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文檔簡介
1、正畸治療合同書正畸治療合同書患者: 性別: 年齡: 模型編號: 親愛的患者及家長朋友,您好!歡迎來我門診進行牙齒正畸治療。正畸治療的過程比較復雜,療程長,仍有可能出現(xiàn)不能預見、不能避免并不能克服的其他情況。因此,需要患者付出更多的時間和配合。為了使醫(yī)患雙方能夠更好地合作,盡快取得滿意的結(jié)果。1. 我們將使用正規(guī)的正畸矯治方法為您做矯治。將采取必要的預防和救治措施以合理的控制醫(yī)療風險。在醫(yī)療活動中,嚴 格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管 理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī) 范常規(guī),恪守醫(yī)療服務職業(yè) 道德。我們將根據(jù)您的錯合畸形的 類型和程度、年齡的大小、生長發(fā)育 等多種具體情況,采用適 當?shù)幕顒映C治器、功能矯
2、治器、固定矯治器。 用最合適于您的 矯治方法和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務為您治療。充分和醫(yī)生配合, 聽從 醫(yī)生的指導,是治療成功的關鍵。正畸費用與畸形程度、矯治器 種 類、療程長短有關??刹扇》制诟犊钪?、每次(或每階段)治療后 付款 制,付款后雙方簽字確認記錄在案。通過全面的臨床檢查、模型分析、 X光片分析和其他輔助檢查,考慮到您的要求,制訂正畸治療 計劃。(不 包括: X 光、照相、拔牙、活動裝置、口外裝置如 頭帽、面弓、唇弓、橡 皮圈、前牽引面具、須兜等,請按醫(yī)生指導正 確使用,防止受傷、保持 器)果應向主2. 初診時,患者應將自己所要解決的主要問題及達到的效診醫(yī)生陳述清楚。正畸治療開始前要進行全面的
3、檢查,需要拍 X 線片、照合面像、取記存模型,詢問相關的遺傳、先天病 史,健康情況。治療 過程中,患者如任意要求醫(yī)生改變治療計 劃及目標,出現(xiàn)不良后果,責 任自負。3. 矯正器的個別部件可能會給患者的發(fā)音、進食、外觀等 帶來一過 性的影響或不適感,請患者多些諒解,患者應配合醫(yī) 生治療,不得善自 修復整矯正部件。4. 因個人原因,中途中斷治療,治療費用不予退賠。5. 如果您確實不能配合治療,經(jīng)常損壞矯治器或口腔衛(wèi)生很差, 我們將不得不終止治療。費用不予退賠。6. 經(jīng)?;蜷L期不按時復診,牙齒將不會移動或出現(xiàn)異常變 化,不能取得預期效果。超過三個月無故不復診者,影響矯正 效果者醫(yī)生有權(quán)拒 絕繼續(xù)治療
4、,視為自動終止治療。費用不予 退賠。如病人堅持繼續(xù)治療 者需按情況增加矯正費用。7. 患者在治療過程中所有的病歷、模型、照片、 X 線片等資 料由本門 診保管,患者不得帶走,主治醫(yī)師有做學術(shù)交流、發(fā)表論 文、引用的權(quán) 利。8. 按時復診。因個人原因未按約定時間復診者應通知醫(yī)生 另行安排, 如不能按預期復診而超過三個月的患者,醫(yī)生有權(quán) 終止治療或另收取治 療費。9. 自覺維護口腔衛(wèi)生,因口腔衛(wèi)生不良導致牙齦增生、黏膜疾病,患者責任自負。10. 因替牙、遺傳或未按要求佩帶保持器,而導致畸形復發(fā),需二次矯正者,另收治療費。11. 患者應按醫(yī)屬要求戴保持器。如患者不按要求戴保持器而導致畸形復發(fā),患者責
