若該患者已收入院，根據(jù)目前已明確的病情，如何下長期醫(yī)囑? u糖尿病的現(xiàn)代治療有糖尿病教育、飲食療法、運動療法、藥物治療、監(jiān)測。u除降糖治療外，還應(yīng)注意減肥、降脂、降壓、降糖、抗過氧化清除自由基等。問題6 若該患者已收入院，根據(jù)目前已明確的病情，如何下長期醫(yī)囑? u本患

10、者可參考下述長期醫(yī)囑：三級護(hù)理。糖尿病飲食(飲食處方)。運動療法(運動處方)。四段尿糖監(jiān)測。早餐前和后、午餐后、晚餐后四次血糖監(jiān)測。二甲雙胍0.5g，一日3次口服。福辛普利10mg，一日1次口服。舒降之20mg，每晚1次口服。阿司匹林50mg，一日1次口服。多維元素片(金施爾康)1片，一日1次口服。問題7 作為社區(qū)醫(yī)生，你還想知道該患者的什么信息? u家庭、生活情況u飲食狀況u工作情況u個人愛好u不良嗜好u醫(yī)療費用u補(bǔ)充詢問病史（既往史、過敏史、個人史、婚姻史、生育史、家族史等）家庭情況：結(jié)婚33年，育有一子一女。妻子56歲，平時夫妻關(guān)系尚可。最近一個月，忙于辦理兒子的婚事，由于意見不統(tǒng)一而出

11、現(xiàn)矛盾。妻子進(jìn)入更年期后，脾氣不好。與子女的關(guān)系融洽妻子每月退休金1000多元，本人上班，每月工資2000多元子女在同一城市居住，夫妻倆住面積80多平方米的套房飲食情況：喜歡吃肥肉。每日三餐，每日主食350400g，吃蔬菜較少。菜里放食鹽、油較多。偶爾飲酒。工作情況：辦公室工作，工作量不大。退休返聘。因擔(dān)心隨時被叫回家，工作較謹(jǐn)慎，思想壓力較多。坐公交車上班。個人愛好：喜歡靜坐看書報、看電視。喜歡的體育項目是：羽毛球、步行。不良嗜好：抽煙，每日1包，已抽煙30多年。飲食較咸。喜歡靜坐，較少運動。醫(yī)療費用：社保報銷80，自費20。補(bǔ)充詢問病史：否認(rèn)高血壓、冠心病及其他慢性疾病病史，否認(rèn)傳染病病史

12、。無藥物或食物過敏史。出生于本地，中專文化。結(jié)婚33年，育有一子一女，子女身體健康。其父母無糖尿病、高血壓病史詢問有無深大呼吸、有無惡性嘔吐、有無意識障礙、有無心慌等。問題8 根據(jù)你目前了解的患者狀況，如何開展社區(qū)工作? u建立健康檔案。u制定個體化治療目標(biāo)。u健康教育u心理指導(dǎo)u有規(guī)律進(jìn)行體育鍛煉u適當(dāng)控制飲食u家庭自我血糖或尿糖監(jiān)測u藥物干預(yù)治療u應(yīng)對低血糖反應(yīng)u識別急、慢性并發(fā)癥u關(guān)于復(fù)診或到上級醫(yī)院檢查u隨訪健康檔案 健康檔案 健康檔案 癥狀：在相應(yīng)癥狀后的方框內(nèi)打“”，沒有打“”，如有其他癥狀，請?zhí)钤凇捌渌币粰凇ｓw征：填寫血壓、身高、體重的數(shù)值，計算BMI的數(shù)值，如有其他陽性體征，

