人造血管內(nèi)瘺使用與維護(hù)

1、.人造血管內(nèi)瘺的使用與維護(hù)人造血管內(nèi)瘺的使用與維護(hù).主要內(nèi)容主要內(nèi)容人造血管內(nèi)瘺概況人造血管內(nèi)瘺概況人造血管內(nèi)瘺穿刺實(shí)施流程人造血管內(nèi)瘺穿刺實(shí)施流程.血管通路意義血管通路意義 血液凈化是終末期腎臟病及其它重癥疾病的主要血液凈化是終末期腎臟病及其它重癥疾病的主要治療方法治療方法, ,而良好的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的基而良好的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。礎(chǔ)。 血管通路是維持性血液透析患者的生命線。血管通路是維持性血液透析患者的生命線。 .人造血管概況人造血管概況透析用動(dòng)脈透析用動(dòng)脈- - 靜脈移植物有如下優(yōu)點(diǎn)：靜脈移植物有如下優(yōu)點(diǎn)：提供的穿刺面積大；提供的穿刺面積大；成熟時(shí)間短成熟時(shí)間短

2、( (但至少需要但至少需要14 14 天保證傷口愈合及移植物與周天保證傷口愈合及移植物與周圍組織粘連），見(jiàn)指南圍組織粘連），見(jiàn)指南9 9；穿刺部位多；穿刺部位多；缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：潛在的血栓發(fā)生率潛在的血栓發(fā)生率潛在的感染發(fā)生率潛在的感染發(fā)生率使用壽命較自體動(dòng)靜內(nèi)瘺短使用壽命較自體動(dòng)靜內(nèi)瘺短.人造血管概況人造血管概況手術(shù)部位：前臂、上臂手術(shù)部位：前臂、上臂 、下肢、腋下等、下肢、腋下等方式：前臂直形、方式：前臂直形、U U形；形； 上臂肱上臂肱A- A- 肘下中肘下中V V、貴要、貴要V V、頭、頭V V、腋腋V V； 下肢股下肢股A-A-大隱大隱V V、股總、股總V V； 同側(cè)腋同側(cè)腋A-VA-V

3、，同側(cè)腋，同側(cè)腋A-A-對(duì)側(cè)腋對(duì)側(cè)腋V V等等.人造血管內(nèi)瘺使用流程人造血管內(nèi)瘺使用流程評(píng)估評(píng)估選擇操作者選擇操作者確定穿刺部位確定穿刺部位確定穿刺方式確定穿刺方式實(shí)施穿刺實(shí)施穿刺拔針后的按壓及評(píng)估拔針后的按壓及評(píng)估.穿刺前評(píng)估.觸覺(jué)檢查 捫診觸覺(jué)檢查對(duì)保持良好血管通路來(lái)觸覺(jué)檢查對(duì)保持良好血管通路來(lái)說(shuō)至關(guān)重要：說(shuō)至關(guān)重要： 感覺(jué)造瘺部位周圍的皮膚溫度 注意病人造瘺部位及其周圍皮膚 是否有發(fā)硬或類似于過(guò)敏的癥狀。.觸診在人工血管成熟之后在人工血管成熟之后, ,觸摸很難感覺(jué)搏動(dòng)觸摸很難感覺(jué)搏動(dòng), ,應(yīng)注應(yīng)注重聽診器的使用重聽診器的使用, ,及時(shí)判斷血管的狀況是維護(hù)瘺及時(shí)判斷血管的狀況是維護(hù)瘺正常使

4、用正常使用, ,或及時(shí)修復(fù)的關(guān)鍵或及時(shí)修復(fù)的關(guān)鍵. .吻合口吻合口更為關(guān)鍵更為關(guān)鍵, ,護(hù)士和患者應(yīng)更關(guān)心吻合口處護(hù)士和患者應(yīng)更關(guān)心吻合口處的搏動(dòng)的搏動(dòng).聽診檢查聽診檢查 如果觸摸不明顯時(shí)，可以使用 聽診器來(lái)聽血液流過(guò)人工血管 時(shí)的聲音。聲音的力度或種類 發(fā)生變化時(shí)，均應(yīng)記錄。.檢查血流方向檢查血流方向了解瘺管內(nèi)的血流方向也是非常重要的：了解瘺管內(nèi)的血流方向也是非常重要的：正常情況下觸診時(shí)可以感覺(jué)到血流 方向應(yīng)該是由動(dòng)脈端到靜脈端減弱。通過(guò)輕輕按壓血管的頂端，感覺(jué)到 最強(qiáng)烈搏動(dòng)的一端為動(dòng)脈端。.穿刺方向判斷應(yīng)當(dāng)請(qǐng)建立血管通路的外科醫(yī)生畫出內(nèi)瘺的結(jié)構(gòu)圖，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)建立血管通路的外科醫(yī)生畫出內(nèi)瘺的結(jié)構(gòu)

