腰椎間盤突出癥病例實(shí)用模板

1、*次院記錄姓名:*部職別：*省*市*性別:男/女性住院日期：200*-*-*年齡:*歲病史采取日期：200*-*-*婚否:已/未婚病史記錄日期：200*-*-*籍貫:*省*市病史述者：患者本人民族:*族可靠程度：可靠/不可靠主訴：腰痛*年,加重伴*下肢放射痛*大.現(xiàn)病史：患者于*年*月*日在受涼勞累后出現(xiàn)腰痛,有/無(wú)腰部活動(dòng)受限,病癥較輕,采用*治療后,腰痛有/無(wú)明顯緩解.*天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后側(cè)中段,同時(shí)有/無(wú)伴麻木,*治療.后病癥逐漸加重,有/無(wú)出現(xiàn)跛行,能/不能彎腰和行走,喜*位,并自覺(jué)*下肢月中脹麻木,以*明顯.至*醫(yī)院就診,攝腰椎正側(cè)位片及CT示“內(nèi)椎間

2、盤突出.給予口服“*后,病癥有/無(wú)緩解,在*醫(yī)院做*牽引,病癥*.為進(jìn)一步診療,來(lái)我院就診,門診以“*椎間盤突出癥收入院患病以來(lái),患者精神尚可,無(wú)頭痛、頭暈、無(wú)惡心、嘔吐,食欲、睡眠可,大小便正常,體重?zé)o明顯減輕.過(guò)去史：平素體*,*肝炎、結(jié)核等慢性病史,*手術(shù)史,*外傷史,*藥物過(guò)敏史個(gè)人史：生于原籍,*外地久居史,*吸煙、酗酒史,*放射性物質(zhì)及毒物接觸史.*婚,愛(ài)人及子女*0月經(jīng)史：0*家族史：家族中有/無(wú)傳染病及遺傳病史.體格檢查體溫：*脈搏：*次/分呼吸：*次/分血壓：*/*KPa發(fā)育*"營(yíng)養(yǎng)*"面色*"表情*"神*語(yǔ)*,*體位,查體*.全身皮膚

3、粘膜有/無(wú)黃染及出血,有/無(wú)蜘蛛痣,全身淺表淋巴結(jié)*.頭顱有/無(wú)畸形,五官*.眉毛有/無(wú)脫落,眼瞼有/無(wú)水月中,鞏膜有/無(wú)黃染,雙側(cè)瞳孔*,眼球活動(dòng)度*,對(duì)光反射*.耳廓有/無(wú)畸形,外耳道有/無(wú)分泌物,乳突有/無(wú)壓痛.鼻有/無(wú)畸形,鼻腔有/無(wú)分泌物,副鼻竇區(qū)有/無(wú)壓痛.唇*有/無(wú)紫荊,牙齦有/無(wú)紅月中及溢膿,伸舌*,咽部有/無(wú)充血,雙側(cè)扁桃體*.頸部*"有/無(wú)頸靜脈怒,氣管*,甲狀腺*.胸廓有/無(wú)畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度*"語(yǔ)顫*"有/無(wú)胸膜摩擦感,雙側(cè)呼吸音*,*干濕性羅音.心界*,心尖及心前區(qū)有/無(wú)異常搏動(dòng),有/無(wú)震顫,心率*次/分,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)*病理性雜音.腹部*