13、請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。實驗室檢查：實驗室檢查(包括在社區(qū)中心外做的)結(jié)果在相應(yīng)欄內(nèi)填寫。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”陰性填“-”，陽性填“+”。如果血常規(guī)、尿常規(guī)中的其他結(jié)果陽性，請?zhí)钊肫渌粰谥?。心電圖填寫診斷結(jié)果。表中列出的檢查項目以外的實驗室檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。并存的臨床情況：在相應(yīng)疾病后的方框內(nèi)打“”，沒有打“”，如有其他別的疾病，請?zhí)钤凇捌渌币粰?。健康檔案 填表說明生活方式情況：是否吸煙、飲酒是指近一個月內(nèi)的情況。飲食習(xí)慣填寫“合理、基本合理、不合理”，“合理”指熱量攝入合適，各種營養(yǎng)素搭配合理?！安缓侠怼敝笩崃亢透鞣N營養(yǎng)素都不合理?！盎竞侠怼苯橛诙咧g。

14、 遵醫(yī)行為是指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。填寫內(nèi)容有“完全按照醫(yī)生建議，大部分按照醫(yī)生建議，小部分按照醫(yī)壁建議，拒絕按照醫(yī)生建議”。用藥情況：藥物名稱要寫目前正在服用藥物的名稱，用法寫醫(yī)生的醫(yī)囑用法。管理效果：不良生活方式改善情況是指患者目前不良生活方式的類型和狀態(tài)。下次年檢目標(biāo)：不良生活方式改善目標(biāo)是指針對患者目前不良生活方式的改善目標(biāo)。健康檔案 填表說明對象：一般人群、糖尿病高危人群、糖尿病患者。內(nèi)容：糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及危害；三級預(yù)防；急、慢性并發(fā)癥的防治；自我監(jiān)測；飲食、運動、藥物治療的原則和方法。方法：群體教育法、個體教育法。u快速血糖儀的正確使用健康教育 運用心理學(xué)方法，

15、了解糖尿病人心理需要，觀察心理變化，收集心理信息，及時解決心理問題，改變病人的心理狀態(tài)和行為，解除病人對疾病的緊張、焦慮、悲觀、抑郁的情緒，調(diào)動其主觀能動性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。心理指導(dǎo)心理障礙情況：精神抑郁；脆弱、易激動；孤獨；不安全感；沮喪。心理治療方法：宣傳教育、解釋開導(dǎo)、建立良好的醫(yī)患關(guān)系、關(guān)愛兒童和青少年。心理指導(dǎo)自我心理治療：1.明確糖尿病可控制2.精神放松3.不要存在錯誤觀念4.建立新的生活規(guī)律5.加強(qiáng)體育鍛煉和自我管理6.保持情緒穩(wěn)定7.克服麻痹思想8.多彩生活9.不聽信偏方10.正確看待保健食品11.“麻煩”是病情的需要心理指導(dǎo)概念： 通過運動鍛煉對糖尿病能起到治療作用，一般

16、是指長期、適量、持續(xù)性的中強(qiáng)度運動，每日或每周數(shù)日定時進(jìn)行的長期的體育鍛煉。運動治療益處：1.降低血糖2.降低血脂3.降低血壓4.增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性5.改善心、肺功能6.減輕體重7.增強(qiáng)體能改善精神狀態(tài)8.有利于防治糖尿病并發(fā)癥運動治療運動項目：1.能達(dá)到治療目標(biāo)2.有實施的可行性運動治療運動時機(jī)：早餐或晚餐后6090分鐘n 有氧鍛煉也叫有氧代謝運動，是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的體育鍛煉。也就是在運動過程中，人體吸入的氧氣與需求相等，達(dá)到生理上的平衡狀態(tài)。它的特點是強(qiáng)度較低，有節(jié)奏，持續(xù)時間較長。n 有氧運動的幾項指標(biāo)：A .在有氧環(huán)境下進(jìn)行的； B. 沒有達(dá)到上氣不接下氣的程度

17、；C. 持續(xù)每周35次；D.每次20分鐘以上；E.強(qiáng)度在最大心率220年齡）的6080之間的運動。運動治療有氧運動概念運動處方：1.原則：安全、個體化、可操作2.依據(jù)：個人狀況調(diào)查（性別、年齡、愛好項目、身體素質(zhì)）、糖尿病檢查（血糖、血脂、尿酮、尿微量白蛋白、眼底等）、循環(huán)系統(tǒng)檢查（血壓、心率、ECG、胸片、足背動脈等）、運動負(fù)荷試驗3.內(nèi)容：運動項目、運動時間、運動頻率、運動方式、運動強(qiáng)度、運動量（身高105）6450 kcal（1卡4.19焦耳）運動治療運動治療鍛煉目的鍛煉內(nèi)容鍛煉強(qiáng)度鍛煉持續(xù)時間輔助放松練習(xí)鍛煉頻率注意事項運動處方舉例1.原則：合理營養(yǎng)、熱量平衡、營養(yǎng)素平衡、礦物質(zhì)和維生

