2022年內(nèi)分泌藥歷模版

1、藥 歷 首 頁藥歷編號：2021002 建立日期： 2021年 12 月 17 日 建立人：鄧紫薇 姓名覃玉珍性別女年齡(歲)49住院號589485住院時(shí)間： 2021 年12 月16 日出院時(shí)間：2021 年12月22 日籍貫：辰溪民族：漢工作單位：懷化市辰溪縣 懷化市辰溪縣身高(cm)158體重(kg)56體重指數(shù)22.4血型-血壓mmHg146/9014-12-16體外表積(m2)不良嗜好煙、酒、藥物依賴主訴和現(xiàn)病史：主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，水腫、視物模糊1月?，F(xiàn)病史：患者于10年前在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血糖升高具體血糖不詳，感多尿，口干，每日小便10余次。伴易饑、多食，但體重逐步下降

2、，初步診斷“糖尿病，以“二甲雙胍片控制血糖，并予以糖尿病飲食，適量運(yùn)動，患者自覺好轉(zhuǎn)。4年前因血糖控制欠佳在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院改“甘舒霖控制血糖，平時(shí)未監(jiān)測血糖，1月前開場出現(xiàn)眼瞼及下肢水腫、下肢麻木、納差、乏力、視物模糊，在當(dāng)?shù)鼐驮\，無明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，遂于今日來我院就診，門診以“糖尿病 糖尿病腎病收入我科。患者自發(fā)病以來精神可，睡眠正常，大便無異常。既往病史：否認(rèn)“肝炎、“結(jié)核病史、“瘧疾病史，有“高血壓病病史1年，最高血壓達(dá)200/100 mmHg；有“冠心病病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。既往用藥史：10年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以“二甲雙胍片控制血糖，4年前因血糖

3、控制欠佳在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院改“甘舒霖控制血糖。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病、傳染病及類似病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：高血壓病3級，極高危組；冠心病過敏史：無藥物不良反響及處置史：無入院診斷：1. 2型糖尿?。?. 糖尿病腎病；3.糖尿病視網(wǎng)膜病變；4.糖尿病視網(wǎng)膜病變；5. 糖尿病足？6.高血壓病3級，極高危組；7. 冠心病 缺血型心肌病型 心功能1級出院診斷：1. 2型糖尿病 糖尿病腎病5期 腎性貧血中度 糖尿病周圍血管病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病足2級；2. 高血壓病3級，極高危組；3. 冠心病 缺血型心肌病型 心功能1級；4. 白內(nèi)障；5. 低蛋白血癥；6. 血脂異常癥混合型；7. 肺部感染；8.

4、 子宮肌瘤？9.電解質(zhì)紊亂低鈣血癥出院用藥方法：諾和銳R，早12U，晚6U，餐前或餐后，皮下注射，定時(shí)監(jiān)測血糖，一周后根據(jù)血糖調(diào)整用藥。阿司匹林腸溶片 0.1 g 每晚1次；匹伐他汀鈣片 2 mg 每晚1次；苯磺酸氨氯地平片 5 mg 每天2次；金水寶膠囊 3粒 每3次；尿毒清膠囊 5 mg 每天3次；依帕司他膠囊 50 mg 每天1次；維D2磷葡鈣片 2 片 每天2次；一月后返院調(diào)整上述藥物劑量。初始治療方案分析：該患者并發(fā)癥較多，尤其腎功能嚴(yán)重衰竭，口服藥暫時(shí)不用，僅采用藥代動力學(xué)與腎臟關(guān)系不大的苯磺酸氨氯地平2.5 mg，qd進(jìn)展降壓處理同時(shí)合并冠心病。初始用藥監(jiān)護(hù)： 由于血壓的晝夜節(jié)律

5、，早上血壓會增高，建議患者在服用降壓藥苯磺酸氨氯地平時(shí)應(yīng)在早晨7-8時(shí)服用。藥物治療日志1、 藥物治療日志記錄內(nèi)容應(yīng)包括： 患者情況：慢性病容，神智清楚，貧血貌，眼瞼口唇發(fā)白，眼瞼浮腫，咽不充血，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。全腹無明顯壓痛、反跳痛。雙下肢明顯浮腫，左下肢可見水泡，雙下肢足背動脈搏動正常。四肢遠(yuǎn)端皮淺薄感覺靈敏。病情評估：患者目前糖尿病病史多年，同時(shí)合并有糖尿病急慢性并發(fā)癥，有高血壓及冠心病病史，存在心腦血管高風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后欠佳，隨時(shí)可出現(xiàn)心腦血管意外及病情加重，故給以告病重。醫(yī)學(xué)檢查：體溫：36.1，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，BP：146/90 mmHg。

