2022年農(nóng)藥經(jīng)營許可證申請表

1、農(nóng)藥經(jīng)營許可證申請表適用于首次申請，經(jīng)營范圍增加限制使用農(nóng)藥、改變營業(yè)場所或倉儲場所地址經(jīng) 營 者： 公章 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系 ： 申請日期： 年 月 日 山東省農(nóng)業(yè)廳制一、申請人根本情況經(jīng)營者名稱公章住所營業(yè)場所倉儲場所郵政編碼 電子郵箱成立時間統(tǒng)一社會信用代碼固定資產(chǎn)萬元注冊資金萬元法定代表人負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人固定 手機法定代表負(fù)責(zé)人簽名二、申請農(nóng)藥經(jīng)營范圍經(jīng)營范圍分類申請經(jīng)營范圍在對應(yīng)的欄目中打“農(nóng)藥農(nóng)藥限制使用農(nóng)藥除外三、分支機構(gòu)序號營業(yè)場所倉儲場所四、提交材料清單材料名稱是否提交在相應(yīng)欄目中打“備注1.企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2.法定代表人負(fù)責(zé)人身份證明復(fù)印件3.經(jīng)營人員的學(xué)歷或者培訓(xùn)證明復(fù)印

2、件4.營業(yè)場所和倉儲場所地址、面積、平面圖等說明材料及照片5.營業(yè)場所和倉儲場所產(chǎn)權(quán)證或租賃證明6.計算機管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、平安防護、倉儲設(shè)施等清單及照片7.有關(guān)管理制度目錄及文本8.申請資料真實性、合法性聲明申請限制使用農(nóng)藥經(jīng)營許可證和擴大農(nóng)藥經(jīng)營許可范圍的還應(yīng)提供以下材料：9.山東省限制使用農(nóng)藥經(jīng)營定點推薦意見表10.經(jīng)營人員兩年以上從事農(nóng)學(xué)、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明11.明顯標(biāo)識限制使用農(nóng)藥的銷售專柜、限制使用農(nóng)藥的平安防護設(shè)施、設(shè)備等清單及照片12.有關(guān)限制使用農(nóng)藥管理制度目錄及文本其他山東省限制使用農(nóng)藥經(jīng)營定點推薦意見表經(jīng)營者名稱住所聯(lián)系人固定 手機營業(yè)場所倉儲

3、場所縣級農(nóng)業(yè)主管部門推薦意見是否滿足布局規(guī)劃：經(jīng)辦人簽字： 負(fù)責(zé)人簽字： 單位公章年 月 日市級農(nóng)業(yè)主管部門初審意見：經(jīng)辦人簽字：  負(fù)責(zé)人簽字：單位公章 年 月 日農(nóng)藥經(jīng)營許可實地核查通知書省市、縣級農(nóng)業(yè)主管部門文號 經(jīng)營者：根據(jù)國務(wù)院?農(nóng)藥管理條例?及農(nóng)業(yè)部配套規(guī)章的規(guī)定， 經(jīng)營者 向省市、縣級農(nóng)業(yè)主管部門提出了農(nóng)藥經(jīng)營許可申請。省市、縣級農(nóng)業(yè)主管部門按照方案安排，現(xiàn)委派 同志任組長， 同志為成員，組成 人核查組，于 年 月 日至 年 月 日，對 經(jīng)營者經(jīng)營條件進展實地核查。望積極配合核查工作。如果核查組存在顯失公正或不符合有關(guān)規(guī)定和要求的行為，請向省市、縣級農(nóng)業(yè)主管部

4、門舉報。舉報 ：舉報郵箱：年 月 日農(nóng)藥經(jīng)營許可核查意見反應(yīng)表經(jīng)營者名稱住所聯(lián)系人固定 手機營業(yè)場所倉儲場所核查發(fā)現(xiàn)的主要問題：核查組組長簽字： 成員簽字： 年 月 日申請人意見：申請人簽字：年 月 日其他需要說明的情況：經(jīng)辦人簽字：年 月 日農(nóng)藥經(jīng)營許可證變更申請表適用于改變經(jīng)營者名稱、法定代表人或負(fù)責(zé)人、住所，調(diào)整分支機構(gòu)，或者減少經(jīng)營范圍等變更經(jīng)營者名稱： 公章 經(jīng)營許可證號： 經(jīng)營許可證有效期： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系 ： 申請日期： 年 月 日 山東省農(nóng)業(yè)廳制一、申請人根本情況經(jīng)營者名稱公章聯(lián)系人固定 手機法定代表負(fù)責(zé)人簽名二、變更許可事項變更前事項名稱變更后事項名稱變更主要原因三、所提

