骨髓增生異常綜合征臨床路徑

1、骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴原始細(xì)胞過多（MDS-RAEB）臨床路徑（縣級醫(yī)院版）一、骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴原始細(xì)胞過多（MDS-RAEB）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為MDS-RAEB（ICD:D46.201）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版） 診斷標(biāo)準(zhǔn):1.RAEB-:（1）外周血: 血細(xì)胞減少;原始細(xì)胞<5%;無Auer小體;單核細(xì)胞<l×l09/L。（2）骨髓：1系或多系發(fā)育異常；原始細(xì)胞5%9%；無Auer小體。2.RAEB-（1）外周血：血細(xì)胞減少；原始細(xì)胞5%19%；有

2、或無Auer小體；單核細(xì)胞<l×l09/L。（2）骨髓：1系或多系發(fā)育異常；原始細(xì)胞10%19%；有或無Auer小體。（三）治療方案的選擇。根據(jù)鄧家棟臨床血液學(xué)（鄧家棟主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001年，第一版）、內(nèi)科學(xué)（葉任高、陸再英主編，人民衛(wèi)生出版社）、內(nèi)科學(xué)（王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社，2010，第二版）首先進行診斷分型，然后根據(jù)MDS國際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）（見表1）進行預(yù)后分組。表1 評價MDS預(yù)后的國際積分系統(tǒng)（IPSS）預(yù)后相關(guān)變量評 分 值00.51.01.52.0骨髓原始細(xì)胞(%)<55-10-21-30核型好中等壞細(xì)胞減少0/12/31.不同危

3、險組的積分：（1）低度：0；（2）中度：-1，0.51.0；（3）中度：-2，1.52.0；（4）高度2.5。2.核型：（1）好、正?；蛴幸韵聨追N核型改變之一：-Y，del(5q),del(20q)；（2）不良、復(fù)雜(3種異常核型改變)或7號染色體異常； （3）中等，介于二者之間。3.細(xì)胞減少：（1）血紅蛋白100gL；（2）中性粒細(xì)胞1.5×109/L；（3）血小板<100×109/L。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為30天內(nèi)。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD:D46.201骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴原始細(xì)胞過多（MDS-RAEB）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有

4、其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血涂片形態(tài)學(xué)分析、網(wǎng)織紅細(xì)胞、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）骨髓穿刺：形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、免疫表型分析、細(xì)胞/分子遺傳學(xué)；（3）骨髓活檢：形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)；（4）肝腎功能、電解質(zhì)、輸血前檢查、血型；（5）胸片、心電圖、腹部B超、心臟超聲。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：骨髓細(xì)胞培養(yǎng)、HLA配型、凝血功能、溶血相關(guān)檢查、葉酸、維生素B12、鐵蛋白、鐵代謝相關(guān)檢查、感染部位病原菌培養(yǎng)等。（七）治療開始于診斷明確后第1天。（八）治療方案與藥物選擇。1

5、.支持對癥治療。2.化療：可選擇下列藥物進行單藥或聯(lián)合化療。如高三尖杉酯堿、阿糖胞苷、蒽環(huán)類藥物或預(yù)激化療等。3.去甲基化治療。 4.可選擇沙利度胺治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長住院時間或退出路徑。2.已明確診斷并決定進行造血干細(xì)胞移植的患者退出此路徑。(十一)控制費用。8000-10000元。二、骨髓增生異常綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為骨髓增生異常綜合征（ICD:D46.201）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院

6、日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：30天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 對癥支持治療 病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書 患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿同意書 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨髓穿刺術(shù)（形態(tài)學(xué)、病理、免疫分型、細(xì)胞、分子遺傳學(xué)檢查等）(部分項目外送) 繼續(xù)對癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及其注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 血液病護理常規(guī) 一級護理 飲食 視病情通知病重或病危 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血

7、 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查 胸片、心電圖、腹部B超、心臟超聲 輸注紅細(xì)胞或血小板（有指征時） 溶血相關(guān)檢查 感染部位病原學(xué)檢查（必要時） 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：血液病護理常規(guī) 一級護理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 骨穿 骨髓相關(guān)檢查 輸注紅細(xì)胞或血小板（有指征時） 其他醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 宣教 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天住院第6-21天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 復(fù)查血常規(guī) 觀察血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板計數(shù)變化 根據(jù)體檢、骨髓檢查結(jié)果和既

8、往資料，進行鑒別診斷和確定診斷 根據(jù)其他檢查結(jié)果進行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病 開始治療 保護重要臟器功能 注意觀察藥物的副作用，并對癥處理，完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書寫 復(fù)查血常規(guī) 注意觀察體溫、血壓、體重等 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時） 造血生長因子（必要時）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：血液病護理常規(guī) 一級護理 飲食 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查血生化、電解質(zhì) 輸血醫(yī)囑（有指征時）對癥支持 其他醫(yī)囑 CAG方案:ACR 7-12mg/m2，d1-8；Ara-C 10mg15/m2/次，q12h,d1-14；G-CSF 200g/（m2·

9、d），d1-14。當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對值計數(shù)（ANC）5×109/L或白細(xì)胞（WBC）20×109/L時，G-CSF暫?；驕p量 HAG方案:HHT 2mg/d, d1-8；Ara-C 1015mg/m2/次，q12h，d1-14；G-CSF 200g/（m2·d），第114天。當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對值計數(shù)（ANC）5×109/L或白細(xì)胞（WBC）20×109/L時，G-CSF暫?；驕p量 DA：DNR 45mg/m2/天×3天；Ara-C 100mg/m2/天×7天 HA：HHT 2 mg/m2/天×7天；Ara-C 100

10、mg/m2/天×7天 IA：Idr 8mg/m2/天×3天； Ara-C 10 mg/m2/天×7天 去甲基化藥物 地西他濱，20mg/（m2·d），靜脈輸注，第1-5天。 沙利度胺：100 mg/天長期醫(yī)囑： 血液病護理常規(guī) 一級護理 潔凈飲食 抗感染等支持治療（必要時） 其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī) 血生化、電解質(zhì) 輸血醫(yī)囑（必要時） G-CSF 5g/(Kgd)（必要時） 影像學(xué)檢查（必要） 病原微生物培養(yǎng)（必要時） 血培養(yǎng)（高熱時） 靜脈插管維護、換藥 骨穿（可選） 骨髓形態(tài)學(xué)（可選） 其它醫(yī)囑主要護理工作 隨時觀察患者病情變化 心理與生活護理 化療期間囑患者多飲水 隨時觀察患者情況 心理與生活護理 化療期間囑患者多飲水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第22-29天住院第30天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿 上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如返院復(fù)診的時間、地點、發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 血液病護理常規(guī) 一級護理 潔凈飲食 停抗生素（根據(jù)體溫及癥狀、體征及影