《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)機(jī)構(gòu)及印章備案表

1、出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)機(jī)構(gòu)及印章備案表組織機(jī)構(gòu)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼是否具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)是 否法 人 代 表分管領(lǐng)導(dǎo)姓名職務(wù)聯(lián) 系 電 話證件申領(lǐng)人姓 名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼簽 發(fā) 人姓 名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼印章管理人姓 名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼印章啟用時(shí)間印章終止時(shí)間出生醫(yī)學(xué)證明專用章式樣：出生醫(yī)學(xué)證明專用章式樣：出生醫(yī)學(xué)證明真?zhèn)舞b定書（鑒定機(jī)構(gòu)使用）新生兒姓名證件編號(hào)簽發(fā)機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)鑒定的戶籍登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)日期經(jīng)辦人簽 字負(fù)責(zé)人簽 字真?zhèn)舞b定結(jié)果載體鑒定結(jié)果： 信息核實(shí)結(jié)果： 結(jié) 論：真 假 鑒定機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日注：載體鑒定結(jié)果和信息核實(shí)結(jié)果一項(xiàng)為假，結(jié)論為假。申領(lǐng)出生醫(yī)學(xué)證明告知書（存根）尊敬的

2、家長(zhǎng)：（2014年第1版）出生醫(yī)學(xué)證明是孩子的“人生第一證”，是依據(jù)中華人民共和國(guó)母嬰保健法出具的，證明嬰兒出生狀態(tài)、血親關(guān)系、申報(bào)國(guó)籍、戶籍，取得公民身份號(hào)碼的法定醫(yī)學(xué)證明。在醫(yī)務(wù)人員向您宣傳出生醫(yī)學(xué)證明相關(guān)政策并充分告知辦證要求后，如您已清楚了解，請(qǐng)簽字確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員簽字： 新生兒母親（父親）簽字：告 知 日 期： 年 月 日（該存根隨病歷一起保存）申領(lǐng)出生醫(yī)學(xué)證明告知書尊敬的家長(zhǎng)：（2014年第1版）出生醫(yī)學(xué)證明是孩子的“人生第一證”，是依據(jù)中華人民共和國(guó)母嬰保健法出具的，證明嬰兒出生狀態(tài)、血親關(guān)系、申報(bào)國(guó)籍、戶籍，取得公民身份號(hào)碼的法定醫(yī)學(xué)證明。現(xiàn)將相關(guān)事項(xiàng)告知如下：1、病歷記載的新生

3、兒母親姓名和年齡必須與其有效身份證件上的信息一致。如住院登記時(shí)提供的姓名等相關(guān)信息有誤，在出院前，需提供戶籍登記機(jī)關(guān)出具的證明新生兒母親有效身份證件姓名與住院分娩登記的產(chǎn)婦姓名為同一人的證明材料；新生兒母親已出院的，除前述證明材料外，還需提供有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具的DNA親子關(guān)系鑒定書。2、為新生兒取好姓名。新生兒姓氏原則上使用父姓或母姓，如要求使用第三方姓氏，需由新生兒母親出具書面聲明；新生兒名字必須使用國(guó)務(wù)院公布的簡(jiǎn)體漢字，不能使用繁體、異體或冷僻字。父母一方或雙方是外籍人士的，新生兒姓名可用中文或外文，但必須符合擬申報(bào)戶籍國(guó)家（或地區(qū)）的姓名使用規(guī)范。出生醫(yī)學(xué)證明一經(jīng)簽發(fā)，將不予更改。3、

4、請(qǐng)?jiān)诔鲈呵跋蚪由t(yī)生提供新生兒父親有效身份信息。有效身份信息包括姓名、身份證號(hào)、住址等，并索要出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表，核實(shí)表中各項(xiàng)內(nèi)容，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。4.1、請(qǐng)盡量在出院前向本接生機(jī)構(gòu)相關(guān)科室申領(lǐng)新生兒出生醫(yī)學(xué)證明。申領(lǐng)時(shí)需提交出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表、新生兒父母雙方有效身份證件原件和復(fù)印件。由接生機(jī)構(gòu)自己辦理新生兒出生醫(yī)學(xué)證明的4.2、請(qǐng)盡量在3個(gè)月內(nèi)到××機(jī)構(gòu)申領(lǐng)出生醫(yī)學(xué)證明。所需材料同第4項(xiàng)。由轄區(qū)指定機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理新生兒出生醫(yī)學(xué)證明的5、超過3個(gè)月未辦理出生醫(yī)學(xué)證明的，需到接生機(jī)構(gòu)所在地出生醫(yī)學(xué)證明管理機(jī)構(gòu)（縣婦幼保健院）辦理。除提供第4項(xiàng)有關(guān)材料外，還需補(bǔ)充提

