肺結(jié)核共45張課件

1、肺結(jié)核pulmonary tuberculosis肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病。肺結(jié)核pulmonary tuberculosis肺結(jié)核是流行病學(xué)是一個(gè)古老的傳染病之一。目前肺結(jié)核發(fā)病率增高結(jié)核菌耐藥性比較嚴(yán)重中國(guó)是結(jié)核病患病率的大國(guó)流行病學(xué)是一個(gè)古老的傳染病之一。病原菌的特點(diǎn)結(jié)核菌屬放線(xiàn)菌目分支桿菌科的分支桿菌屬，形態(tài)為細(xì)長(zhǎng)、分枝狀。結(jié)核菌分為人型、牛型、鼠型等。結(jié)核菌的特性為需氧性、抗酸性、生長(zhǎng)慢、存活長(zhǎng)、對(duì)外界抵抗力強(qiáng)。結(jié)核菌的致病成分為脂肪酸、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、多糖類(lèi)。病原菌的特點(diǎn)結(jié)核菌屬放線(xiàn)菌目分支桿菌科的分支桿傳染源痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核病人未經(jīng)消毒的帶有牛型結(jié)核菌的牛奶傳染源痰

2、涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核病人感染途徑呼吸道感染：飛沫感染、塵埃感染消化道感染：其他：皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)感染途徑呼吸道感染：飛沫感染、塵埃感染人體的反應(yīng)性自然免疫力（先天免疫力）：非特異性獲得免疫力（后天免疫力）：特異性人體對(duì)結(jié)核的免疫主要是細(xì)胞免疫變態(tài)反應(yīng)型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)人體的反應(yīng)性自然免疫力（先天免疫力）：非特異性初感染與在感染科赫（Koch）現(xiàn)象初感染原發(fā)性肺結(jié)核在感染繼發(fā)性肺結(jié)核初感染與在感染科赫（Koch）現(xiàn)象病理結(jié)核病的基本病理變化：滲出為主的病變 充血、水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)增生為主的病變 類(lèi)上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞變質(zhì)為主的病變 凝固性壞死、干酪樣壞死病理結(jié)核病的基本病理變化：病理結(jié)核病變的轉(zhuǎn)

3、歸：1、滲出性病灶完全吸收消散、轉(zhuǎn)為增 生性病變、干酪性壞死2、增生性病變縮小吸收僅留纖維瘢痕3、干酪性壞死鈣化、空洞、播散病理結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸：病理結(jié)核病灶的播散與惡化 血行播散 支氣管播散 結(jié)核性胸膜炎 消化道結(jié)核病理結(jié)核病灶的播散與惡化結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展人體感染結(jié)核菌后是否發(fā)?。?由入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、人體的免疫力及變態(tài)反應(yīng)的高低所決定。初次感染和再感染結(jié)核菌所引起的結(jié)核病不同結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展人體感染結(jié)核菌后是否發(fā)?。吭l(fā)性肺結(jié)核隱性菌血癥愈合急性粟粒型肺結(jié)核 干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎原發(fā)性肺結(jié)核隱性菌血癥愈合繼發(fā)性肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核亞急性、慢性粟粒型肺結(jié)核干酪

4、性肺炎慢性纖維空洞型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎繼發(fā)性肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核肺結(jié)核的臨床類(lèi)型型：原發(fā)性肺結(jié)核型：血行播散型肺結(jié)核型：浸潤(rùn)型肺結(jié)核型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核型：結(jié)核性胸膜炎肺結(jié)核的臨床類(lèi)型型：原發(fā)性肺結(jié)核臨床表現(xiàn)癥狀可典型、可不典型、又可無(wú)癥狀全身結(jié)核中毒癥狀：午后低熱、乏力、盜汗、 消瘦、食欲不振、婦女 月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、氣短、 胸痛臨床表現(xiàn)癥狀可典型、可不典型、又可無(wú)癥狀臨床表現(xiàn) 體征因病變不同而各異、無(wú)特征性體征 可無(wú)陽(yáng)性體征 肺實(shí)變體征 胸腔積液體征 胸膜肥厚體征 干濕羅音 代償性肺氣腫體征臨床表現(xiàn) 體征因病變不同而各異、無(wú)特征性體征痰的檢查結(jié)核菌檢查確診肺