18、素平衡、低鹽飲食、食譜多樣化、個體化、食譜搭配合理2.依據(jù)：個人狀況調(diào)查（性別、年齡、愛好、飲食習(xí)慣）、糖尿病檢查（血糖、血脂、尿酮、尿微量白蛋白等）、胃腸功能（腹瀉、便秘等）、肝腎功能3.內(nèi)容：總熱量、主食（小麥、大米、玉米等）、副食（肉、蛋、奶、魚等）、蔬菜和水果等飲食治療操作步驟：1.確定每日總熱量休息2025kcal/kg.d 輕2530中3035 重35402.確定三大營養(yǎng)素的的比例和重量3.確定用餐次數(shù)和每餐食物比例4.根據(jù)食物成分表和等值食物交換表制定一日食譜飲食治療操作步驟：1.確定每日總熱量休息2025kcal/kg.d 輕2530中3035 重35402.確定三大營養(yǎng)素的的

19、比例和重量3.確定用餐次數(shù)和每餐食物比例4.根據(jù)食物成分表和等值食物交換表制定一日食譜飲食治療1. 必要的臨床化驗和檢查 2. 尿糖、尿酮3. 空腹血糖及餐后2h血糖4. 糖化血紅蛋白5. 糖化血清蛋白6. 肝、腎功能7. 血脂8. 眼底病情監(jiān)測三餐前注射短效胰島素的方法。三餐前的劑量為：早餐前晚餐前午餐前。病情穩(wěn)定后，可改為1次或2次注射。若中、長效胰島素總劑量30U，一般早餐前占總量的2/3，晚餐前或睡前占1/3。若餐后血糖或尿糖不能控制，應(yīng)增加短效胰島素。預(yù)混合胰島素一般也分次注射，早餐前占總量的2/3，晚餐前占1/3。如清晨高血糖不能控制，則晚餐前只注射短效胰島素，待到睡前注射中效胰島

20、素。藥物干預(yù)胰島素注射方案的選擇 定時監(jiān)測血糖、及時調(diào)整劑量。對胰島素強(qiáng)化治療的病人，于開始胰島素治療時和治療期間需一周測7次血糖，即3次餐前血糖3次餐后2小時血糖與晚上睡前血糖共7次。至少應(yīng)測4次血糖，即3次餐前加睡前血糖。藥物干預(yù)胰島素治療病人的血糖監(jiān)測1.核實胰島素瓶簽后，用酒精消毒瓶蓋。2.單獨使用短效胰島素時，先將適量空氣注入藥瓶，將瓶倒置，以利于藥品的抽取。3.使用中、長效胰島素前要輕搖藥瓶。4.合用短效與中或長效時，先抽取短效胰島素，然后再抽取長效胰島素。抽取時將瓶倒置，讓胰島素自動流入，并來回?fù)u動注射器，使藥液混勻。藥物干預(yù)胰島素的抽取應(yīng)根據(jù)病情和效期來決定。1短效在三餐前30

21、分鐘注射，早餐前晚餐前午餐前劑量睡前加注射一次劑量最小。2使用短效加中、長效，減少注射次數(shù)。如按短效:中效(約1：1)的比例混合使用，或按短效:長效(24:1)的比例改為混合胰島素使用。 3單獨使用中效，在早餐前3060分鐘注射，也可晚上睡前。如單獨使用長效胰島素則療效不佳?？崭寡瞧叩幕颊?，為了避免因注射胰島素過晚而引起空腹高血糖，早餐前注射胰島素應(yīng)早，最好不晚于早7時。藥物干預(yù)胰島素適宜的注射時間皮下注射：雙上臂外側(cè)(三角肌處)，腹部兩側(cè)，臀部及大腿外側(cè)等部位。吸收速度：前臂及腹壁比臀部及大腿吸收快。有硬結(jié)或脂肪萎縮處不易吸收胰島素，應(yīng)避免使用。更換注射部位：最好兩周之內(nèi)不使用同一位點注

