危重患者護(hù)理記錄單內(nèi)容及書寫要求

1、。危重患者護(hù)理記錄單內(nèi)容書寫要求一、危重患者護(hù)理記錄單的書寫原則危重患者記錄針對的人群為：第一，重癥監(jiān)護(hù)的患者；第二，特級護(hù)理的患者；第三，一級護(hù)理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者。危重患者記錄單的書寫原則： 危重護(hù)理記錄單應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書寫， 記錄時間應(yīng)該具體到分鐘。 如果因?yàn)閾尵葲]能及時記錄，必須在 6 小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，不可編造。二、危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容和層次危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容有：患者的姓名、科別、醫(yī)療的診所、住院的病歷號、 床位號、頁碼、記錄日期和時間、 出入量、體溫、脈搏、心率、心臟的節(jié)律、呼吸、血壓、癥狀、體癥、各種管道的情況、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、 治療和護(hù)理的

2、措施和效果、 護(hù)士的簽名等。危重患者護(hù)理記錄書寫的層次應(yīng)該和一般護(hù)理記錄單是一樣的。三、危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求1. 時間的限制也就是必須在6 小時內(nèi)據(jù)實(shí)完成。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄， 如果因搶救未能及時記錄， 應(yīng)在本班次內(nèi)或是處置完病人后馬上完成，不得超過6 小時2. 書寫的內(nèi)容及格式書寫的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、語言要通順、字跡應(yīng)工整；書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準(zhǔn)確，突出護(hù)理內(nèi)容；治療、搶救和護(hù)理措施及表格中所列的各個項(xiàng)目應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。3. 記錄的頻次。1。首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄；其次，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時限記錄，例如， 醫(yī)囑要

3、求 2 小時測量血壓一次，護(hù)士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2 小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)难娱L記錄的間隔時間，沒必要每 1530 分鐘記錄一次，但時間間隔也不可以過長。我們?nèi)詰?yīng)該 15 30 分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護(hù)在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當(dāng)?shù)难娱L。4. 危重患者護(hù)理記錄單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量控制首先應(yīng)該字跡清楚、 工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。其次，記錄應(yīng)該及時、準(zhǔn)確、客觀、具體。語言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該非常準(zhǔn)確，且是病人客觀存在的，而不是護(hù)士主觀判斷或推理出的結(jié)論。第三，能反映病情變化及處置情況。 護(hù)士長如何對危重患者護(hù)理記錄單進(jìn)行質(zhì)量控制？護(hù)士長應(yīng)在

4、每日剛上班后及下班前查看危重患者， 了解患者情況及責(zé)任護(hù)士工作完成情況。 而且每日檢查護(hù)理記錄的質(zhì)量， 如果發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)該及時指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行修正。 但是，護(hù)士長的檢查和指導(dǎo)不要記錄在責(zé)任護(hù)士書寫的護(hù)理記錄中， 而應(yīng)該書寫在護(hù)理質(zhì)量檢查的記錄中。5. 危重患者出入量的記錄危重患者實(shí)入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應(yīng)該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。有些特殊的病種需要嚴(yán)格計算病人的出入量，為了保證計算的準(zhǔn)確性，我們要用標(biāo)準(zhǔn)的刻度量杯計算病人的出入量。入量中液體應(yīng)該以毫升計算，流食和水果要記錄含水量， 固體的

5、食物應(yīng)該按水量核算表核算后進(jìn)行記錄。 輸液時給液量和實(shí)入量的記錄方法：應(yīng)該記錄給。2。液的時間、每種液體和藥物的名稱、給液量和實(shí)入量。記錄給液量時寫每種液體的名稱， 記錄實(shí)入量時可以縮寫為××組，不需要把全組的液體或者藥物的名稱都寫上。危重患者的輸液、 給藥的記錄方法： 所有用藥均應(yīng)記錄在出入量欄內(nèi)。藥物的用法、效果都應(yīng)該記錄在病情記錄欄內(nèi)。比如說時間是13 點(diǎn)，我們給藥的名稱是阿托品， 給液的量是 1 毫升，實(shí)入量是 1 毫升，那在這里給液量可以不寫，只寫實(shí)入量 1 毫升即可。凡需連續(xù)輸液，而本班次未能結(jié)束時， 為使入量準(zhǔn)確，要求記錄本班的實(shí)際入量和液體的余量。余量的記錄

6、方法： 在交接班時，輸入的液體量有剩余時，如果只有一組液體，就可以記錄為 “繼續(xù)給液量 35ml”。如果為二組以上液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名，如 “頭孢拉啶液體繼續(xù)給液量100ml，止血敏組液體給液量 70ml”。如何進(jìn)行液體出入量的匯總記錄？首先，液體出入總量每24 小時進(jìn)行總結(jié)，每班小結(jié)一次，時間以本班次的工時數(shù)為界線；第二，出入量總結(jié)時應(yīng)該占兩格， 用藍(lán)黑墨水書寫，在格的上方劃兩條橫線，在線內(nèi)書寫 “××小時出入水量 ”的字樣，并在相應(yīng)的欄內(nèi)書寫出入液體的總量。第三，出入量應(yīng)該按種類記錄在病情欄內(nèi)。6. 危重患者病情平穩(wěn)時如何記錄患者雖然病情危重， 但是在本班次

7、病情是基本穩(wěn)定的， 這種情況我們應(yīng)該如何記錄呢？我們應(yīng)該按醫(yī)囑的要求進(jìn)行監(jiān)測記錄。 醫(yī)囑要求多長時間監(jiān)測一次， 我們就應(yīng)該多長時間記錄一次。 對于一些非時限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、 、飲食、排便情況等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時描述這些情況了。3。危重護(hù)理記錄單何時更換為一般護(hù)理記錄單？當(dāng)危重患者病情穩(wěn)定或醫(yī)囑改護(hù)理級別后， 我們應(yīng)在護(hù)理記錄單的末行注明更改的護(hù)理級別，另起一行在病情記錄欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)用 “一般患者護(hù)理記錄單 ” 并簽名，之后用一般患者記錄單記錄患者狀況， 不可繼續(xù)將內(nèi)容再記錄在危重患者護(hù)理記錄單上。7. 護(hù)理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗(yàn)的結(jié)果一

8、般的情況下， 理化檢驗(yàn)如果不是陽性的結(jié)果， 就不可以在護(hù)理記錄中記錄，但是如果是陽性的結(jié)果， 特別是與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果就要記錄。例如， “便潛血 ”、“血鉀 3.0mmol/L ”、“床頭隔離 ”等，這樣的一些陽性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因?yàn)檫@些陽性檢查結(jié)果與護(hù)理措施和護(hù)理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的。8. 搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容首先，應(yīng)該包括危重患者記錄的各項(xiàng)內(nèi)容；第二，搶救時的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時間和效果都應(yīng)該記錄；第三，搶救開始的時間、死亡的時間應(yīng)該記錄； 第四，補(bǔ)寫記錄時應(yīng)該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實(shí)地書寫，不要把這些東西落掉。9. 書寫特護(hù)記錄和死亡記錄的注意事項(xiàng)第一，要注意特護(hù)記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性；第二，一切治療、搶救、護(hù)理措施均應(yīng)按時間順序記錄；第三，允許6 小時內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄； 第四，死亡時間的記錄應(yīng)該以醫(yī)師宣布和記錄的時間為準(zhǔn)