5、圖，了解內(nèi)瘺的解剖結(jié)構(gòu)。如果得不到解剖圖，可以在了解內(nèi)瘺的解剖結(jié)構(gòu)。如果得不到解剖圖，可以在移植物中段暫時(shí)阻斷血流，仍然有脈搏的一段是動(dòng)移植物中段暫時(shí)阻斷血流，仍然有脈搏的一段是動(dòng)脈端脈端.穿刺技術(shù).初次穿刺時(shí)間初次穿刺時(shí)間初次穿刺時(shí)間取決于醫(yī)生的判斷力一般在4-6周之后開始初次穿刺.實(shí)施穿刺同一血管兩針相距同一血管兩針相距5cm5cm不同血管穿刺（不同血管穿刺（1 1針內(nèi)瘺，另針內(nèi)瘺，另1 1針普通血管），兩針普通血管），兩針人造管穿刺，判斷針人造管穿刺，判斷A|VA|V端端階梯式、距吻合口階梯式、距吻合口5cm,5cm,避開避開U U形轉(zhuǎn)彎部位，每次形轉(zhuǎn)彎部位，每次穿刺點(diǎn)距上次穿刺點(diǎn)距上次

6、0.51cm0.51cm.動(dòng)靜脈脈血管通路的穿刺技術(shù)動(dòng)靜脈脈血管通路的穿刺技術(shù)技術(shù)方法技術(shù)方法 原理原理清潔皮膚后，向穿刺的反方向拉緊皮膚壓緊感神經(jīng)末梢皮膚平滑，容易進(jìn)針固定內(nèi)瘺或移植物，便于穿刺以45度角穿刺血管移植物AV內(nèi)瘺以25度角穿刺自體AV內(nèi)瘺小角度導(dǎo)致血管損傷明顯而大角度可能穿透血管或植物一旦穿入血管應(yīng)當(dāng)：1 斜面向上緩慢2迅速將針?lè)D(zhuǎn)180度，3斜面向下緩慢進(jìn)針達(dá)到需要的深度，將針?lè)D(zhuǎn)1801 任何操作都 可能損傷血管內(nèi)膜2 旋轉(zhuǎn)穿刺針可以避免損傷血管淺面的內(nèi)膜3 將針斜面翻轉(zhuǎn)成向上后固定，可以避免損傷淺面內(nèi)膜固定穿刺針在穿刺時(shí)的角度或與穿刺時(shí)接近的拔除穿刺針的角度要與穿刺時(shí)的角

7、度類似如果將針緊貼皮膚固定可能會(huì)影響針在血管內(nèi)的位置避免血管內(nèi)膜損傷.穿刺技術(shù)一手提住穿刺段的皮膚，讓針首先戳入皮膚。穿刺針的斜角向上以45度的角度進(jìn)針。當(dāng)針刺入皮膚后，使針的角度仍保持45度進(jìn)入人工血管。.穿刺技術(shù)當(dāng)確認(rèn)回血情況良好后，將穿刺針旋轉(zhuǎn)180度，使針頭斜面向下。將針頭完全推入人造血管.穿刺技術(shù)以45度角度進(jìn)針的好處是能夠產(chǎn)生一種皮瓣效應(yīng)，當(dāng)穿刺針拔出后，發(fā)揮類似瓣膜的功能，以減少穿刺點(diǎn)的出血。 .穿刺技術(shù)不建議角度過(guò)于平行，容易損傷人造血管前壁。不建議直角進(jìn)針，有可能損傷血管后壁.穿刺針頭的置入方向動(dòng)脈穿刺針頭可以同血流方向一致，也可以相反置入。靜脈穿刺針應(yīng)該置入與靜脈血流相同的