22、射胰島素。藥物干預(yù)胰島素的注射部位1)腹部：吸收快。不在肚臍周圍2cm的范圍內(nèi)注射。 2)上臂的后外側(cè)：第二個注射胰島素部位。3)大腿：大腿的前外側(cè)常作為選用的第三個胰島素注射部位。但避免在膝關(guān)節(jié)上方的多骨區(qū)注射。4) 臀部：吸收緩慢。而消瘦的成年人和兒童此處脂肪相對較多。如果您有早睡的習(xí)慣，也應(yīng)該在臀部注射，以利于胰島素作用貫穿整個晚間。藥物干預(yù)胰島素的注射部位粉狀結(jié)晶胰島素：避光密閉容器普通結(jié)晶胰島素：保存在28oC，不可凍結(jié)，可保存2年，25oC室溫下可保存1個月。中效NPH和長效鋅胰島素不能凍結(jié)，胰島素混懸液變成清亮或有沉淀和變成顆粒與塊狀，不可再用。藥物干預(yù)胰島素的保存開瓶后可以放置

23、在室溫，但避免高溫和陽光照射。未用完的胰島素如已放置數(shù)周末用，應(yīng)廢棄不用。如有變色、渾濁、發(fā)粘、表面已變質(zhì)也應(yīng)廢棄之不用。人胰島素筆芯安瓿，如不用也應(yīng)保存在28oC冰箱，如裝人胰島素注射筆，可放置在室溫而不必放入冰箱，但不可放在高溫環(huán)境下，在室溫下(37oC)可保存1周或1個月，要仔細(xì)閱讀使用說明書。藥物干預(yù)胰島素的保存社區(qū)糖尿病病例管理初診流程圖評評 估估分分 類類治治 療療檢查有無危險癥狀檢查有無危險癥狀看：看：患者有意識改變嗎？患者有意識改變嗎？聞：聞：患者呼氣是否有酮患者呼氣是否有酮 臭味（爛蘋果味）？臭味（爛蘋果味）？問：問：患者是否心慌、出患者是否心慌、出 汗？是否食欲減退、汗？是

24、否食欲減退、 惡心、嘔吐、口渴、惡心、嘔吐、口渴、 多尿、腹痛？是否有多尿、腹痛？是否有 深大呼吸、皮膚潮紅、深大呼吸、皮膚潮紅、 發(fā)熱？發(fā)熱？檢查有無其他疾病檢查有無其他疾病有，按其他疾病診療規(guī)范處理有，按其他疾病診療規(guī)范處理檢查檢查1. 測量血糖測量血糖2. 測量血壓測量血壓3. 測量身高、體重、測量身高、體重、 腰圍、臀圍腰圍、臀圍4. 計算計算BMI（體重體重身身 高高2）、腰臀比）、腰臀比詢問一般健康情況、詢問一般健康情況、目前癥狀及有關(guān)糖尿病目前癥狀及有關(guān)糖尿病病史，填寫年檢表。對病史，填寫年檢表。對社區(qū)醫(yī)院沒有條件檢查社區(qū)醫(yī)院沒有條件檢查的項目建議患者到上級的項目建議患者到上級醫(yī)

25、院檢查醫(yī)院檢查如有如有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L或或4mmol/L收縮壓收縮壓180mmHg和和/或舒張壓或舒張壓110mmHg有上述危險癥狀之一或初次出現(xiàn)的靶器官損害有上述危險癥狀之一或初次出現(xiàn)的靶器官損害妊娠期或哺乳期婦女初次出現(xiàn)血糖升高妊娠期或哺乳期婦女初次出現(xiàn)血糖升高有不能處理的其他疾病有不能處理的其他疾病血糖控血糖控制差制差空腹血糖空腹血糖7mmol/L血糖控血糖控制良好制良好空腹血糖空腹血糖7mmol/L查找血糖過高原因，詢問目前所服藥查找血糖過高原因，詢問目前所服藥物及服藥情況，必要時做出適當(dāng)調(diào)整物及服藥情況，必要時做出適

