FTA故障樹(shù)分析與魚(yú)骨圖分析簡(jiǎn)介課件

1、FTA 故障(gzhng)樹(shù)分析與魚(yú)骨圖分析簡(jiǎn)介Prepared by: Fred Date: 02/05/2010第一頁(yè)，共十九頁(yè)。FTA (Fault Tree Analysis) 一種根據(jù)系統(tǒng)可能發(fā)生的事故或已經(jīng)發(fā)生的事故結(jié)果可能發(fā)生的事故或已經(jīng)發(fā)生的事故結(jié)果, 去尋找與該事故發(fā)生有關(guān)的原因, 條件和規(guī)律, 同時(shí)可以辨識(shí)(bin sh)出系統(tǒng)中可能導(dǎo)致事故發(fā)生的危險(xiǎn)源。 一種嚴(yán)密的邏輯過(guò)程邏輯過(guò)程分析, 分析中所涉及到的各種事件, 原因及其相互關(guān)系, 需要運(yùn)用一定的符號(hào)予以表達(dá), 故障樹(shù)分析所用的符號(hào)有三類即是事件符號(hào), 邏輯符號(hào), 轉(zhuǎn)移符號(hào)。第二頁(yè)，共十九頁(yè)。故障樹(shù)的事件(shjin)

2、符號(hào)矩形符號(hào)：矩形符號(hào)：表示(biosh)頂上事件或中間事件, 也就是需要往下分析的事件。圓形符號(hào)：圓形符號(hào)：表示基本(jbn)原因事件, 他可以是人的差錯(cuò), 也可以是機(jī)械, 元件的故障或環(huán)境不良因素等, 他是最基本的, 不能繼續(xù)再往下分析的事件。屋形符號(hào)：屋形符號(hào)：主要用于表示正常事件, 是系統(tǒng)正常狀態(tài)下發(fā)生的正常事件。菱形符號(hào)：菱形符號(hào)：主要用于表示不必進(jìn)一步剖析的事件和由于信息不足, 不能進(jìn)一步分析的事件。第三頁(yè)，共十九頁(yè)。故障樹(shù)的邏輯(lu j)符號(hào)第四頁(yè)，共十九頁(yè)。邏輯(lu j)符號(hào)說(shuō)明邏輯與門(mén)。表示僅當(dāng)所有輸入事件都發(fā)生時(shí)，輸出事件才發(fā)生的邏輯關(guān)系。邏輯或門(mén)。表示至少有一個(gè)輸入事

3、件發(fā)生，輸出事件就發(fā)生的邏輯關(guān)系。條件與門(mén)。表示B1、B2不僅同時(shí)發(fā)生，而且還必須再滿足條件，輸出事件A才會(huì)發(fā)生的邏輯關(guān)系。條件或門(mén)。表示任一輸入事件發(fā)生時(shí)，還必須滿足條件，輸出事件A才發(fā)生的邏輯關(guān)系。排斥或門(mén)。表示幾個(gè)(j )事件當(dāng)中，僅當(dāng)一個(gè)輸入事件發(fā)生時(shí)，輸出事件才發(fā)生的邏輯關(guān)系。限制門(mén)。表示當(dāng)輸入事件B發(fā)生，且滿足條件X時(shí)，輸出事件才會(huì)發(fā)生，否則，輸出事件不發(fā)生。限制門(mén)僅有一個(gè)輸入事件。順序與門(mén)。表示輸入事件既要都發(fā)生，又要按一定的順序發(fā)生，輸出事件才會(huì)發(fā)生的邏輯關(guān)系。表決門(mén)。表示僅當(dāng)n個(gè)事件中有m（mn）個(gè)或m個(gè)以上事件同時(shí)發(fā)生時(shí)，輸出事件才會(huì)發(fā)生。第五頁(yè)，共十九頁(yè)。故障(gzhng

