大動脈炎臨床路徑-中華醫(yī)學(xué)會

1、大動脈炎臨床路徑一、外周性大動脈炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對象。第一診斷為大動脈炎（ICD-10 ： I77.604 ， M31.601 ，M31.4 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)大動脈炎診斷及治療指南（中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會， 2011 年）。1.發(fā)病年齡 40 歲： 40 歲前出現(xiàn)癥狀或體征。2.肢體間歇性活動障礙：活動時一個或多個肢體出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不適，尤以上肢明顯。3.肱動脈搏動減弱：一側(cè)或雙側(cè)肱動脈搏動減弱。4.血壓差 >10mmHg ：雙側(cè)上肢收縮壓差>10mmHg 。5.鎖骨下動脈或主動脈雜音：一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動脈或腹主動脈聞及雜音。6.血管造影異常：主動脈一級分

2、支或上下肢近端的大動脈狹窄或閉塞， 病變常為局灶或節(jié)段性，且不是由動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起。符合上述 6 項(xiàng)中的 3 項(xiàng)者可診斷本病，敏感性90.5% ，特異性 97.8% 。（三）治療方案的選擇。根據(jù)大動脈炎診斷及治療指南（中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會， 2011 年）。1.藥物治療：（ 1）控制感染：發(fā)病早期有感染因素存在時，應(yīng)有效控制感染，高度懷疑結(jié)核感染者，應(yīng)同時抗結(jié)核治療；（ 2）糖皮質(zhì)激素；（ 3）免疫抑制劑：常用的免疫抑制劑為環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤 /硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢霉素等；（ 4）擴(kuò)張血管，抗凝，改善血液循環(huán)，對高血壓患者應(yīng)積極控制血壓。2.手術(shù)治療：（ 1）經(jīng)

3、皮腔內(nèi)血管成形術(shù)；（ 2）外科手術(shù)治療。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合外周性大動脈炎疾病編碼（ ICD-10 ：I77.604 ， M31.601 ，M31.4 ）。2.排除先天性主動脈狹窄、動脈粥樣硬化、腎動脈纖維肌營養(yǎng)不良、血栓閉塞性脈管炎、白塞病、結(jié)節(jié)性多動脈炎等疾病所致的血管病變。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（五）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+ 隱血；（ 2 ）肝功能、腎功能、紅細(xì)胞沉降率、C- 反應(yīng)蛋白（ CRP ）；（ 3）抗結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)；（ 4）心

4、電圖、胸部 X 線片；（ 5）彩色多普勒超聲血管檢查：主動脈及其主要分支；超聲心動圖檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：（ 1）血管造影；數(shù)字減影血管造影（DSA ）；（ 2）增強(qiáng) CT 和磁共振成像（ MRI ）。（六）治療方案與藥物選擇。1. 糖皮質(zhì)激素：根據(jù)患者病情選擇合適的劑量及療程，一般口服潑尼松 1mg/kg ，維持 3-4 周后逐漸減量， 每 10-15天減量 5%-10% ，減至 5-10mg/d 后應(yīng)長期維持一段時間，注意不良反應(yīng)。2. 免疫抑制劑： 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能增加療效， 常用的藥物為：（1）環(huán)磷酰胺：每日或隔日口服2mg/kg ，或沖擊治療每 3-4 周 0.5-1

5、.0g/m 2；（ 2）甲氨蝶呤：每周 5-25mg 靜脈注射、肌肉注射或口服；（3）硫唑嘌呤： 每日口服 1-2mg/kg 。上述藥物療效不佳或不耐受者可使用其他免疫抑制劑，如嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素等。3.抗結(jié)核藥物：高度懷疑結(jié)核感染的患者可同時加用抗結(jié)核治療。4.抗凝藥：包括阿司匹林75-100mg ，每日1 次，雙嘧達(dá)莫 50mg ，每日 3 次，不耐受者可使用其他抗凝藥物。5.生物制劑：包括依那西普、阿達(dá)木單抗、英夫利息單抗、托珠單抗等，可考慮應(yīng)用于難治性大動脈炎患者。6.手術(shù)治療：包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和外科手術(shù)等。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情活動度改善。2.組織器官缺血程度改善。3.沒有

6、需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（八）標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14 天。二、外周性大動脈炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為外周性大動脈炎（ICD-10 ： I77.604， M31.601， M31.4）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月 日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-14 天時間住院第 1天住院第2-4 天住院第 5天主 詢問病史和體格檢查 上級醫(yī)師查房 觀察患者有無藥物副要 完成病歷書寫 明確下一步診療計(jì)劃反應(yīng)診 觀察患者肢體缺血的癥狀 完成上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師查房及診療療 與其他血管病變進(jìn)行鑒別評估工 完善常規(guī)檢查 完成查房記錄作 對患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和疾病監(jiān)測的宣教

7、長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一 /二級護(hù)理 一 /二級護(hù)理 一 /二級護(hù)理 普食 / 低鹽普食 /半流食 普食 /低鹽普食 /半流食 普食 /低鹽普食 /半流臨時醫(yī)囑： 阿司匹林食重 血、尿、便常規(guī) +隱血 激素 阿司匹林 肝功能、 腎功能、 電解質(zhì)、 紅 免疫抑制劑 激素點(diǎn)細(xì)胞沉降率、血糖、血脂、C臨時醫(yī)囑： 免疫抑制劑反應(yīng)蛋白、 免疫球蛋白、 感染 血管造影、增強(qiáng)CT 血管臨時醫(yī)囑：醫(yī)性疾病篩查重建或磁共振血管檢查 根據(jù)病情變化及檢查 心電圖、腹部超聲、胸部X（必要時）異常結(jié)果復(fù)查囑線片、主動脈及其主要分支彩 請血管外科會診（必超檢查要時）藥物

8、治療 PPD試驗(yàn) 協(xié)助患者及家屬辦理入院手 基本生活和心理護(hù)理 基本生活和心理護(hù)理續(xù) 觀察患者病情變化 監(jiān)督患者用藥主要 進(jìn)行入院宣教和健康宣教 （疾 對患者進(jìn)行疾病治療護(hù)理病相關(guān)知識）與監(jiān)測方面的宣教工作 制訂護(hù)理計(jì)劃 觀察患者病情變化 根據(jù)醫(yī)囑完成相關(guān)輔助檢查完成護(hù)理記錄病情無有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1記錄2護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 6-11 天住院第 12-14 天（出院日） 觀察患者病情變化 觀察患者病情變化 上級醫(yī)師查房及診療評估 上級醫(yī)師查房及診療評估 完成查房記錄 完成查房記錄主 監(jiān)測用藥后有無不良反應(yīng) 監(jiān)測用藥后有無不良反應(yīng)要 對患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和疾病監(jiān) 對患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和疾病監(jiān)測的宣教診測的宣教 完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明療書和病歷首頁的填寫工 通知出院作 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時間 如患者不能出院， 在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 出院帶藥（根據(jù)具體情況）重 一 /二級護(hù)理 門診隨診 普食 / 低鹽普食 /半流食 4 周后門診復(fù)診點(diǎn) 阿司匹林 激素醫(yī) 免疫抑制劑臨時醫(yī)囑：囑 根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果復(fù)查：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、 紅細(xì)胞沉降率、