6、粒細(xì)胞：83.1%，淋巴細(xì)胞：12.2%，血紅蛋白：91g/L，尿素氮：13.49 mmol/L，肌酐：430 umol/L，尿酸388 umol/L，肌酸激酶：227 IU/L，肌紅蛋白：391.8 ug/L，N端- B-型鈉尿肽前體：540.4 pg/ml，血漿D-二聚體：0.79 mg/L。 藥物治療：苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg qd po 諾和銳30R 早10IU，晚6IU 肝素鈉 2 ml qd ivgtt氯化鈉 100 ml治療方法分析：患者糖尿病病程長(10年以上)，胰島功能較差，慢性并發(fā)癥較多 (尤其腎臟損傷嚴(yán)重)，且院外血糖控制不佳，所以采取胰島素替代治療，具體方案：諾

7、和銳30R一天兩次，觀察其血糖變化。CCB可使冠狀動脈擴(kuò)張，冠狀動脈循環(huán)阻力降低，因而可用于抗心絞痛的治療，包括慢性穩(wěn)定性心絞痛和冠狀動脈痙攣引起的變異型心絞痛。指南?長效二氫吡啶類CCB臨床應(yīng)用多學(xué)科專家建議?指出，對于CKD、糖尿病腎病和蛋白尿?yàn)橹鞯母哐獕夯颊?，可?yōu)先考慮長效CCB、ARB或ACEI。該患者從小劑量開場，2.5mg qd。患者體內(nèi)血漿D-二聚體為0.79 mg/L(參考值應(yīng)不大于0.3 mg/L)增高，提示了體內(nèi)各種原因引起的血栓性疾病。同時(shí)也說明了纖溶活性增強(qiáng)；臨床上常見于彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、急性心肌堵塞、腦堵塞、惡性腫瘤、卵

8、巢癌、肺癌、敗血癥、肝病、妊高征孕婦、先兆子癇、燒傷、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、膿毒血癥等。選擇肝素鈉12500 進(jìn)展溶栓處理。2021. 12.17 患者情況：訴眼瞼及下肢水腫、下肢麻木、腹脹、納差、乏力、視物模糊，無明顯口干、多飲等，無胸悶、咳嗽咳痰等不適，無心慌，手抖，頭暈等低血糖。 醫(yī)學(xué)檢查：大便常規(guī)無異常，尿沉渣報(bào)告：白細(xì)胞陰性(-)、尿潛血1+、尿蛋白3+、葡萄糖1+，白細(xì)胞433.10*106，管型15.92*106/L，細(xì)菌3809.10*106/L，電解質(zhì)：K：4.25mmol/L,Ca：2.04 mmol/L 藥物治療：腎康注射液 80 mL qd ivgtt 木糖醇注射液 250

9、mL 注射用奧美拉唑 40 mg qd ivgtt 尿毒清顆粒 5 mg q8h po 維D2磷葡鈣片 2粒 一日兩次 po 低分子量肝素鈣注射液 4100IU qd 皮下注射 胰島素及苯磺酸氨氯地平方案未變治療方法分析：降蛋白尿及護(hù)腎治療：糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，該患者已達(dá)V期，表現(xiàn)為腎病綜合征，出現(xiàn)大量蛋白尿，同時(shí)低蛋白血癥、高膽固醇血癥、雙下肢水腫，所以積極進(jìn)展綜合治療，降低尿蛋白，保護(hù)腎功能，包括優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；胰島素嚴(yán)格控制血糖。腎康注射液改善腎臟微循環(huán)；尿毒清顆?？筛纳颇I小球高濾過高灌注狀態(tài)，降低蛋白尿。降壓處理：多種指南推薦假設(shè)單藥降壓效果不佳時(shí)應(yīng)考慮多種降壓藥