5、結(jié)核的主要依據(jù)痰涂片抗酸染色查結(jié)核菌清晨胃洗液查結(jié)核菌痰培養(yǎng)結(jié)核菌及藥敏痰聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）結(jié)核菌的DNA痰的檢查結(jié)核菌檢查確診肺結(jié)核的主要依據(jù)影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查是診斷肺結(jié)核的必要手段 重要性： 早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核：明確部位、范圍、 性質(zhì)及判斷病情發(fā)展及治療效果 病灶特點(diǎn)：硬結(jié)、斑點(diǎn)、粟粒結(jié)節(jié)、浸 潤(rùn)滲出、滲出增殖、干酪 樣、空洞、纖維條索、胸腔 積液、胸膜肥厚影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查是診斷肺結(jié)核的必要手段活動(dòng)性病灶：斑點(diǎn)斑片、粟粒、浸潤(rùn) 滲出、滲出增殖、干酪 樣、空洞、 胸腔積液、非活動(dòng)性病灶：硬結(jié)、鈣化、凈化空 洞、纖維條索、胸膜 肥厚活動(dòng)性病灶：斑點(diǎn)斑片、粟粒、浸潤(rùn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（三

6、）三、結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)參考指標(biāo) 種類(lèi)：舊結(jié)素（old tuberculin,OT）、 結(jié)素的純蛋白衍生物 （purified protein derivative,PPD） 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（三）三、結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)參考指標(biāo)意義：強(qiáng)陽(yáng)性活動(dòng)性肺結(jié)核 陽(yáng)性曾感染過(guò)結(jié)核： 兒童意義大 陰性無(wú)結(jié)核感染； 結(jié)核菌感染后4-8周；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥； 免疫系統(tǒng)缺陷如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病；免疫功能低下如營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、嚴(yán)重肺結(jié)核、年老體衰。意義：強(qiáng)陽(yáng)性活動(dòng)性肺結(jié)核實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（四）四、其他、血常規(guī)血沉血結(jié)核抗體（結(jié)明試驗(yàn)）纖支鏡檢查淺表淋巴結(jié)活檢實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（四）

7、四、其他、診斷痰結(jié)核菌胸部X線(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷舉例：浸潤(rùn)型肺結(jié)核 （+）進(jìn)展期上0中中診斷痰結(jié)核菌上0中中肺結(jié)核共45張課件肺結(jié)核共45張課件肺結(jié)核共45張課件診斷肺結(jié)核型的診斷： 、型肺結(jié)核病變（空洞）部位的診斷： 左、右、上、中、下痰菌檢查：陰（-）、陽(yáng)（+）判斷活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸： 進(jìn)展期、好轉(zhuǎn)期、穩(wěn)定期診斷肺結(jié)核型的診斷：概念：開(kāi)放性肺結(jié)核、活動(dòng)性肺結(jié) 核、臨床治愈概念：開(kāi)放性肺結(jié)核、活動(dòng)性肺結(jié)鑒別診斷肺癌肺炎肺膿腫支氣管擴(kuò)張慢性支氣管炎其他：傷寒、敗血癥、白血病、縱 隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病鑒別診斷肺癌并發(fā)癥結(jié)核性膿胸結(jié)核性膿氣胸自發(fā)性氣胸肺氣腫、肺大皰、肺源性心臟病支氣管擴(kuò)張其他部位結(jié)核喉結(jié)核、腸結(jié)