5、供原接生機(jī)構(gòu)辦證時(shí)限告知情況說(shuō)明（即本告知書存根復(fù)印件）、原始病歷復(fù)印件（包括住院病歷首頁(yè)、出院記錄、分娩記錄），嬰兒父母關(guān)于逾期原因說(shuō)明的書面材料。6、若領(lǐng)證人不是新生兒父母的，除提供前述有關(guān)材料外，還需提供新生兒母親簽字的委托書、領(lǐng)證人有效身份證件原件和復(fù)印件。出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表分 娩 信 息產(chǎn)婦姓名住院病歷號(hào)新生兒性別出生時(shí)間年 月 日 時(shí) 分出生孕周周出生體重克出生身長(zhǎng)厘米出生地點(diǎn) 省(區(qū)、市) 市 縣(區(qū))醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱以上內(nèi)容由接生人員填寫，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)。接生人員簽字： 填表日期： 年 月 日新生兒姓名及其父母相關(guān)信息新生兒姓名母親信息姓 名年 齡國(guó) 籍民 族住

6、址有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼父親信息姓 名年 齡國(guó) 籍民 族住 址有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼領(lǐng)證人姓 名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。出生醫(yī)學(xué)證明一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項(xiàng)信息原則上不應(yīng)變更。領(lǐng)證人簽字： 填表日期： 年 月 日注:1. 在首次簽發(fā)登記表背面粘貼出生醫(yī)學(xué)證明存根、新生兒父母有效身份證復(fù)印件等材料。2.表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關(guān)信息分別由接生人員和領(lǐng)證人填寫、所有項(xiàng)目要字跡清楚。若出現(xiàn)涂改，相應(yīng)內(nèi)容須由接生人員或領(lǐng)證人簽字確認(rèn)。出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表（助產(chǎn)機(jī)構(gòu)外分娩）嬰兒姓名

7、、出生信息及其父母相關(guān)信息嬰兒姓名（申請(qǐng)戶籍用的大名）新生兒性別出生時(shí)間年 月 日 時(shí) 分出生孕周周出生體重克出生身長(zhǎng)厘米出生地點(diǎn) 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村母親信息姓 名年 齡國(guó) 籍民 族住 址有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼父親信息姓 名年 齡國(guó) 籍民 族住 址有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼領(lǐng)證人姓 名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼領(lǐng)證人需提交的證明材料1.由嬰兒父母親筆簽署的“親子關(guān)系聲明”。 2.嬰兒出生情況的旁證：（1）接生人員出具的接生情況證明（同時(shí)附接生人員身份證復(fù)印件）；或（2）嬰兒父母戶籍所在地居民（村民）委員會(huì)出具有關(guān)情況證明。3.法定鑒定機(jī)構(gòu)出具的DN

8、A親子關(guān)系鑒定書。 4.嬰兒父母的身份證、戶口簿復(fù)印件。以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。出生醫(yī)學(xué)證明一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項(xiàng)信息不應(yīng)變更。領(lǐng)證人簽字： 填表日期： 年 月 日注:1. 表中各項(xiàng)信息由領(lǐng)證人填寫，所有項(xiàng)目要字跡清楚。若出現(xiàn)涂改，相應(yīng)內(nèi)容須由領(lǐng)證人簽字確認(rèn)。2.申領(lǐng)時(shí)需攜帶嬰兒父母有效身份證件原件，非嬰兒父母親自辦理的，還需提供嬰兒父母簽字的委托書和領(lǐng)證人有效身份證件原件。3.出生醫(yī)學(xué)證明存根、新生兒父母有效身份證件復(fù)印件等材料由辦證人員粘貼在首次簽發(fā)登記表背面，與其它材料一起裝訂，永久保存。出生醫(yī)學(xué)證明換發(fā)申請(qǐng)表原證編號(hào)原簽發(fā)機(jī)構(gòu)新生兒姓名

9、新生兒性別新生兒母親姓 名有效身份證件類型有效身份證件號(hào)碼申請(qǐng)換發(fā)原因原證正、副頁(yè)交回情況正頁(yè) 正頁(yè)和副頁(yè) 領(lǐng)證人需提供和提交的證明材料1、新生兒父母的書面申請(qǐng)（ ）2、原簽發(fā)機(jī)構(gòu)提供的簽發(fā)記錄復(fù)印件（ ）3、新生兒父母的有效身份證件原件和復(fù)印件（ ）4、領(lǐng)證人的有效身份證件原件和復(fù)印件（ ）5、新生兒母親簽署的委托書原件（ ）6、其它材料：領(lǐng)證人姓 名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽字：填表日期： 年 月 日出生醫(yī)學(xué)證明補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表原證編號(hào)原簽發(fā)機(jī)構(gòu)新生兒姓名新生兒性別新生兒母親姓 名有效身份證件類

