兒童肺動脈高壓的特點課件

1、兒童肺動脈高壓的特點傅立軍上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬(fsh)上海兒童醫(yī)學(xué)中心第一頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點兒童肺高壓的病理(bngl)、病理(bngl)生理及發(fā)病機制與成人患者類似。兒童并不是成人的“縮影”，兒童時期肺和肺血管仍處于發(fā)育階段，其病理改變、流行病學(xué)特點及臨床表現(xiàn)以及對藥物治療的反應(yīng)與成人患者也不盡相同。第二頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點 mPAP 25 mmHgPCWP/LAP/LVEDP 15 mm HgPVRI 3 Wood unitsm兒童兒童(r tng)肺動脈高壓的定義肺動脈高壓的定義第三頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點例外情況之一例外情況之一mPAP

2、3.0 woods U.m2mPAP=PVRCO + PCWP第四頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點例外情況之二例外情況之二mPAP25mmHg; PVRI3.0 woods U.m2肺動脈高壓肺動脈高壓(goy)？mPAP=PVRCO + PCWP第五頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點兒童肺高壓兒童肺高壓(goy)的病因的病因第六頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點支氣管肺泡支氣管肺泡(fipo)發(fā)育不良發(fā)育不良第七頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點兒童兒童(r tng)肺高壓的分類（肺高壓的分類（Panama2011)Pulmonary Circulation, 2011,1(2):

3、286-298第八頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點兒童兒童(r tng)肺高壓的分類（肺高壓的分類（Panama2011)第九頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點兒童肺高壓兒童肺高壓(goy)的流行病學(xué)資料的流行病學(xué)資料患病率：患病率：法國注冊資料(zlio)估計：3.7 /百萬兒童英國注冊資料估計：5.0 /百萬兒童發(fā)病率：發(fā)病率：英國注冊資料估計：兒童IPAH 0.48/百萬/年第十頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點兒童兒童(r tng)肺動脈高壓的病因分析肺動脈高壓的病因分析第十一頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點第十二頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點TOPP (Tracki

4、ng Outcomes and Practice in Pediatric Pulmonary Hypertension) registry2012 ;379:537-546 第十三頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點TOPP研究研究(ynji)（2008年年1月月2010年年2月）月）旨在研究兒童和青少年肺高壓(goy)的自然史、診斷和治療 31個中心個中心(zhngxn)20個國家個國家第十四頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點TOPP研究研究(ynji)（2008年年1月月2010年年2月）月）第第4、5大類大類PH只有只有(zhyu)3例例13%的患者的患者(hunzh)有染色體異常，

5、其中最常見為有染色體異常，其中最常見為21三體綜合征三體綜合征 第十五頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點兒童兒童(r tng)肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)第十六頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點兒童兒童(r tng)肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)（REVEAL研究兒童資料）研究兒童資料）Barst RJ，McGoon MD，Elliott, CG，et al. (Circulation. 2012;125:113-122.)第十七頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點 影響確診后存活時間的唯一變量：確診時的年齡大小(dxio)。 與生存時間縮短相關(guān)的入選時的變量：高的P

6、VRI，低的體重z 值，F(xiàn)PAH。 與生存時間延長相關(guān)的入選時的變量：急性肺血管擴張試驗陽性，低的BNP水平。 22例急性肺血管試驗陽性的患者，無論是采用高劑量CCBs單藥治療還是聯(lián)合治療，確診后5年無1例死亡。兒童肺動脈高壓的生存分析兒童肺動脈高壓的生存分析（REVEAL研究研究(ynji)兒童資料）兒童資料）第十八頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點n 兒童(r tng)肺高壓患者進行右心導(dǎo)管檢查較成人危險性更大。Carmosino等報道兒童肺高壓患者右心導(dǎo)管檢查嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為5%，死亡率為1.4%。n 對于明顯右心功能不全的嬰幼兒患者，進行右心導(dǎo)管檢查，易誘發(fā)肺高壓危象，一定要慎重。