4、,有/無(wú)腹壁靜脈曲及腸形蠕動(dòng)波,腹觸*,全腹有/無(wú)壓痛,*觸及包塊,肝脾肋下*,莫菲氏征*,叩診呈*音,移動(dòng)性濁音*,腸鳴音*.腎區(qū)有/無(wú)叩擊痛.肛門及外生殖器*.專科情況：*入病房,有/無(wú)跛行,喜*位,*體位,腰椎活動(dòng)度：前屈*度,后伸*度,左側(cè)彎*度,右側(cè)彎*度.腰椎生理弧度*,*椎間隙及椎旁有/無(wú)壓痛和叩擊痛,向*下肢放射.直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)*度,右側(cè)*度,增強(qiáng)試驗(yàn)*性.*小腿*及足*感覺(jué)減退,*足拇背伸肌力*級(jí),拇屈肌肌力*級(jí).*膝腱反射*;*跟腱反射*.雙側(cè)蹊、踝陣攣*,雙側(cè)巴彬斯基征*.化驗(yàn)及特殊檢查腰椎X線片自帶,20*-*-*示：腰椎生理彎曲*,腰*椎體骨質(zhì)有/無(wú)增生,腰*椎間隙

5、有/無(wú)狹窄.腰椎CT自帶,2000-12-18示：椎體骨質(zhì)有/無(wú)增生,腰*后縱韌帶有/無(wú)骨化,腰*椎間盤向*側(cè)突出,椎間盤有/無(wú)鈣化,腰椎終板有/無(wú)破裂突入椎管,硬膜囊有/無(wú)受壓.最后診斷：初步診斷：1L*,*1L*,*2、發(fā)育性腰椎管狹窄L*2、發(fā)育性腰椎管狹窄L*/*200*-*-*/*200*-*-*首次病程記錄200*-*-*患者*二*性,*歲,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛*天于20*年*月*日入院.一、病例特點(diǎn)：1、*年*性.2、病史*年,有/無(wú)勞累病史.3、患者于*年*月*日在受涼勞累后出現(xiàn)腰痛,有/無(wú)腰部活動(dòng)受限,病癥較輕,采用*治療后,腰痛有/無(wú)明顯緩解.*天前因受累后腰痛加

6、重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后側(cè)中段,同時(shí)有/無(wú)伴麻木,*治療.后病癥逐漸加重,有/無(wú)出現(xiàn)跛行,能/不能彎腰和行走,喜*位,并自覺(jué)*下肢月中脹麻木,以*明顯.至*醫(yī)院就診,攝腰椎正側(cè)位片及CT示“*椎間盤突出.給予口服“*后,病癥有/無(wú)緩解,在*醫(yī)院做*牽引,病癥*.為進(jìn)一步診療,來(lái)我院就診,門診以“*椎間盤突出癥收入院.患病以來(lái),患者精神尚可,無(wú)頭痛、頭暈、無(wú)惡心、嘔吐,食欲、睡眠可,大小便正常,體重?zé)o明顯減輕.4、查體：一般情況好,頭、頸、胸、腹未見(jiàn)明顯異常.*入病房,有/無(wú)跛行,喜*位,*體位,腰椎活動(dòng)度：前屈*度,后伸*度,左側(cè)彎*度,右側(cè)彎*度.腰椎生理弧度*,*椎間隙及椎旁有/無(wú)

7、壓痛和叩擊痛,向*下肢放射.直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)*度,右側(cè)*度,增強(qiáng)試驗(yàn)*性.*小腿*及足*感覺(jué)減退,*足拇背伸肌力*級(jí),拇屈肌肌力*級(jí).*膝腱反射*;*跟腱反射*.雙側(cè)蹊、踝陣攣*,雙側(cè)巴彬斯基征*.5、輔助檢查：腰椎X線片示：腰椎生理彎曲*,腰*椎體骨質(zhì)有/無(wú)增生,腰*椎間隙有/無(wú)狹窄.腰椎CT示：椎體骨質(zhì)有/無(wú)增生,腰*后縱韌帶有/無(wú)骨化,腰*椎間盤向*側(cè)突出,椎間盤有/無(wú)鈣化,腰椎終板有/無(wú)破裂突入椎管,硬膜囊有/無(wú)受壓.二、擬診討論：患者為*年*性,有典型神經(jīng)根刺激病癥.依據(jù)病癥、查體及X片、CT,目前診斷較明確.三、初步診斷：1、 腰椎間盤突出癥L*,*2、 發(fā)育性腰椎管狹窄癥L*四、