10、聯(lián)合降壓(ACEI/ARB+利尿劑+鈣離子拮抗劑)。但是ACEI及ARB對腎臟最顯著的作用是降低腎小球內(nèi)壓，另一方面，腎小球?yàn)V過依賴一定的腎小球內(nèi)壓，所以使用ACEI及ARB可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低，?美國家庭醫(yī)生雜志?把ACEI類藥物歸為可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭的藥物，還需指出的是，ACEI及ARB類藥物會導(dǎo)致血鉀升高，而尿毒癥患者最主要道德電解質(zhì)紊亂就是高血鉀，所以對血肌酐高于300 umol/L，而沒有進(jìn)展腎替代治療的尿毒癥患者需慎用ACEI及ARB類藥物，由于該患者已到達(dá)透析的標(biāo)準(zhǔn)，屬于糖尿病腎病期，故最終考慮使用CCB降壓。另外，患者為絕經(jīng)后婦女，血鈣較低，易發(fā)骨質(zhì)疏松，給予維D2磷葡

11、鈣片，一日兩次，每次一粒。為降低出血風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)患者肌酐值Cr：430 umol/L，換算成內(nèi)生肌酐去除率CCr：12.21 mL/min。護(hù)胃治療：患者胃口不好，吃不下飯，有惡心嘔吐之感，加用奧美拉唑護(hù)胃治療。奧美拉唑假設(shè)與氯吡格雷合用時(shí)要注意其不良反響的發(fā)生。氯吡格雷需經(jīng)過肝臟氧化、水解后才能發(fā)揮抗血小板作用，只有不到15%給藥劑量的氯吡格雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19基因編碼的CYP450酶介導(dǎo)的代謝途徑轉(zhuǎn)化為有效的活性代謝物。奧美拉唑在肝臟中主要通過CYP2C19代謝，會與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競爭，從而減弱其抗血小板作用。假設(shè)仍繼續(xù)使用氯吡格雷，可通過增加氯吡格雷劑量；或改用

12、對CYP2C19影響小的PPI，如雷貝拉唑或泮托拉唑，消除藥物不良的相互作用。 抗凝治療：低分子肝素鈣抗因子Xa活性與抗因子血漿中凝血酶活性之比值為1.5-5.0，而普通肝素為1.0左右，因子活性與血凝關(guān)系密切，因子Xa活性與血栓形成關(guān)系密切。因此，低鈣對體內(nèi)、外血栓，動、靜脈血栓的形成抑制作用強(qiáng)于肝素鈉。同時(shí)，皮下注射的生物利用度接近100%，而肝素鈉只有30%，且肝素鈉個(gè)體差異大，劑量不好控制，就不良反響而言，低鈣出血概率低于肝素鈉。 患者情況：訴納差乏力，精神欠佳、水腫較前消退，未發(fā)生低血糖反響表現(xiàn)，如：心悸、出汗、心慌等。查體：BP 160/90 mmHg。雙下肢水腫較前有所消退，左下

13、肢水泡已根本結(jié)痂消退。 醫(yī)學(xué)檢查：24h總尿量2050 ml、24h尿蛋白定量2508 mg/24h、空腹葡萄糖12.25 mmol/L、糖化血紅蛋白7.3%；血沉：紅細(xì)胞沉降率47 mm/h；肝功能：ALT13 IU/L，總蛋白50.6g/L；血脂：總膽固醇6.22 mmol/L, TG1.60 mmol/L、HDL1.83 mmol/L、LDL3.70 mmol/L，彩超：雙腎、膀胱未見明顯異常；二尖瓣返流輕度，左室舒張功能減退，收縮功能測值正常，右側(cè)頸總動脈強(qiáng)回聲斑塊形成，左側(cè)頸總動脈血流速度偏快，血流阻力指數(shù)增高；雙側(cè)股動脈、幗動脈及足背動脈強(qiáng)回聲斑塊形成；右附件區(qū)低回聲包塊，考慮子宮

14、肌瘤？其他？上腹部B超：肝內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)，考慮鈣化或結(jié)石可能。胸片：右下肺野病灶，考慮感染性病變。 藥物治療：尿毒清顆粒結(jié)腸透析苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg bid po托拉塞米 40 mg bid 靜推馬來酸桂哌齊特 0.32 g qd ivgtt木糖醇注射液 250 ml 治療方法分析：結(jié)腸透析是通過向人體結(jié)腸注入過濾水，進(jìn)展清潔洗腸，去除體內(nèi)毒素，充分?jǐn)U大結(jié)腸黏膜與藥物接觸面積，然后注入透析液，吸附出體內(nèi)各種毒素，最后再灌入特殊中藥制劑，并予保存，起到對疾病治療作用。有研究證實(shí)，人體每天從腸道排泄的Scr、BUN、UA比尿中還多，而且在腎功能下降后，這些毒素在腸道的排泄明顯增加。正常人每日