5、交的相關(guān)證明等材料清單材料名稱是否提交在相應(yīng)欄目中打“備注農(nóng)藥經(jīng)營許可證復(fù)印件注：變更分支機構(gòu)的，不填寫此表。四、分支機構(gòu)變更情況僅對需要變更分支機構(gòu)的序號營業(yè)場所倉儲場所變更類型增加或減少五、分支機構(gòu)材料清單僅對增加分支機構(gòu)的材料名稱是否提交在相應(yīng)欄目中打“備注1.分支機構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2.法定代表人負(fù)責(zé)人身份證明復(fù)印件3.分支機構(gòu)經(jīng)營人員的學(xué)歷或者培訓(xùn)證明復(fù)印件4.分支機構(gòu)營業(yè)場所和倉儲場所地址、面積、平面圖等說明材料及照片5.分支機構(gòu)營業(yè)場所和倉儲場所產(chǎn)權(quán)證或租賃證明6.分支機構(gòu)計算機管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、平安防護、倉儲設(shè)施等清單及照片7.分支機構(gòu)有關(guān)管理制度目錄及文本8.

6、申請資料真實性、合法性聲明限制使用農(nóng)藥經(jīng)營者增加分支機構(gòu)的還應(yīng)提供以下材料：9.山東省限制使用農(nóng)藥經(jīng)營許可推薦意見表10.分支機構(gòu)經(jīng)營人員兩年以上從事農(nóng)學(xué)、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明11.分支機構(gòu)明顯標(biāo)識限制使用農(nóng)藥的銷售專柜、限制使用農(nóng)藥的平安防護設(shè)施、設(shè)備等清單及照片12.分支機構(gòu)有關(guān)限制使用農(nóng)藥管理制度目錄及文本農(nóng)藥經(jīng)營許可證延續(xù)申請書經(jīng)營者名稱： 公章 經(jīng)營許可證號： 經(jīng)營許可證有效期： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系 ： 申請日期： 年 月 日 山東省農(nóng)業(yè)廳制一、申請人根本情況經(jīng)營者名稱公章聯(lián)系人固定 手機法定代表負(fù)責(zé)人簽名農(nóng)藥經(jīng)營許可證號農(nóng)藥經(jīng)營許可證有效期二、經(jīng)營情況綜合報告事項內(nèi)容摘要特

7、別說明經(jīng)營人員變化情況營業(yè)場所或倉儲場所面積變化情況管理制度變化情況農(nóng)藥銷售情況被相關(guān)部門監(jiān)管及整改情況其它事項、內(nèi)容摘要、特別說明等表格不能寫下的，可另附頁記述三、所提交的相關(guān)證明等材料清單材料名稱備注農(nóng)藥經(jīng)營許可證復(fù)印件經(jīng)營情況綜合報告農(nóng)藥經(jīng)營許可證補發(fā)申請書經(jīng)營者名稱： 公章 經(jīng)營許可證號： 經(jīng)營許可證有效期： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系 ： 申請日期： 年 月 日 山東省農(nóng)業(yè)廳制一、申請人根本情況經(jīng)營者名稱公章聯(lián)系人固定 手機法定代表負(fù)責(zé)人簽名農(nóng)藥經(jīng)營許可證號農(nóng)藥經(jīng)營許可證有效期二、補發(fā)原因事項內(nèi)容摘要特別說明三、所提交的相關(guān)證明等材料清單材料名稱備注.山東省農(nóng)藥經(jīng)營許可審查表材料審查實地核查

8、一、申請人根本情況序號審核查內(nèi)容審核查要點審核查方法單項審查結(jié)論發(fā)現(xiàn)問題符合建議改良核查不符合不適用1.1申請人名稱及法律地位申請書名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照名稱一致查驗申請書與營業(yè)執(zhí)照一致性1.2法定代表人負(fù)責(zé)人申請書法定代表人負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照一致；是否列入禁業(yè)人員名單。查驗申請書與營業(yè)執(zhí)照一致性；檢查是否列入禁業(yè)人員名單。1.3經(jīng)營場所*申請書填寫的經(jīng)營場所地址是否與營業(yè)執(zhí)照一致；是否擁有經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)證，租賃經(jīng)營的，是否有租賃合同。查驗申請書與營業(yè)執(zhí)照一致性；查驗產(chǎn)權(quán)證及租賃合同。租賃的，租賃期限不得少于5年。1.4倉儲場所*倉儲場所地址是否與申請書填寫的一致。是否擁有倉儲場所產(chǎn)權(quán)證，租賃的，

