標準外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床效果

1、標準外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床效果                作者：王彬 孫鋒 王文華 韓志強 【摘要】  目的探討標準外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床效果。方法對90例重型顱腦損傷患者均采用標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療并觀察其治療效果。結果傷后1年隨訪，生存75例，其中50例(55.5)預后良好，中殘15例(16.6%)，重殘5例(5.5)，植物生存2例(2.2)，死亡18

2、例(20.0)。其中死亡病例基本為瞳孔散大或呼吸不規(guī)則或CT示：環(huán)池、鞍上池消失者，病因基本為多器官功能衰竭、肺部感染等。結論標準外傷大骨瓣減壓術可使腦組織得到充分減壓，有效保護腦功能，明顯改善重型顱腦損傷患者的預后，降低病死率。  【關鍵詞】  顱腦損傷 外傷大骨瓣 減壓 腦挫裂傷 硬膜下血 腦內血腫 Abstract：ObjectiveTo explore the clinical effect of standard trauma 

3、;big bone flap pressurereduction operation on severe brain injury.Method90 cases take the said therapy，then observe the cure effect.ResultMake followup after one year，75 cases survived，

4、among which，50(55.5) had good prognosis，15 (16.6%) middle handicapped，5 (5.5) severely handicapped，2 (2.2) lived as plant，18 (20.0) dead.Among the dead ones，they basically had platycoria

5、0;or abnormal breath，or their CT showed missing sicterna ambiens and upper sella ambiens，mostly caused by multiorgan failure and lung infection，etc.ConclusionThe said therapy can fully&

6、#160;reduce the pressure，effectively protect brain function，markedly improve the prognosis of the said disease，and decrease death rate. Key words：brain injury；trauma big bone flap;pressureveduction;br

7、ain laceration;subdural hematoma;intracerebral hematoma    重型顱腦損傷合并腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內壓增高是導致患者死亡及致殘的主要原因。目前去骨瓣減壓術搶救急性重型顱腦損傷患者已得到醫(yī)學界廣泛的認可，然而常規(guī)骨瓣開顱減壓術治療病死率及致殘率均很高。我院自2005年1月至2006年1月應用標準外傷大骨瓣減壓術治療廣泛性腦挫裂傷合并硬膜下血腫或腦內血腫，取得較好效果，報告如下。 1  資料與方法 1.1  一般資料  重型顱腦損

8、傷患者90例，男65例，女25例，男：女為2.601；年齡1564歲，平均34.7歲。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)：68分，51例，35分39例。瞳孔正常31例；單側瞳孔縮小10例；雙側瞳孔縮小10例，光反射遲鈍；單側瞳孔散大25例，光反射消失；雙側瞳孔散大14例，光反射消失。CT檢查示單純硬膜下血腫2例，單純硬膜外血腫7例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷16例，硬膜外血腫、硬膜下血腫伴腦挫裂傷25例，顱內血腫伴腦挫裂傷26例，腦干損傷6例，彌漫性腦腫脹8例。腦室明顯受壓變形，基底池消失，腦中線移位0.51.0cm 81例，1.0cm 9例。 1.2  手術方

9、法  采用江基堯1介紹美國標準外傷大骨瓣開顱術的標準開顱，即：自顴弓上耳屏前方1cm處向上經耳廓上方向后延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前止于發(fā)際下，顱骨鉆孔5枚，作游離骨瓣，頂部骨瓣于正中線旁開23cm，骨窗前達額極，后至乳突，上近矢狀竇旁，下至顴弓水平，盡可能咬除蝶骨嵴骨顯露蝶骨平臺及顳窩。“T”形或放射狀切開硬膜，充分暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩及中顱窩。清除硬膜下血腫、腦內小血腫及挫裂的腦組織，充分止血，由于能顯露前、中顱窩底故可直視下充分止血。若腦挫裂傷及腦膨出嚴重，在排除對側血腫情況下可切除額極、顳極行內減壓，絕大部分病例行硬膜減張縫合，少量病例未縫合硬膜。同時

10、行去骨瓣減壓術，嚴密縫合顳肌及頭皮，放置引流管1枚。 2  結果    傷后1年隨訪，生存75例，其中50例(55.5)預后良好，中殘15例(16.6%)，重殘5例(5.5)，植物生存2例(2.2)，死亡18例(20.0)。死亡病例基本為瞳孔散大或呼吸不規(guī)則或CT示：環(huán)池、鞍上池消失者，病因基本為多器官功能衰竭、肺部感染等。 3  討論    一般認為入院時GCS 35分的特重型顱腦損傷的病死率超過60%，而GCS 3分的病死率接近100%23。這些患者大部分都有一側或雙側瞳孔散大，瞳孔散大是判

11、斷顱腦損傷病情發(fā)展和預后的顯著標志，雙瞳散大是病情發(fā)展的瀕死階段，進一步發(fā)展即是腦死亡，據(jù)試驗結果，雙瞳散大持續(xù)90min是接近意識不可逆時限，持續(xù)3h是接近呼吸功能不可逆時限，所以救治過程必須是爭分奪秒，文獻報道救治的“黃金時間”以1h為宜。4目前重型顱腦損傷病人的殘、死率仍較高，如何降低死亡率、致殘率在較長一段時間內仍然是神經外科醫(yī)生關注的重要課題。難以控制的顱內高壓是造成重型和特重型顱腦損傷病人死亡的最主要原因。創(chuàng)傷后腦水腫繼發(fā)顱內高壓是影響病人預后的重要因素。重型顱腦損傷常因顱內血腫擠壓、創(chuàng)傷后或術后腦水腫加重、顱內壓急劇增高而造成繼發(fā)性腦損害。及時有效控制并降低顱內高壓是阻止病情惡化

12、和降低殘、死率的關鍵。減壓性手術是國內外對重型顱腦損傷腦水腫病人常用的治療措施，小骨窗及傳統(tǒng)的額顳瓣、顳頂瓣或顳肌下減壓骨窗難以明確出血來源，不能充分暴露額極、顳極以及腦的底部，難以徹底清除壞死腦組織及對出血來源的止血。由于減壓不充分，會導致惡性腦水腫、腦膨出，腦組織嵌頓而死亡。    標準外傷大骨瓣與常規(guī)顳頂瓣開顱術相比有以下優(yōu)點減壓充分，大骨瓣開顱適用于以額顳損傷為主的重型顱腦損傷患者，能充分清理挫裂傷灶、血腫及壞死的腦組織，既起到內部充分減壓效果，同時因骨窗大，硬膜腔擴大減張縫合，故外減壓也充分，減少了切口疝發(fā)生。止血徹底，因骨窗大（12cm×15cm）且低，能夠充分控制顱前、中窩及顱底出血，防止術后繼發(fā)血腫形成促進血液回流，減輕腦血管痙攣。手術時咬除蝶骨嵴，解除了側裂血管的壓迫，動脈供血及靜脈回流通暢，同時能打開側裂池，釋放血性腦脊液，減輕腦血管痙攣，有利于減輕術后腦水腫及腦梗塞的發(fā)生。利于腦疝復位。手術過程中因充分暴露顱中窩，