新英格蘭雜志的氣管插管規(guī)范中文版

1、 新英格蘭雜志的氣管插管規(guī)（中文版）適應(yīng)癥    氣管插管適用于任何確實需要氣道管理的狀況。為了便于氣道管理，患者全身麻醉時常常需要氣管插管;氣管插管也是多系統(tǒng)疾病或損害的危重患者監(jiān)護的一部分。緊急適應(yīng)癥包括心跳或呼吸驟停、氣道不能防止誤吸、缺氧或通氣不足、氣道阻塞。禁忌癥    在緊急狀態(tài)下或急癥時，如患者心跳驟停，氣道管理極為重要，但氣管插管仍有極少的禁忌癥。直接喉鏡下氣管插管對已行部分氣管橫斷的患者相對禁忌，因為氣管插管步驟導(dǎo)致氣管全部橫斷與氣道損傷。在這些患者中，手術(shù)氣道管理可能是必需的，不穩(wěn)定頸椎損傷不是禁忌癥，但是插管時頸

2、椎必須保持嚴格的、呈線性固定。助手應(yīng)該站在床旁一側(cè)托住患者的頭、頸，使患者雙肩保持自然體位。敞開或去掉患者頸部衣領(lǐng)口，保持患者口腔全部開。當(dāng)不需要緊急插管，則應(yīng)該首先評估插管的難點，在下面的術(shù)前準備、鎮(zhèn)靜與麻醉章節(jié)中詳細討論評估。插管所需器材    插管前需要準備好以下器材： 手套、口罩、 吸引器（插管前檢查是否正常）、球瓣面罩(連接好氧氣源)、10ml 注射器、 通氣道導(dǎo)管夾（如果沒有，就用布膠帶代替）、 潮氣末二氧化碳檢測器、 氣管插管與管芯、有合適鏡身的喉鏡。    使用的喉鏡鏡身主要有兩種：Machintosh 氏(彎型)與M

3、iller 氏(直型) 。每種鏡身有不同的型號，不同鏡身的使用技術(shù)略有差異。 根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和個人喜好選擇鏡身。3 號或4 號Macintosh 氏型與2 號或3 號Miller 氏型適用于大多數(shù)的成年病人。    氣管插管的型號取決于氣管徑，7.0、7.5、或 8.0mm的氣管插管適用于大多數(shù)成年人， 對于小兒可用如下方法推算：年齡÷ 4 + 4=插管型號、小兒的小指末節(jié)寬度 插管的外徑、根據(jù)小兒的身高或身長計算法（ 如BroslowLuten 復(fù)膠帶）插管可以選擇有套囊的或無套囊的。有套囊的插管適用于成人或年長兒。無套囊的插管則適用于較年輕

4、的患者（所需的插管直徑小于5.5mm）。    插入有套囊的插管后，應(yīng)注入氣體使套囊膨脹，封閉氣管和插管之間的腔隙，這可以避免漏氣與胃容物的吸入。插管前準備    氣管插管前，首先應(yīng)準備好必需的器材并保證其均可正常使用，人員到位，若情況允許，必須讓病人或其家屬簽好知情同意書。    注入氣體使套囊膨脹，以此來檢查套囊是否漏氣。把導(dǎo)管管芯插入氣管導(dǎo)管，保持導(dǎo)管正常的曲度。切勿使管芯的末端露出導(dǎo)管。必要時，管芯還起類似“曲棍球”的方法來重塑氣管導(dǎo)管，使其易于進入上咽喉部。還應(yīng)準備好吸痰器以備用。開放靜脈通道，

5、若時間和病情允許時，最好接好監(jiān)護儀。插管時，讓助手觀察監(jiān)視儀并與時匯報病情變化。調(diào)整病床的高度與操作者的胸骨下緣水平。無禁忌癥時，把枕頭或折疊的毛巾置于患者枕部使其呈吸氣位。頸部屈曲、頭部過伸使口腔、咽部、喉部成一直線，使聲帶充分暴露。當(dāng)患者是嬰兒時，通常則不需使用上述方法，因為嬰兒的枕部較大，以其枕部為支撐點時即可使其呈吸氣位。若患者情況允許，可于插管前，用非回吸面罩或球瓣面罩先與患者以至少3 分鐘以上的100純氧。這樣可以用氧氣取代之前被氮氣占據(jù)的肺泡。這一步驟還可大大減少插管時正壓通氣的時間，從而進一步降低了誤吸胃容物的風(fēng)險。插入喉鏡前，如佩戴假牙者，應(yīng)先取下全部假牙。若使用球瓣面罩通氣

6、時，則需重新戴上假牙以保持面罩的密封性。若患者呈昏迷狀或鎮(zhèn)靜狀，助手應(yīng)用力壓迫環(huán)狀軟骨。這種方法（Sellick 方法）可以壓迫處于環(huán)狀軟骨和頸椎之間的食道，避免胃容物的反流。若氣道扭曲，則應(yīng)減少壓力以充分暴露聲門。鎮(zhèn)靜與麻醉    在許多病例中，需要使用神經(jīng)肌肉阻斷劑和有效的鎮(zhèn)靜劑。這些藥物能改善聲帶的可視度，防止患者嘔吐與吸入胃容物，使插管更加便利。如果你計劃使用此類藥物，在操作前必須對插管的難點進行評估。通常你能夠預(yù)測到，以下情況插管會比較困難：如患者既往有插管困難的病史、頸部活動度受限、鄂部較小、通過開口牽拉舌而咽部結(jié)構(gòu)可視度差、口腔開口受限、喉結(jié)與頦部較