9、是否有租賃合同。查驗申請書與營業(yè)執(zhí)照一致性；查驗產(chǎn)權(quán)證及租賃合同。租賃的，租賃期限不得少于5年。1.5經(jīng)營限制使用農(nóng)藥的*是否符合省級農(nóng)業(yè)主管部門制定的限制使用農(nóng)藥的定點經(jīng)營布局核查實際經(jīng)營場所是否符合省級農(nóng)業(yè)主管部門布局。審查人員： 日期： 年 月 日.二、人員要求序號審核查內(nèi)容審核查要點審(核)查方法單項審查結(jié)論發(fā)現(xiàn)問題符合建議改良核查不符合不適用2.1經(jīng)營人員1應(yīng)熟知?農(nóng)藥管理條例?、?農(nóng)藥經(jīng)營許可管理方法?以及其他相關(guān)法律、法規(guī)和產(chǎn)業(yè)政策；2經(jīng)過專業(yè)教育機構(gòu)56小時培訓(xùn)；3具有農(nóng)藥和病蟲害防治專業(yè)知識；4熟悉當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)生產(chǎn)實際及農(nóng)作物病蟲草害發(fā)生情況，并能針對農(nóng)藥使用進展標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)。5是

10、否屬于禁業(yè)人員*1當(dāng)面了解經(jīng)營人員的根本情況，包括從業(yè)經(jīng)歷、對相關(guān)農(nóng)藥法律法規(guī)及產(chǎn)業(yè)政策的掌握情況，對當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)生產(chǎn)了解情況；對病蟲草害及防治知識的掌握情況等；2可隨機抽取經(jīng)營的農(nóng)藥產(chǎn)品，讓其簡述使用范圍、使用方法、藥害情況及平安考前須知；或進展現(xiàn)場考核。3查看有關(guān)人員個人簡歷、培訓(xùn)證明、勞動合同必要時審查社保繳費單、學(xué)歷證明等，并與企業(yè)申請材料對照。2.2限制性使用農(nóng)藥經(jīng)營人員條件*除滿足2.1條件外，還應(yīng)當(dāng)具有熟悉限制使用農(nóng)藥相關(guān)專業(yè)知識和管理規(guī)定的經(jīng)營人員，并有2年以上從事農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷。1與經(jīng)營人員交談，了解其根本情況，包括是否有2年從事限制性使用農(nóng)藥的經(jīng)歷、對限制性使用農(nóng)藥名錄的掌

11、握情況；對相關(guān)農(nóng)藥法律法規(guī)及產(chǎn)業(yè)政策的掌握情況，對當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)生產(chǎn)了解情況，尤其與限制性使用農(nóng)藥相關(guān)的作物及病蟲害發(fā)生、防治情況；對病蟲草害及防治知識的掌握情況等；2可隨機抽取經(jīng)營的限制性農(nóng)藥產(chǎn)品，讓其簡述使用范圍、使用方法、藥害情況及人畜、環(huán)境、作物平安考前須知；或進展現(xiàn)場考核。3查看有關(guān)人員個人簡歷、培訓(xùn)證明、勞動合同必要時審查社保繳費單、學(xué)歷證明等，并與企業(yè)申請材料對照。審查人員： 日期： 年 月 日.三、經(jīng)營條件經(jīng)營/倉儲場所、設(shè)施、設(shè)備等及農(nóng)藥廢棄物暫存場所要求序號核查內(nèi)容核查要點核查方法單項審查結(jié)論發(fā)現(xiàn)問題符合建議改良核查不符合不適用3.1經(jīng)營場所、倉儲場所*1具有不少于30平方米的專

12、門經(jīng)營場所；2具有不少于50平方米的倉儲場所?？船F(xiàn)場，必要時測量1經(jīng)營場所面積：2倉儲場所面積：3.2平安保障設(shè)施、設(shè)備1經(jīng)營場所和倉儲場所應(yīng)當(dāng)配備必要的平安防護器材、設(shè)備如:通風(fēng)櫥或排氣扇、滅火器、消防栓、沙池、口罩、勞動服、手套、急救設(shè)施和設(shè)備等2經(jīng)營場所和倉儲場所應(yīng)當(dāng)與其他商品、生活區(qū)域、飲用水源有效隔離?？船F(xiàn)場1經(jīng)營場所平安防護器材設(shè)備；中毒急救設(shè)施：2倉儲場所平安防護器材設(shè)備；中毒急救設(shè)施；3經(jīng)營場所與其他商品、生活區(qū)域、飲用水源有效隔離措施：4倉儲場所與其他商品、生活區(qū)域、飲用水源有效隔離措施：3.3展柜、貨架等經(jīng)營設(shè)備1具有專門展柜、貨架等其他必要的經(jīng)營設(shè)備；2應(yīng)具有明顯標(biāo)識及警