5、任自負,需二次矯正者另收治療費?;颊?父母或監(jiān)護人(未成年人):主診醫(yī)師:簽字日期:年 月曰正畸醫(yī)囑1正畸治療幵始1-2周內(nèi)有不適感屬正?,F(xiàn)象。矯治器初次戴用后,牙齒出現(xiàn)輕度不適疼痛、輕度松動及口腔粘膜潰瘍,屬正常反應,一般將在一周之內(nèi)消除。復診期間如有其它嚴重不適,請及時與醫(yī)生聯(lián)系。2正畸治療過程中需保持良好的口腔衛(wèi)生。聽從醫(yī)生的口腔衛(wèi)生指導和飲食指導。每次進食后要仔細刷牙,否則堆積在牙齒上的食物殘渣可能造成牙齦炎牙周炎,牙齒脫鈣齒禹齒,影響治療及口腔健康。牙體牙髓病、牙周病需要及時治療,有些患者需定期潔牙,保持牙周健康。正畸治療期間所有的牙體牙周治療需要另外收費。3正畸治療中應該注意飲食加
6、強營養(yǎng)。不能啃食硬物及粘性食物,大塊食物及較硬的水果需切成小塊后食用,否則將造成矯治器松動或脫落,延 長療程。丟失正畸附件、重新粘結(jié)、制作矯治器需要另外收費 4 現(xiàn)有醫(yī)療水平所限,仍有可能出現(xiàn)不能預見、不能避免并不能克服 的其 他情況。a. 有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創(chuàng)傷而不自知,造成慢性牙髓壞死。b. 具有嚴重牙周病時,則牙齒可能脫落。c. 骨性錯合治療的效果可能不穩(wěn)定,有復發(fā)的可能,嚴重者須配合正頜外科手術(shù)治療。d. 由錯合畸形引起的額頜關節(jié)問題,經(jīng)治療后額頜關節(jié)問題可能有緩解或完全消除,不是由錯合畸形引起的額頜關節(jié)問題,正畸治療可能 對其 不起作用。e. 有些患者由于單側(cè)拔牙、上下牙
7、齒比例不協(xié)調(diào),治療結(jié)束時可能中 線 不齊、咬合關系欠佳或牙弓內(nèi)有少許間隙。f. 有些患者在接受矯正治療后,牙齒之牙根會變短。但有極少數(shù)的例 子 發(fā)現(xiàn)牙根明顯變短,影響到牙齒本身的穩(wěn)定度及存活率。g. 牙齒埋伏在頜骨內(nèi)無法萌出時,會影響矯正時牙齒的移動。矯正過程中,有時牙齒與牙槽骨黏連,而無法移動,這種現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生在 恒牙缺 失的位置。h. 矯正治療所使用附件都極細致,有可能因松脫而意外吞進肚子、 或吸 入氣管,或刮傷口腔黏膜,或因受到外力撞擊造成唇頰部受傷。 請謹慎 愛護矯治器和附件。i. 戴面具、口外弓、 J 鉤者使用不當時易有臉部或眼睛的傷害,請家長 仔細聽從醫(yī)師交待,保證正確使用和有效監(jiān)督。j. 治療全身系統(tǒng)性疾病,拔除正畸減數(shù)牙、埋伏牙、阻生牙,請??圃?、相關科室會診、治療,費用另計。k. 轉(zhuǎn)診病人在結(jié)算清楚治療費用的情況下,可以帶走病歷、模型的復 品,所有頜面像的拷貝和 X 光片。5、 正畸治療后需充分保持、防止復發(fā)。經(jīng)過矯正治療后的牙齒,仍有改變位置的可能。患者去除固定矯治器后,需按醫(yī)生指導戴用保持器,以鞏固療效,防止復發(fā)。一般需要保持1-2 年,有些患者需要 更長時間,甚至終身保持。在人的一生當中,牙齒的咬合會因很情況 而自然改 變位置。如:智齒的萌發(fā)、舌頭的發(fā)育、頜骨的發(fā)育、習慣 性口呼吸、 吹奏樂器,或其它不良的口腔習慣等因素,都有可能造成 牙齒位置的改
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