8、方向，指向心臟,一方面可以防止血液回流，另一方面又可按正常方式引導(dǎo)靜脈血流.為了減少再循環(huán),動(dòng)靜脈穿刺針要相距5cm以上環(huán)行人工血管大部分為內(nèi)側(cè)尺動(dòng)脈,少數(shù)為前臂橈側(cè),注意穿刺針的方向.穿刺技術(shù)要點(diǎn)不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則在穿刺過(guò)程中，請(qǐng)注意的是要保持穿刺區(qū)域的無(wú)菌性。通常穿刺針完全置入并固定后，應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)不適感。持續(xù)性疼痛可能表示針頭穿透了人工血管的后壁，此時(shí)會(huì) 出現(xiàn)回血緩慢及不規(guī)律情況。.不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則 靠近動(dòng)、靜脈吻合口3厘米不宜 穿刺。 在瘺管弧形轉(zhuǎn)彎部位不宜穿 刺，因?yàn)榇颂幉灰斯潭ā?如使用帶外環(huán)的人造血管以防 止扭曲，則不宜帶

9、環(huán)部分在穿刺。 每次穿刺點(diǎn)的選擇相距1公分， 往復(fù)循環(huán)使用。 .不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則至少給同一穿刺點(diǎn)23周 的愈合時(shí)間，必須循環(huán)使 用穿刺點(diǎn)。在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺， 會(huì)迅速破壞血管壁，導(dǎo) 致血腫和假性動(dòng)脈瘤的 發(fā)生。.完成血液透析之后 血液透析完成之后，小心地將穿刺針拔出。 用手指壓住傷口止血，用柔和的壓力輕壓人工血管的位置而非皮膚的 位置，將能有效的止血。 用棉球或紗布輕壓直至出血情況完全消失（通常20到30分鐘）。 壓力的大小極為關(guān)鍵，既要使皮膚穿刺點(diǎn)不出血，又不至于用力過(guò)大 壓迫血管造成血栓。使用手臂止血夾也依據(jù)病人的具體情況而定。將 病人的穿刺點(diǎn)

10、和日期記錄下來(lái)，作為下次穿刺的參考。.討論討論1 1：穿刺方式的選擇哪種方式更好：穿刺方式的選擇哪種方式更好？階梯式？扣眼隧道式？定點(diǎn)式？區(qū)域式？.不同穿刺方法比較不同穿刺方法比較有文獻(xiàn)報(bào)道：人造血管內(nèi)瘺1年使用率5970%，2年使用率5060%，3年使用率50%扣眼法及普通法穿刺比較2年使用率%3年使用率%感染率%動(dòng)脈瘤%血栓發(fā)生率%扣眼組9269 7.67.6階梯組6946 1515劉雁凌，鄭璇.扣眼隧道穿刺法對(duì)移植血管使用的影響與護(hù)理,中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(10):46-47.討論討論2 2：穿刺部位的選擇哪種更好？：穿刺部位的選擇哪種更好？同在一條人造血管上？不在人造血管上

11、？一針人造血管，一針自體血管？.討論討論3 3：拔針后壓迫止血方法哪種更好？：拔針后壓迫止血方法哪種更好？指壓法？止血帶法？.患者教育基礎(chǔ)患者教育基礎(chǔ)1透析結(jié)束后如何壓迫穿刺點(diǎn)2 每天透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚3了解通路感染的癥狀和體征4 選擇合適的方法鍛煉AV內(nèi)瘺肢體5 每天及出現(xiàn)低血壓、眩暈后應(yīng)觸摸通路震顫及搏動(dòng)6如果不能觸摸血管通路應(yīng)當(dāng)對(duì)側(cè)耳朵聽雜音患者應(yīng)當(dāng)知道：1 通路側(cè)肢體不能負(fù)重2 睡覺(jué)不能壓迫通路側(cè)肢體3 告訴穿刺者不斷更換穿刺部位4 監(jiān)督穿刺者，穿刺前正確處理穿刺點(diǎn)皮膚5 發(fā)現(xiàn)通路感染的癥狀及體征或震顫、雜音改變時(shí)，及時(shí)報(bào)告.內(nèi)瘺相關(guān)小結(jié)1 1、每次穿刺前都以手觸摸或以聽診器檢查瘺管雜音，、每次穿刺前都以手觸摸或以聽診器檢查瘺管雜音，若瘺管血流聲音減弱、雜音音頻變高，血管凹陷，若瘺管血流聲音減弱、雜音音頻變高，血管凹陷，輕壓雜音明顯減弱或消失，不易穿刺，透析血流量輕壓雜音明顯減弱或消失，不易穿刺，透析血流量下降等下降等要進(jìn)行進(jìn)一步檢查（要進(jìn)行進(jìn)一步檢查（B B超、造影）超、造影）2 2、透析中監(jiān)測(cè)靜脈壓，在透析中持續(xù)超過(guò)、透析中監(jiān)測(cè)靜脈壓，在透析中持續(xù)超過(guò)1