13、示語；3與經(jīng)營的其他商品有效隔離?？船F(xiàn)場1倉儲場所產(chǎn)品擺放以遵循“平安第一的原那么。要按照農(nóng)藥類別分開存放，碼放高度事宜，防止倒塌；限制使用農(nóng)藥應(yīng)設(shè)立專區(qū)或?qū)９?，單獨存放在不容易接觸到的地方；兼營其他農(nóng)業(yè)投入品的，應(yīng)當(dāng)具有相對獨立的農(nóng)藥經(jīng)營區(qū)域。2展柜、貨架擺放應(yīng)遵循“方便查看、方便取放的原那么。按農(nóng)藥類別設(shè)置殺蟲劑、殺菌劑、除草劑及植物生長調(diào)節(jié)劑、殺鼠劑等展示區(qū)，并加以標(biāo)識。也可以根據(jù)所適用的農(nóng)作物和防治對象，分區(qū)進展展示。3展柜、貨架的醒目位置應(yīng)標(biāo)有“農(nóng)藥有毒“嚴(yán)禁煙火“制止飲食等類似警示語。4是否與其它商品分開經(jīng)營；5其他相關(guān)設(shè)施：3.4廢棄物回收暫存場所具有專用的廢棄物回收暫存場所，并

14、采取符合國家環(huán)境保護標(biāo)準(zhǔn)的防護措施。1場所面積、位置：2儲存方式：是否瓶、袋分開，是否進展包裝存放；3防護措施：具體描述。核查人員： 日期： 年 月 日四、可追溯管理情況*序號核查內(nèi)容核查要點核查方法單項審查結(jié)論發(fā)現(xiàn)問題符合建議改良核查不符合不適用4.1計算機管理系統(tǒng)*1具有可追溯電子信息碼掃描識別設(shè)備2具有用于記載農(nóng)藥購進、儲存、銷售等電子臺賬計算機管理系統(tǒng)。現(xiàn)場查看。1是否有掃描識別設(shè)備及是否能進展可追溯電子信息碼掃描；2是否有計算機并能正常工作。4.2進貨查驗及臺帳記錄*有進貨查驗、臺賬記錄?，F(xiàn)場查看：1包裝箱內(nèi)是否有質(zhì)量合格證；2是否查驗標(biāo)簽可現(xiàn)場查驗演示；3臺帳記錄情況。4.3限制性

15、使用農(nóng)藥實名購置記錄的計算機管理系統(tǒng)系統(tǒng)*應(yīng)當(dāng)具備記錄實名購置人及聯(lián)系方式、銷售數(shù)量、銷售日期等信息的計算機管理系統(tǒng)?，F(xiàn)場查看1是否具有記錄實名購置人及聯(lián)系方式、銷售數(shù)量、銷售日期等信息的計算機管理系統(tǒng)；2現(xiàn)場查驗系統(tǒng)記錄。核查人員： 核查日期： 年 月 日五、管理制度要求序號核查內(nèi)容核查要點核查方法單項審查結(jié)論發(fā)現(xiàn)問題符合建議改良核查不符合不適用5.1管理制度內(nèi)容進貨查驗、臺賬記錄、平安管理、平安防護、應(yīng)急處置、倉儲管理、農(nóng)藥廢棄物回收與處置、使用指導(dǎo)等管理制度和崗位操作規(guī)程。查看制度完整性、查看運行記錄、審查制度執(zhí)行情況5.2可追溯管理制度具有進貨查驗、臺賬記錄等管理制度和崗位操作規(guī)程。查看制度完整性、查看運行記錄、審查制度執(zhí)行情況5.3限制性使用農(nóng)藥管理制度*包括進貨與銷售、平安管理和防護、應(yīng)急處置、倉儲管理、使用指導(dǎo)及人員培訓(xùn)等方面。查看制度完整性、查看運行記錄、審查制度執(zhí)行情況標(biāo)*的審查內(nèi)容為關(guān)鍵審查內(nèi)容檢查人員： 檢查日期： 年 月 日.農(nóng)藥經(jīng)營許可審查報告樣式申請人：申請人經(jīng)營場所地址：是否首次申請：申請經(jīng)營范圍：材料審查實地核查日