4、)樹(shù)的移轉(zhuǎn)符號(hào)轉(zhuǎn)移符號(hào)包括：轉(zhuǎn)入符號(hào)。表示轉(zhuǎn)入上面以對(duì)應(yīng)的字母或數(shù)字(shz)標(biāo)注的子故障樹(shù)部分符1. 轉(zhuǎn)出符號(hào)。表示該部分故障樹(shù)由此轉(zhuǎn)出。第六頁(yè)，共十九頁(yè)。編制(binzh)故障樹(shù)應(yīng)從比方面入手編制故障樹(shù)應(yīng)從以下幾方面入手：熟悉系統(tǒng)。了解系統(tǒng)的構(gòu)造、性能、操作、工藝、元件之間的關(guān)系及人、軟件(run jin)、硬件、環(huán)境的相互作用和系統(tǒng)工作原理等；收集、調(diào)查系統(tǒng)事故資料。收集、調(diào)查系統(tǒng)的已有事故資料和類似系統(tǒng)的事故資料。確定頂上事件。根據(jù)對(duì)系統(tǒng)已掌握的資料，在分析系統(tǒng)一類危險(xiǎn)源的基礎(chǔ)上，確定系統(tǒng)事故類型作為頂上事件。1. 調(diào)查分析頂上事件發(fā)生的原因，從人、機(jī)、物、環(huán)境和信息各方面入手調(diào)查分析

5、影響頂上事件發(fā)生的所有原因。第七頁(yè)，共十九頁(yè)。范例(fnl) - 液化石油氣第一類危險(xiǎn)源，火災(zāi)爆炸事故 A1形成混合氣A2遇火源A3液態(tài)烴泄漏A4未報(bào)警A5靜電(jngdin)火花A6附近有機(jī)動(dòng)車通行A7罐爆裂A8靜電未消除A9罐超壓A10安全閥未起作用A11未報(bào)警A12未報(bào)警A13無(wú)顯示A14液面未顯示A15壓力無(wú)顯示X1煙頭未掐滅X2閥門(mén)泄漏X3法蘭墊片斷裂X4報(bào)警器故障X5無(wú)報(bào)警器X6收油或油排入事故罐過(guò)快X7未安裝(nzhung)阻火器X8阻火器故障X9無(wú)接地線X10接地線斷開(kāi)X11收油過(guò)量X12安全閥下部閥門(mén)未開(kāi)X13安全閥故障X14無(wú)報(bào)警器X15報(bào)警器故障X16液面計(jì)上下閥門(mén)未開(kāi)X

6、17液面計(jì)故障X18無(wú)液面計(jì)X19無(wú)壓力表X20壓力表故障第八頁(yè)，共十九頁(yè)。魚(yú)骨圖 (Cause and Effect Diagram)魚(yú)骨圖(Cause & Effect/Fishbone Diagram)魚(yú)骨圖是由日本管理(gunl)大師石川馨先生所發(fā)明出來(lái)的，故又名石川圖。魚(yú)骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“Ishikawa”或者“因果圖”。 測(cè)量(cling)因素材料(cilio)因素操作人員因素環(huán)境因素工藝方法因素機(jī)器設(shè)備因素待解決的問(wèn)題第九頁(yè)，共十九頁(yè)。魚(yú)骨圖分析法魚(yú)骨圖是一個(gè)非定量的工具, 他可以幫助我們找出引起問(wèn)題(最終問(wèn)題陳述所描述的問(wèn)題)潛在的根

7、本原因它使我們問(wèn)自己(zj), 問(wèn)題為什么會(huì)發(fā)生它可以由項(xiàng)目小組或者和那些實(shí)際上關(guān)心項(xiàng)目流程的人員一起完成第十頁(yè)，共十九頁(yè)。魚(yú)骨圖的定義(dngy)問(wèn)題的特性總是受到一些因素(yn s)的影響，我們通過(guò)頭腦風(fēng)暴法找出這些因素(yn s)，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素(yn s)的圖形就叫特性要因圖特性要因圖。因其形狀如魚(yú)骨，所以又叫魚(yú)骨圖，它是一種透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法。 同時(shí)，魚(yú)骨圖也用在生產(chǎn)中，用來(lái)形象地表示生產(chǎn)車間的流程。 頭腦風(fēng)暴法頭腦風(fēng)暴法（Brain Storming-BS）：一種通過(guò)集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧

8、，從各種不同角度找出問(wèn)題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。BS有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車。第十一頁(yè)，共十九頁(yè)。魚(yú)骨圖的三種(sn zhn)類型整理整理(zhngl)問(wèn)題型魚(yú)骨圖問(wèn)題型魚(yú)骨圖（各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系）。 原因型魚(yú)骨圖原因型魚(yú)骨圖（魚(yú)頭在右，特性值通常以“為什么”來(lái)寫(xiě)）。 對(duì)策型魚(yú)骨圖對(duì)策型魚(yú)骨圖（魚(yú)頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來(lái)寫(xiě)）。 第十二頁(yè)，共十九頁(yè)。繪制魚(yú)骨圖(一) - 分析問(wèn)題原因(yunyn) / 結(jié)構(gòu)針對(duì)問(wèn)題(wnt)點(diǎn)，選擇層別方法（如人機(jī)料法環(huán)等）。按頭腦風(fēng)暴分別對(duì)各層別類別找出所有可能原因（因素）。將找出的各

9、要素進(jìn)行歸類、整理，明確其從屬關(guān)系。分析選取重要因素。檢查各要素的描述方法，確保語(yǔ)法簡(jiǎn)明、意思明確。 第十三頁(yè)，共十九頁(yè)。確定大要因（大骨）時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)一般從“人機(jī)料法環(huán)人機(jī)料法環(huán)”著手,管理類問(wèn)題一般從“人事時(shí)地物人事時(shí)地物”層別，應(yīng)視具體情況決定。大要因必須用中性詞描述（不說(shuō)明好壞），中、小要因必須使用價(jià)值判斷（如不良）。腦力激蕩時(shí)，應(yīng)盡可能(knng)多而全地找出所有可能(knng)原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對(duì)人的原因，宜從行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析。中要因跟特性值、小要因跟中要因間有直接的原因-問(wèn)題關(guān)系，小要因應(yīng)分析至可以直接下對(duì)策。如果某種原因可同時(shí)歸屬于兩種或

10、兩種以上因素，請(qǐng)以關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)者為準(zhǔn)（必要時(shí)考慮三現(xiàn)主義：即現(xiàn)時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)看現(xiàn)物，通過(guò)相對(duì)條件的比較，找出相關(guān)性最強(qiáng)的要因歸類。）選取重要原因時(shí)，不要超過(guò)7項(xiàng)，且應(yīng)標(biāo)識(shí)在最末端原因。 繪制魚(yú)骨圖(一) - 分析(fnx)要點(diǎn)第十四頁(yè)，共十九頁(yè)。填寫(xiě)魚(yú)頭（按為什么不好的方式(fngsh)描述），畫(huà)出主骨。畫(huà)出大骨，填寫(xiě)大要因。畫(huà)出中骨、小骨，填寫(xiě)中小要因。用特殊符號(hào)標(biāo)識(shí)重要因素。要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。 繪制(huzh)魚(yú)骨圖(二) - 魚(yú)骨圖繪制過(guò)程第十五頁(yè)，共十九頁(yè)。魚(yú)骨圖使用(shyng)步驟 查找要解決的問(wèn)題(wnt)。把問(wèn)題寫(xiě)在魚(yú)骨的頭上。召集同事共同討論

11、問(wèn)題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多地找出問(wèn)題。把相同的問(wèn)題分組，在魚(yú)骨上標(biāo)出。根據(jù)不同問(wèn)題征求大家的意見(jiàn)，總結(jié)出正確的原因。拿出任何一個(gè)問(wèn)題，研究為什么會(huì)產(chǎn)生這樣的問(wèn)題？針對(duì)問(wèn)題的答案再問(wèn)為什么？這樣至少深入五個(gè)層次（連續(xù)問(wèn)五個(gè)問(wèn)題）。當(dāng)深入到第五個(gè)層次后，認(rèn)為無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，列出這些問(wèn)題的原因，而后列出至少20個(gè)解決方法。 第十六頁(yè)，共十九頁(yè)。范例 - 產(chǎn)品(chnpn)市場(chǎng)份額少問(wèn)題分析第十七頁(yè)，共十九頁(yè)。Thank You ! 第十八頁(yè)，共十九頁(yè)。FTA故障樹(shù)分析與魚(yú)骨圖分析簡(jiǎn)介內(nèi)容(nirng)總結(jié)FTA 故障樹(shù)分析與魚(yú)骨圖分析簡(jiǎn)介。FTA 故障樹(shù)分析與魚(yú)骨圖分析簡(jiǎn)介。表示轉(zhuǎn)入上面以對(duì)應(yīng)(du