15、攝入蛋白質(zhì)后，其代謝產(chǎn)物及毒素75%從腎臟排泄，25%由腸道排泄，CRF患者腸道毒素排出量從正常總量的25%上升到80%。現(xiàn)在人們在以大黃為主的中藥方灌腸的根底上使用序貫結(jié)腸透析，先進(jìn)展結(jié)腸灌洗，徹底清洗了結(jié)腸內(nèi)的代謝產(chǎn)物及體內(nèi)毒素，減少了結(jié)腸黏膜對腸內(nèi)有毒物的重吸收，腸道清洗后，再進(jìn)展以大黃方劑為主的中藥保存灌腸，從而使藥物容易保存和吸收。尿毒清是以大黃為主的純中藥制劑，臨床上方便易得，且在治療早中期慢性腎衰竭的費(fèi)用較低，平安性高，操作簡單，無明顯副作用，在臨床中值得進(jìn)一步推廣。 治療水腫：托拉塞米較呋塞米失鉀較少，同時(shí)對其他電解質(zhì)、糖或脂類等的代謝無明顯影響。對于該患者低鈣狀態(tài)而言，托拉塞

16、米比呋塞米用于治療水腫更適合。 活血治療：馬來酸桂哌齊特：為新一代的哌嗪類鈣拮抗劑，能抑制鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松弛，尤其是對腦血管、冠狀血管有高度選擇性。同時(shí)還能促進(jìn)細(xì)胞對葡萄糖的利用，改善細(xì)胞營養(yǎng)和能量代謝，提高抗缺血缺氧能力，保護(hù)細(xì)胞功能。臨床偶見消化系統(tǒng)不適，頭痛、失眠、皮疹。但哺乳期婦女尚應(yīng)慎用，白細(xì)胞顯著減少需停藥。 12月20日 患者情況：訴納差、睡眠欠佳，未發(fā)生低血糖反響，如：心悸、出汗、心慌等。查體：BP 130/80 mmHg。醫(yī)學(xué)檢查：24h微量白蛋白定量139.60 mg/24h，尿沉渣報(bào)告：尿潛血1+、尿蛋白3+、葡萄糖1+，電解質(zhì)：K：4.38mmol/L，Ca：

17、1.95 mmol/L，腎功能：尿素氮12.40 mmol/L，肌酐479umol/L，尿酸467 umol./L，患者微量蛋白尿及肌酐明顯上升，考慮糖尿病腎病所致；血常規(guī)示中度貧血，考慮腎性貧血。血糖測定：早餐前：18.1，早餐后2h：19.7. 藥物治療：諾和銳30 早12U，晚6U，皮下注射治療方法分析：這幾日微量白蛋白及肌酐明顯上升，且血常規(guī)提示中度貧血，考慮到是腎前損害，腎血流量缺乏所致，并且患者已到達(dá)做血液透析的標(biāo)準(zhǔn)，建議患者轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科進(jìn)展血液透性治療。 血糖控制不佳，加用微量泵泵入甘舒霖 50IU，每小時(shí)2U泵入，且將早餐前胰島素增加2個(gè)單位。12月22日 患者情況：訴納差、乏力

18、有所好轉(zhuǎn)。查體：BP 130/80 mmHg醫(yī)學(xué)檢查：復(fù)查尿素氮：12.40 mmol/L、肌酐479umol/L，尿酸467 umol./L，Ca：1.95 mmol/L，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.3*109，血紅蛋白88g/L，單核細(xì)胞百分率10.50%，經(jīng)計(jì)算肌酐去除率Ccr為10.96 mL/min。 轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科進(jìn)展透析治療。藥物治療總結(jié)1. 治療原那么和治療患者于10年診斷為2型糖尿病，感多尿，口干，每日小便10余次，住院期間糖化血紅蛋白為7.3%?；颊咦灾魃窠?jīng)病變導(dǎo)致胃腸功能紊亂，訴其胃口欠佳，連續(xù)三日未進(jìn)午餐，制定的降糖方案午間未實(shí)施。至20日血糖控制仍然不佳(餐前血糖為18.1，餐后2h血糖為19.7)，加用微量泵泵入甘舒霖R 50IU，每小時(shí)2U持續(xù)泵入。患者糖尿病并發(fā)癥較多，神經(jīng)、血管、心臟、腦部、足部、腎臟均發(fā)生了病變，尤其是腎臟，肌酐去除率400umoL/L，假設(shè)再使用會加重腎衰的危險(xiǎn)，ACEI及ARB