8、核并發(fā)癥結(jié)核性膿胸治療一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療 1、重要性 2、合理化療 3、化療原則：早期、聯(lián)合、適量、 規(guī)律、全程 4、適應(yīng)征治療一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療治療（二）5、抗結(jié)核藥物： 異煙肼（isoniazid,INH,H） 利福平（rifampin,RFP,R） 長(zhǎng)效利福霉素類(lèi)衍生物 （利福噴丁、利福布?。?鏈霉素（streptomycin,SM,S） 吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z） 乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E） 對(duì)氨基水楊酸鈉（sodium para-aminosalicylate,PAS,P）治療（二）5、抗結(jié)核藥物：治療6、抗結(jié)核藥物與結(jié)核菌結(jié)核病灶中生

9、長(zhǎng)速度不同的結(jié)核菌：A群：繁殖旺盛菌、INH SM RFPB群：繁殖緩慢菌、頑固菌 PZA RFPC群：偶爾繁殖菌、頑固菌 RFPD群：休眠菌全殺菌劑INH RFP半殺菌劑SM PZA抑菌劑 EMB PAS治療6、抗結(jié)核藥物與結(jié)核菌治療 7、化療方法：標(biāo)準(zhǔn)化療:INH+SM+PAS,1-2年or1-1.5年短程化療：6-9個(gè)月強(qiáng)化階段、鞏固階段、間歇用藥督導(dǎo)用藥、頓服化療治療 7、化療方法：治療 8、化療方案-初治方案初治涂陽(yáng)病例：1、2S(E)HRZ/4HR2、2S(E)HRZ/4H3R33、2S3(E3)0H3R3Z3/4H3R34、2HSP(E)/10HP(E)5、1HS/11H2S2治

10、療 8、化療方案-初治方案初治涂陰培陰病例：1、2SHRZ/2H2R22、3H2R2Z2/2H2R23、1SH/11HP(E)4、粟粒型肺結(jié)核、空洞型肺結(jié)核初治涂陰培陰病例：治療7、化療方案-復(fù)治方案 2S(E)HRZ/4HR 2S3H3Z3E3/6H3R3E3 卡那霉素（K） 丙硫異煙胺（1321 Th ） 卷曲霉素（Cp）治療7、化療方案-復(fù)治方案治療8、治療失敗的原因： 用藥不規(guī)范： 間斷用藥、單一用藥、用量不足、 療程過(guò)短、配伍不當(dāng)。 對(duì)化療藥不敏感 各種原因終止化療 機(jī)體免疫力低下 結(jié)核菌耐藥治療8、治療失敗的原因：治療9、結(jié)核菌耐藥問(wèn)題： 天然耐藥 繼發(fā)耐藥因單藥、不規(guī)則、不合 理

11、化療 原始耐藥菌 耐多藥結(jié)核菌治療9、結(jié)核菌耐藥問(wèn)題：治療二、對(duì)癥治療 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征： 干酪性肺炎 急性粟粒性肺結(jié)核 結(jié)核性腦膜炎 大量胸腔積液 咯血處理見(jiàn)支氣管擴(kuò)張治療二、對(duì)癥治療治療（七）三、手術(shù)治療指征：3cm結(jié)核球與肺癌難鑒別復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張結(jié)核性膿胸和或支氣管胸膜瘺反復(fù)大咯血禁忌征：活動(dòng)性、全身差、功能差治療（七）三、手術(shù)治療指征：病情判斷與療效考核（一）提示病情好轉(zhuǎn)的指標(biāo)癥狀好轉(zhuǎn)或消失。胸部線(xiàn)顯示病灶吸收、縮小、消散、纖維化、鈣化、硬結(jié)、空洞縮小或閉合。痰菌量減少或痰菌轉(zhuǎn)陰。血沉正常。病情判斷與療效考核（一）提示病情好轉(zhuǎn)的指標(biāo)病情判斷與療效考核（二）提示病情惡化的指標(biāo)癥狀加重或惡化。胸部線(xiàn)顯示病灶擴(kuò)大、增殖轉(zhuǎn)為滲出、 支氣管播散、血播、干酪壞死形成、 空洞形成或擴(kuò)大。痰菌