26、當(dāng)調(diào)整制訂個體化治療目標(biāo)制訂個體化治療目標(biāo)根據(jù)治療目標(biāo)對患者進(jìn)行生活方式教根據(jù)治療目標(biāo)對患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)育及指導(dǎo)如有條件，要求患者能夠在家進(jìn)行自如有條件，要求患者能夠在家進(jìn)行自我血糖監(jiān)測我血糖監(jiān)測教給患者何時應(yīng)該馬上復(fù)診。若無不教給患者何時應(yīng)該馬上復(fù)診。若無不適出現(xiàn)，兩周后隨訪適出現(xiàn)，兩周后隨訪如有藥如有藥物副作物副作用、并用、并存臨床存臨床癥狀或癥狀或并發(fā)癥并發(fā)癥出現(xiàn)異出現(xiàn)異常常無無異常，異常，無需調(diào)整無需調(diào)整治療方案治療方案查找異常原因查找異常原因根據(jù)原因調(diào)整現(xiàn)方案根據(jù)原因調(diào)整現(xiàn)方案制訂個體化治療目標(biāo)制訂個體化治療目標(biāo)生活方式教育及指導(dǎo)生活方式教育及指導(dǎo)在家自我血糖監(jiān)測在家自我血

27、糖監(jiān)測教給何時馬上復(fù)診教給何時馬上復(fù)診若無不適，兩周后隨訪若無不適，兩周后隨訪制訂個體化治療目標(biāo)制訂個體化治療目標(biāo)根據(jù)治療目標(biāo)對患者進(jìn)行根據(jù)治療目標(biāo)對患者進(jìn)行 生活方式教育及指導(dǎo)生活方式教育及指導(dǎo)要求在家自我血糖監(jiān)測要求在家自我血糖監(jiān)測教者何時應(yīng)該馬上復(fù)診教者何時應(yīng)該馬上復(fù)診若無不適，若無不適，1 1個月后隨訪個月后隨訪社區(qū)糖尿病病例管理隨訪流程圖評評 估估分分 類類治治 療療檢查有無危險癥狀檢查有無危險癥狀看：看：患者有意識改變嗎？患者有意識改變嗎？聞：聞：患者呼氣是否有酮患者呼氣是否有酮 臭味（爛蘋果味）？臭味（爛蘋果味）？問：問：患者是否心慌、出患者是否心慌、出 汗？是否食欲減退、汗？是

28、否食欲減退、 惡心、嘔吐、口渴、惡心、嘔吐、口渴、 多尿、腹痛？是否有多尿、腹痛？是否有 深大呼吸、皮膚潮紅、深大呼吸、皮膚潮紅、 發(fā)熱？發(fā)熱？檢查有無其他疾病檢查有無其他疾病有，按其他疾病診療規(guī)范處理有，按其他疾病診療規(guī)范處理檢查檢查1. 測量血糖測量血糖2. 測量血壓測量血壓3. 測量身高、體重、測量身高、體重、 腰圍、臀圍腰圍、臀圍4. 計算計算BMI（體重體重身身 高高2）、腰臀比）、腰臀比記錄患者最近在記錄患者最近在上級醫(yī)院作的實驗上級醫(yī)院作的實驗室檢查結(jié)果，填寫室檢查結(jié)果，填寫隨訪表隨訪表如有如有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L或或4mmol/L收縮壓收縮壓180mmHg和和/或舒張壓或舒張壓110mmHg有上述危險癥狀之一或初次出現(xiàn)的靶器官損害有上述危險癥狀之一或初次出現(xiàn)的靶器官損害有不能處理的其他疾病有不能處理的其他疾病血糖控血糖控制差制差空腹血糖空腹血糖7mmol/L血糖控血糖控制良好制良好空腹血糖