8、診療方案：3、 行術(shù)前常規(guī)血液檢查.4、 行心電圖檢查.5、 擇期行L*雙側(cè)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)./*主治醫(yī)師查房記錄20*-*-*今日*主治醫(yī)師查房后指示,患者為*年*性,有典型神經(jīng)根刺激病癥.依據(jù)病癥、查體及X片、CT,目前診斷較明確.盡快完善各項(xiàng)檢查,擇期行L*雙側(cè)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)./*副主任醫(yī)師查房記錄20*-*-*今日*副主任醫(yī)師查房并親自查體后指示,患者診斷較明確,要盡快完善各項(xiàng)檢查,擇日行L*雙側(cè)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)./*術(shù)前討論20*-*-*討論地點(diǎn)：骨科醫(yī)生辦公室參加人員：*副主任醫(yī)師、*主治醫(yī)師、*主治醫(yī)師、實(shí)習(xí)同學(xué).* *:患者既往有腰痛史,近*月余來(lái)出現(xiàn)腰痛伴*下肢放射痛

9、,查體示典型神經(jīng)根刺激病癥,CT示L*、L*椎間盤膨出,L*椎間盤突出,L*椎體骨質(zhì)增生,核磁共振示L*問(wèn)盤*突出,診斷腰椎間盤突出癥L*,*明確.可于近日行腰*雙側(cè)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù).* *:同意*醫(yī)師的意見(jiàn),診斷較明確,手術(shù)可行腰*雙側(cè)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù).* *:依據(jù)病史、查體和檢查,診斷明確.手術(shù)可行腰*雙側(cè)椎板開(kāi)窗經(jīng)*側(cè)椎間盤髓核摘除術(shù).術(shù)前準(zhǔn)備要充分,備血400ML0其他醫(yī)師無(wú)不同意見(jiàn).20*-*-*患者今日無(wú)不適主訴,睡眠飲食可,大小便正常.查體：一般情況可,心肺一余同前.化驗(yàn)檢查均正常,無(wú)手術(shù)禁忌癥,近日可安排L*雙側(cè)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù),觀察病情變化./*術(shù)前小結(jié)20*-*-*患

10、者*,*性,*歲,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛*天于20*年*月*日入院.入院查體：一般情況好,頭、頸、胸、腹未見(jiàn)明顯異常.*入病房,有/無(wú)跛行,喜*位,*體位,腰椎活動(dòng)度：前屈*度,后伸*度,左側(cè)彎*度,右側(cè)彎*度.腰椎生理弧度*,*椎間隙及椎旁有/無(wú)壓痛和叩擊痛,向*下肢放射.直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)*度,右側(cè)*度,增強(qiáng)試驗(yàn)*性.*小腿*及足*感覺(jué)減退,*足拇背伸肌力*級(jí),拇屈肌肌力*級(jí).*膝腱反射*;*跟腱反射*.雙側(cè)蹊、踝陣攣*,雙側(cè)巴彬斯基征*.入院診斷：1、腰椎間盤突出癥L*,*,2、發(fā)育性腰椎管狹窄癥L*.入院后檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌,擬于20*-*-*在*麻醉下行L*雙側(cè)椎板開(kāi)窗髓核摘除

11、術(shù).術(shù)前準(zhǔn)備已就緒,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥已向患者家屬交代,手術(shù)同意書已簽./*手術(shù)記錄手術(shù)日期：20*-*-*術(shù)前診斷：1、腰椎間盤突出癥(L*,*),2、發(fā)育性腰椎管狹窄癥(L*)術(shù)后診斷：同上手術(shù)名稱：腰*雙側(cè)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)手術(shù)者：*、*、2、*麻醉方法：硬膜外麻醉者：*手術(shù)經(jīng)過(guò)：麻醉成功后俯臥位,常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾,以腰*棘突為中央,作后正中切口,顯露腰*椎板,提拉棘突定位后,咬除雙側(cè)腰*椎板下緣及腰*/既1椎板上緣,見(jiàn)硬膜前方硬膜外脂肪消失,但側(cè)方脂肪存在,首先檢查左側(cè),見(jiàn)硬脊膜腹側(cè)及*神經(jīng)根腹側(cè)無(wú)明顯粘連及間盤突出,神經(jīng)根向牽拉>8毫米.探查右側(cè)見(jiàn)間盤髓核脫出,游離于椎管,壓迫*