7、n 兒童肺高壓患者進行右心導(dǎo)管檢查，通常需在全身麻醉下進行，必須配備專門的小兒麻醉醫(yī)師和兒童重癥監(jiān)護病房，由有經(jīng)驗的小兒心臟科醫(yī)師進行。右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查(jinch)Carmosino MJ et al. Anesth Analg. 2007; 104:521527.第十九頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點兒童肺高壓的急性肺血管兒童肺高壓的急性肺血管(xugun)擴張試驗擴張試驗 TOPP研究中，研究中，89%行急性行急性(jxng)肺血管擴張試驗。肺血管擴張試驗。36%的患者為陽性。的患者為陽性。 Current response criteria are not suitable

8、 for patients with a post-tricuspid shuntEuropean Heart Journal 2011; 32, 3137314637 children, 62 adults; 70 iPAH/HPAH, 29 PAH-CHD第二十頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點例號用藥前用藥后試驗結(jié)果肺動脈壓(mm Hg)收縮壓/舒張壓（平均壓）體循環(huán)血壓(mm Hg)收縮壓/舒張壓（平均壓）心指數(shù)L/(minm2)肺動脈壓(mm Hg)收縮壓/舒張壓（平均壓）體循環(huán)血壓(mm Hg)收縮壓/舒張壓（平均壓）心指數(shù)L/(minm2)170/48（57）82/59（69）

9、3.070/48（53）78/55（64）3.07陰性264/40（51）55/31（40）4.557/28（42）44/26（34）4.5陰性390/52（65）99/69（82）2.3259/29（39）91/62（80）2.52陽性4100/45（68）114/60（83）3.07126/53（84）107/53（76）4.7陰性592/49（66）74/47（59）4.3794/50（68）60/35（47）3.85陰性6123/63（86）126/75（98）3.75116/63（84）70/38（52）4.53陰性7111/66（83）84/51（64）4.09113/66（84）

10、85/52（66）4.18陰性862/41（49）100/56（77）5.0748/27（39）86/49（67）5.43陽性976/36（60）151/83（113）4.456/26（41）130/58（88）/陰性1095/45（66）115/74（91）5.0489/67（75）112/71（87）/陰性1167/38（50）94/70（81）1.880/45（59）104/78（89）/陰性12130/80（101）93/60（70）3.289/70（78）64/38（47）/陰性13112/72（88）88/54（67）2.399/68（81）71/44（55）3.09陰性1464/

11、46（50）99/68（76）2.0756/28（39）117/78（96）3.55陽性15100/51（67）114/58（82）4.1599/49（71）112/55（80）/陰性急性肺血管急性肺血管(xugun)擴張試驗擴張試驗 -傅立軍，周愛卿傅立軍，周愛卿(i qn)，郭穎等，郭穎等. 中華兒科雜志，中華兒科雜志，2011,12第二十一頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點兒童肺高壓患者的心肺兒童肺高壓患者的心肺(xn fi)功能評價功能評價 6 min步行距離試驗 WHO肺動脈高壓功能(gngnng)評級第二十二頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點兒童兒童(r tng)肺高壓的功能分

12、級（肺高壓的功能分級（Panama2011)第二十三頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點兒童肺高壓的功能兒童肺高壓的功能(gngnng)分級（分級（0-0.5yr)第二十四頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點兒童肺高壓的功能兒童肺高壓的功能(gngnng)分級（分級（0.5-1yr)第二十五頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點兒童肺高壓的功能兒童肺高壓的功能(gngnng)分級（分級（1-2yr)第二十六頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點兒童肺高壓兒童肺高壓(goy)的功能分級（的功能分級（2-5yr)第二十七頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點兒童肺高壓兒童肺高壓(goy)的功能分級（的功

13、能分級（5-16yr)第二十八頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點 在兒童肺高壓的診斷和治療中，缺乏循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，如同20年前成人肺高壓領(lǐng)域(ln y)。 目前兒童肺高壓的診斷和治療，主要借鑒成人的經(jīng)驗。兒童肺高壓兒童肺高壓(goy)的診斷及治療的診斷及治療第二十九頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension(2009)兒童肺高壓的診斷兒童肺高壓的診斷(zhndun)及治療及治療第三十頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點n 對于兒童患者(hunzh)