10、型有效身份證件號(hào)碼申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)原因辦理戶籍登記情況已辦理戶籍登記 已辦理戶籍登記 領(lǐng)證人需提供和提交的證明材料1、新生兒父母的書面申請(qǐng)（ ）2、原簽發(fā)機(jī)構(gòu)提供的新生兒分娩信息及原出生醫(yī)學(xué)證明存根復(fù)印件（ ）3、新生兒父母有效身份證件及戶口簿原件和復(fù)印件（ ）4、當(dāng)?shù)刂饕獔?bào)紙上登載的遺失聲明（ ）5、領(lǐng)證人的有效身份證件原件和復(fù)印件（ ）6、新生兒母親簽署的委托書原件（ ）7、其它材料：領(lǐng)證人姓 名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽字：填表日期： 年 月 日辦理出生醫(yī)學(xué)證明授權(quán)委托書委托人姓名（新生兒母親）

11、： 有效身份證件類別：有效身份證件號(hào)碼： 聯(lián)系電話： 受委托人姓名： 性別： 有效身份證件類別：有效身份證件號(hào)碼： 聯(lián)系電話： 委托人于 年 月 日在 （新生兒出生地點(diǎn)）分娩，特授權(quán)委托 （受委托人姓名）辦理 （新生兒姓名）的出生醫(yī)學(xué)證明。凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果， 委托人均予以承認(rèn)。委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。委托人簽字（摁指印）： 年 月 日受委托人簽字（摁指?。?年 月 日親子關(guān)系聲明 （嬰兒姓名）， （性別），是 （母親姓名）與 （父親姓名）親生。母親姓名： 出生年月： 國(guó) 籍： 民 族： 現(xiàn)居住地： 聯(lián)系電話： 父親姓名： 出生年月

12、： 國(guó) 籍： 民 族： 現(xiàn)居住地： 聯(lián)系電話： 嬰兒出生時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分出生地點(diǎn)： 省 市 縣 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村(街道)因 原因，未在醫(yī)院分娩。由 （接生人員姓名）接生，接生人員與嬰兒關(guān)系 。以上情況若不屬實(shí)，愿負(fù)法律責(zé)任。母親簽名： 身份證號(hào)： 日 期： 年 月 日父親簽名： 身份證號(hào)： 日 期： 年 月 日（或監(jiān)護(hù)人簽名： 身份證號(hào)： ）證明人簽名： 證明人與嬰兒關(guān)系： 日 期： 年 月 日出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記本序號(hào)領(lǐng)證日期母親姓名新生兒姓名性別出生日期出生證編號(hào)領(lǐng)證人有效身份證件號(hào)碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名母嬰保健法律證件申領(lǐng)計(jì)劃表單位（蓋章）： 年度：證件種類年度計(jì)劃（

13、套）第一季度計(jì)劃（套）第二季度計(jì)劃（套）第三季度計(jì)劃（套）第四季度計(jì)劃（套）出生醫(yī)學(xué)證明母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證母嬰保健技術(shù)考核合格證注：所有證件計(jì)劃數(shù)量的單位均為“套”，請(qǐng)規(guī)范填寫。負(fù)責(zé)人： 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 年 月 日母嬰保健法律證件申領(lǐng)單申領(lǐng)單位（蓋章）：申 領(lǐng) 數(shù) 量備 注出生醫(yī)學(xué)證明母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證母嬰保健技術(shù)考核合格證負(fù)責(zé)人： 填表人： 聯(lián)系電話： 申領(lǐng)日期： 年 月 日安徽省出生醫(yī)學(xué)證明出入庫(kù)登記簿 年 第 頁(yè)日 期入庫(kù)量出庫(kù)量庫(kù)存量起始編號(hào)終止編號(hào)來(lái)源/去向申領(lǐng)人簽 名經(jīng)辦人簽 名審核人簽 名安徽省出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記簿 年第 頁(yè)序 號(hào)領(lǐng) 證日 期母親姓名新生兒姓 名性別出生日期出生證編號(hào)領(lǐng)證人身份證號(hào)領(lǐng)證人簽 名簽發(fā)人簽 名蓋章人簽名安徽省出生醫(yī)學(xué)證明換發(fā)登記簿 年第 頁(yè)序號(hào)領(lǐng) 證日 期母 親姓 名新生兒姓 名性別出 生日 期原 證編 號(hào)新 證編 號(hào)換發(fā)原因領(lǐng)證人身份證號(hào)領(lǐng)證人簽 名經(jīng)辦人