12、神經(jīng)根.將神經(jīng)根及硬膜拉向側(cè),取出游離髓核數(shù)塊,小號(hào)髓核鉗進(jìn)入椎間隙取出小量髓核,共取出髓核約*克,此時(shí)神經(jīng)根壓迫解除.探查椎管無(wú)游離髓核.鹽水沖洗傷口,放置16號(hào)導(dǎo)尿管引流,按層縫合切口,術(shù)畢,安返病房.術(shù)中清點(diǎn)敷料無(wú)誤,出血約*mlo手術(shù)后病程記錄20*-*-*患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰*雙側(cè)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù).術(shù)中見(jiàn)*.手術(shù)順利,術(shù)后病人安返病房,給予抗炎、止血治療,觀察病情變化./*20*-*-*術(shù)后第一日,患者今日主訴切口疼痛,睡眠飲食可,大小便*,24小時(shí)傷口引流量為*ml.查體：一般情況好,心率*次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)病理性雜音,雙肺聽(tīng)診未聞及干濕性羅音,切口包扎處無(wú)滲

13、血,*下肢感覺(jué)*"足趾活動(dòng)可,膝、跟腱反射*.繼續(xù)抗炎、止血治療,觀察病情變化./*20*-*-*術(shù)后第二日,患者今日主訴無(wú)明顯疼痛,*下肢無(wú)放射痛,睡眠飲食可,大小便正常,24小時(shí)引流量*ml.查體：一般情況好,心率*次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)病理性雜音,雙肺聽(tīng)診未聞及干濕性羅音,腹平軟,腸鳴音正常.*下肢感覺(jué)*"足趾活動(dòng)可,膝、跟腱反射*0今日換藥見(jiàn)切口對(duì)合好,無(wú)紅月中、滲液,拔引流管后無(wú)不適.繼續(xù)抗炎治療,停止血藥物,觀察病情變化./*20*-*-*術(shù)后第三日,患者今日主訴無(wú)明顯不適,睡眠飲食可,大小便正常.查體：一般情況好,心率*次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)病理性

14、雜音,雙肺聽(tīng)診未聞及干濕性羅音,腹平軟,腸鳴音正常,余同前.繼續(xù)抗炎治療,囑患者進(jìn)行*下肢抬腿練習(xí),預(yù)防粘連,觀察病情變化./*20*-*-*術(shù)后第*日,患者今日主訴無(wú)明顯不適,睡眠飲食可,大小便正常.查體：一般情況好,心率*次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)病理性雜音,雙肺聽(tīng)診未聞及干濕性羅音,腹平軟,腸鳴音正常.今日拆線,見(jiàn)切口愈合好,無(wú)紅月中、滲液.患者要求出院,安排明日出院,觀察病情變化./*出院小結(jié)20*-*-*患者*,*性,*歲,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛*天于20*年*月*日入院.入院查體：一般情況好,頭、頸、胸、腹未見(jiàn)明顯異常.*入病房,有/無(wú)跛行,喜*位,*體位,腰椎活動(dòng)度：前屈*度,后伸*度,左側(cè)彎*度,右側(cè)彎*度.腰椎生理弧度*,*椎間隙及椎旁有/無(wú)壓痛和叩擊痛,向*下肢放射.直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)*度,右側(cè)*度,增強(qiáng)試驗(yàn)*性.*小腿*及足*感覺(jué)減退,*足拇背伸肌力*級(jí),拇屈肌