14、，如果對于某種特異性治療有反應(yīng)，其治療效果可能明顯好于成人患者(hunzh)，相反，如果對這種治療沒反應(yīng)，其成活率往往低于成人患者(hunzh)。n 兒童肺高壓患者肺血管床的反應(yīng)性很強，呼吸道感染如果不積極治療，可引起肺泡通氣/灌注失衡和低氧血癥，導(dǎo)致病情急劇惡化。n 兒童患者中抗凝藥物的使用仍存在爭議，尤其是對于嬰幼兒。需權(quán)衡其利弊。抗凝劑選用阿斯匹林還是華發(fā)林也存在爭議。但對于明顯右心衰竭的患者，一般主張進行抗凝治療。兒童兒童(r tng)PAH-治療治療 第三十一頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點Idiopathic PAH in Children:Survival and Treat

15、ment Success with Chronic Oral CCB in Acute Responders第三十二頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點n Sildenafil 是這類藥中應(yīng)用最早的也是應(yīng)用最多的，但目前在兒童患者中的資料有限。n 小樣本的臨床試驗表明，sildenafil 可改善兒童IPAH以及CHD-PAH患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，提高運動耐量。有研究表明sildenafil對于提高運動耐量有直接的量效關(guān)系。目前在兒童患者中尚沒有統(tǒng)一的劑量。 n Vardenafil在成人患者中進行了初步(chb)試驗，但在兒童患者中尚沒有應(yīng)用報道。5型磷酸二酯酶抑制劑型磷酸二酯酶抑制劑第三十

16、三頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑全可利在2歲以上的兒童中的應(yīng)用已得到(d do)了歐盟的許可。目前唯一得到許可在兒童患者中應(yīng)用的治療肺動脈高壓的藥物。 -06 July 2009該藥片32mg分散片，有兩道刻痕，可以(ky)將藥物4等分，該劑型特別適合于兒童患者。第三十四頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點開放性試驗，評價開放性試驗，評價Bosentan在兒童肺高壓患者在兒童肺高壓患者(hunzh)中的安全性和中的安全性和有效性以及合理的用藥劑量。有效性以及合理的用藥劑量。第三十五頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點第三十六頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的

17、特點通過通過12周的治療，周的治療，5/19患者患者WHO功能分級得到提高功能分級得到提高(t go)。僅。僅1例例患者病情惡化。另外患者病情惡化。另外13名患者病情穩(wěn)定。名患者病情穩(wěn)定。第三十七頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點第三十八頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點36名IPAH/FPAH，年齡(ninlng)2-12歲第三十九頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點第四十頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點前列環(huán)素類似物前列環(huán)素類似物n Barst等采用前列環(huán)素治療兒童嚴重的IPAH，4年的成活率達到90%，該研究還發(fā)現(xiàn)，前列環(huán)素可改善IPAH患者血流動力學(xué)狀態(tài)和生活質(zhì)量。 n 皮下注

18、射的曲前列環(huán)素 也是一種可能的選擇，但由于(yuy)可引起局部疼痛從而限制了其在兒童患者中的應(yīng)用。n 吸入用的伊洛前列素由于半衰期短，每天需要吸入6-9次，年幼兒難以掌握正確的吸入方法，因此對于一般的門診和住院兒童患者，應(yīng)用數(shù)量有限。但近年來在ICU患者中的應(yīng)用引起了重視。在先心病患者圍術(shù)期的肺高壓危象中，可替代iNO。第四十一頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點目前在兒童肺高壓患者中進行聯(lián)合治療的病例也在不斷增加(zngji)，但缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。第四十二頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的特點系列系列(xli)評估評估n 兒童肺高壓患者對于藥物的反應(yīng)性很難預(yù)測，有些患者在用藥后病情明顯改善，而另外一些患者對藥物沒有反應(yīng)性，并且急劇惡化，因此，對于兒童肺高壓患者需要密切觀察(gunch)藥物的療效，及時調(diào)整治療方案。n 對于兒童肺高壓患者，應(yīng)加強隨訪工作，需要進行系列性再評估，有時根據(jù)需要可重復(fù)進行右心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴張試驗，對于長期應(yīng)用CCBs的患者尤為重要。第四十三頁，共四十六頁。兒童肺動脈