7、近等。另外，解剖學(xué)畸形（如腫瘤、創(chuàng)傷或感染所致）、水腫、氣道阻塞也可能增加氣管插管的難度。因此，如果面對的是一個具潛在性困難的插管，你應(yīng)當(dāng)制定好應(yīng)付偶發(fā)事故的計劃，包括準備插管的替代技術(shù)，如使用彈性樹膠探條、喉罩通氣、纖維支氣管鏡或者外科方法。操作步驟    術(shù)者調(diào)整身體位置，雙眼與患者保持足夠距離以便雙目直視。左手握住喉鏡，右手使患者口腔開。把喉鏡鏡身插入病人右舌方。逐漸移動鏡身到口中央，把舌壓到左側(cè)。緩慢插入鏡身定位到會厭。鏡身理想放置部位依賴于使用的是彎型還是直型。如果用的是彎型，則要把它放到會厭谷，即舌跟和會厭之間。如果用的是直型，則把它放到會厭后方。正確

8、擺放鏡片的位置后，喉鏡向前上提45 度角，就可以看到聲帶。沿著喉鏡手軸向病人足側(cè)方向推進。手腕不要彎，搖動鏡片防止病人牙齒的咬合，這時候要避免牙齒和軟組織損傷（不要放大聲門視野）。右手握住氣管插管，維持聲帶視野，插氣管插管到病人口右側(cè)。插管不應(yīng)被聲帶視野阻塞，這是操作的關(guān)鍵部分。插管通過聲帶進入氣管直到球囊消失。抽出針芯，進球過聲帶34cm?？諝馀蛎浨蚰业椒乐孤馑钚毫?，這個時候，潮氣量就用這個囊袋來換氣。一般要求少于10ml 的空氣。在你確認插管已在氣管之前要有助手來保持氣管軟骨環(huán)的壓力。故障判斷與排除    如果在調(diào)整好喉鏡鏡身位置后，不能觀察到聲帶或會

9、厭，可能是由于鏡身插入太深或未能將其精確地放置于正中線所致。慢慢地在正中線退出鏡身，經(jīng)?？梢允孤晭Щ驎捾S然出現(xiàn)于視野中；用你的右手處理好喉頭，或者讓助手給喉頭施加一個穩(wěn)定的向后、向上、向右的壓力（此稱之為BURP動作），這樣也可以更便于觀察聲帶；助手可以輕輕地牽拉患者唇與頰的右側(cè)緣，增加聲門的可視度。如果你仍不能清晰地看到聲帶，助手應(yīng)輕輕地緩解環(huán)狀軟骨的壓力，因為此壓迫有時會影響到觀察。總之，在嘗試氣管插管前，你應(yīng)當(dāng)總是盡可能使聲帶調(diào)節(jié)到最佳的觀察視野。插管后驗證    氣管導(dǎo)管末端應(yīng)位于氣管中段，隆突上37cm。一般來說，中等體形成年人，把氣管導(dǎo)管的22cm

10、刻度對準前牙。兒童可用以下公式來估計插入所需深度：導(dǎo)管深度=12+年齡÷2。連接呼吸末二氧化碳探測器與氣管管并且接上呼吸囊，給予很少潮氣量呼吸。不能單純依據(jù)體格檢查或?qū)Ч苊缮纤麃砼袛鄽夤軐?dǎo)管在氣管，必須用其他技術(shù)來確定這一氣管插管管理方面的重要環(huán)節(jié)。氣管插管后，前六次呼吸能連續(xù)監(jiān)測到呼出的二氧化碳，那么是可信的。某些心跳停止的病人中，由于沒有氣體交換，因此，即使導(dǎo)管在氣管，也不能顯示二氧化碳。對于這些病例，可以用食道檢測設(shè)備或纖維鏡直視氣管軟骨環(huán)。其次，判斷是否插入了食道，可以在正壓通氣時聽診腹部。在兩側(cè)腋中線聽診兩肺呼吸運動是否對稱，如果左肺在插管后呼吸音降低，那么可能插入右主支氣管，緩慢退出氣管導(dǎo)管直到兩側(cè)聽診呼吸音對稱(即左右兩肺對稱)。在氣管插管后，用胸部透視檢查病人的肺部情況，并確認氣管導(dǎo)管上不透X 線的標示線尖端在氣管中段，而不是在左、右主支氣管。但對于鑒別是否插入食管，X 線透視檢查并不可靠。導(dǎo)管固定    一旦可以證實氣管插管在合適位置，隨即把導(dǎo)管固定在患者頭部。要使用氣管插管固定器來固定導(dǎo)管，因為這個固定器可以幫助防止導(dǎo)管突發(fā)的移位。如果固定器不能完全有效的固定，可以使用一根膠帶或布的氣管插管固定帶。鎮(zhèn)定藥的使用和