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隱 蔽 工 程 驗(yàn) 收 記 錄地 基 驗(yàn) 槽單位工程名稱分項(xiàng)工程名稱工程部位施工圖號(hào)設(shè)計(jì)變更編號(hào)主要質(zhì)量情況基底土質(zhì)及各部位實(shí)際標(biāo)高（附圖）驗(yàn)收意見驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理（業(yè)主）工程師： 年 月 日勘察單位：年 月 日設(shè)計(jì)單位：年 月 日施工單位質(zhì)量檢查員：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日地下防水、防腐工程單位工程名稱分項(xiàng)工程名稱工程部位施工圖號(hào)設(shè)計(jì)變更編號(hào)主要質(zhì)量情況主要原材料品種規(guī)格出廠證件編號(hào)試驗(yàn)報(bào)告編號(hào)基層、面層、細(xì)部等質(zhì)量情況瑪蹄脂（或膠泥、涂料）配制試驗(yàn)報(bào)告編號(hào)檢測(cè)結(jié)果驗(yàn)收意見驗(yàn)收結(jié)論建設(shè)（監(jiān)理）單位： 年 月 日公司：年 月 日工地：年 月 日班組： 年 月 日(地下混凝土結(jié)構(gòu)工程)單位工程名稱分項(xiàng)工程名稱工程部位施工圖號(hào)設(shè)計(jì)變更編號(hào)主要質(zhì)量情況混凝土設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)回填時(shí)混凝土強(qiáng)度等級(jí)及試驗(yàn)單編號(hào)施工縫留設(shè)及處理混凝土表面質(zhì)量及缺陷處理驗(yàn)收意見驗(yàn)收結(jié)論建設(shè)（監(jiān)理）單位： 年 月 日公司：年 月 日工地：年 月 日班組： 年 月 日 隱 蔽 工 程 驗(yàn) 收 記 錄(鋼 筋 工 程)單位工程名稱分項(xiàng)工程名稱工程部位施工圖號(hào)設(shè)計(jì)變更編號(hào)主要質(zhì)量情況鋼筋直徑鋼筋級(jí)別出廠合格證編號(hào)試驗(yàn)報(bào)告編號(hào)接 頭 形 式焊接試驗(yàn)報(bào)告編號(hào)質(zhì)量問題及其處理情況復(fù)查意見驗(yàn)收意見驗(yàn)收結(jié)論建設(shè)（監(jiān)理）單位：年

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