硝酸酯類藥物在抗心肌缺血方面的應(yīng)用

1、心心室室內(nèi)內(nèi)壓壓室室內(nèi)內(nèi)容容積積心肌收縮力心肌收縮力 心心 率率 心室壁張力心室壁張力 O2 耗耗O2供供 冠脈灌冠脈灌注壓注壓心肌耗心肌耗氧量氧量心絞痛的發(fā)生機(jī)制及影響因素心絞痛的發(fā)生機(jī)制及影響因素心動(dòng)周心動(dòng)周期期室室壁壁厚厚度度氧供求失衡求供冠脈血流量.硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、戊硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、戊四硝酯四硝酯 - -受體阻斷藥受體阻斷藥 ：普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾等：普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾等鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等ACEACE抑制劑：藥理性預(yù)實(shí)驗(yàn)保護(hù)作用抑制劑

2、：藥理性預(yù)實(shí)驗(yàn)保護(hù)作用中草藥成分：丹參、葛根、人參、三七等中草藥成分：丹參、葛根、人參、三七等.舒張靜脈回心血量前負(fù)荷室壁張力心肌耗氧量舒張動(dòng)脈心臟射血阻力后負(fù)荷舒張冠脈解除痙攣/改變血流分布缺血區(qū)冠脈血流量心內(nèi)膜供血心肌供氧側(cè)枝循環(huán)硝酸酯類抗心絞痛機(jī)制心肌缺血時(shí)氧供求失衡心肌缺血得到緩解.硝酸酯類舒張血管機(jī)制NO供體藥物R-ONO2+-SH亞硝基硫醇類NO鳥苷苷酸環(huán)化酶GPTcGMP血管平滑肌中Ca2+血管舒張.硝酸酯類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)硝酸酯類藥物的藥代動(dòng)力學(xué).臨床應(yīng)用心肌缺血的臨床表現(xiàn)差異很大，可表現(xiàn)為：無癥狀心肌缺血（SMI）穩(wěn)定型心絞痛（SAP）急性冠脈綜合征（ACS），ACS又包括：

3、不穩(wěn)定心絞痛（UAP）非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死.在穩(wěn)定型心絞痛的應(yīng)用短效類: 作用時(shí)間短，不適合SAP長(zhǎng)期治療。 舌下含化仍是急性發(fā)作首選。通常劑量0.25-0.5mg，5min見效，單劑不能緩解，隔5min可再次給予。 硝酸甘油遇光失效，應(yīng)避光保存，三個(gè)月?lián)Q藥。 舌下給藥的缺點(diǎn)是藥物吸收速度難以控制，易引起血壓的急劇下降和反射性心動(dòng)過速，若出現(xiàn)，立即停藥，消除快。 硝酸甘油、硝酸異山梨酯的噴霧劑無需藥物溶解過程，適合空腔粘膜干燥的患者，較舌下含化吸收好，起效快。.在穩(wěn)定型心絞痛的應(yīng)用硝酸異山梨酯： 舌下含服2.5-10mg，5-20min起效，維持45min 長(zhǎng)期預(yù)防心絞痛發(fā)作

4、，口服給藥，每次10mg，每日2-3次，即可滿意控制癥狀。口服首過效應(yīng)，生物利用度低。 每日采用不同的時(shí)間間隔給藥2-3次，較少產(chǎn)生耐藥性。 單硝酸異山梨酯： 是單硝酸異山梨酯重要代謝產(chǎn)物，無首過效應(yīng)，個(gè)體差異小，半衰期長(zhǎng)，作用維持時(shí)間長(zhǎng)，能夠有效治療SAP患者。 每日一次給藥，可避免耐藥性的產(chǎn)生。 其注射劑脂溶性低，起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，由于臨床療效的滯后性不利于醫(yī)生調(diào)整藥物劑量，故不主張靜脈給藥。.在不穩(wěn)定心絞痛中應(yīng)用1、靜脈注射硝酸甘油或硝酸異山梨酯對(duì)大多數(shù)UAP患者有效，開始劑量不宜過大，硝酸甘油5-10ug/min，5-10增加5-10ug/min，直至癥狀緩解或出現(xiàn)限制性不良反應(yīng)。其

5、注射劑脂溶性低，起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，由于臨床療效的滯后性不利于醫(yī)生調(diào)整藥物劑量，故不主張靜脈給藥。2、靜注NTG期間，胸痛癥狀可能復(fù)發(fā)，其主要原因可能是患者對(duì)NTG迅速產(chǎn)生了耐藥性，但耐藥性往往是部分性的，增加滴注速度往往可以起效。3、盡管持續(xù)滴注硝酸酯類發(fā)生耐藥性的可能性增大，但驟然停藥可能出現(xiàn)反跳而加重心絞痛癥狀，故UAP患者不宜采用間歇性給藥方案。4、癥狀緩解后，也不宜突然中斷靜脈給藥，宜在24-48h內(nèi)用口服或經(jīng)皮吸收的硝酸酯類逐漸代替靜脈給藥。.在ST段抬高心肌梗死的應(yīng)用1、曾經(jīng)是禁忌癥2、后來研究發(fā)現(xiàn)，STEMI早期小劑量硝酸酯類靜脈滴注，可改善局部心肌血流灌注，減小梗死面積并減輕

6、梗死后心室重構(gòu)。3、雖有兩項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)顯示，在STEMI后NTG靜脈滴注，患者生存率與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但目前仍認(rèn)為STEMI后尤其當(dāng)患者伴有心衰或心絞痛癥狀時(shí)，是硝酸酯類適應(yīng)癥。4、靜脈給硝酸酯類制劑對(duì)STEMI的患者一般是安全的，下壁心梗同時(shí)伴有右室梗死，易于造成前負(fù)荷的過度降低，這種病例用硝酸酯類引起的靜脈擴(kuò)張會(huì)影響心排量，較少冠脈血流量，加重心肌缺血，應(yīng)列為禁忌。.硝酸酯類的不良反應(yīng)多繼發(fā)于舒張血管作用，常見顏面潮紅、血壓下降、心動(dòng)過速、搏動(dòng)性頭痛硝酸酯類的耐藥性血管組織巰基耗竭說N-乙酰半胱氨酸，蛋氨酸神經(jīng)體液假說卡托普利血容量擴(kuò)張說利尿劑無效自由基說超氧陰離子，過氧亞硝基 維

7、生素E，維生素C，卡維地洛解決方法間歇給藥每天有8-12h作用間歇與其他抗缺血藥聯(lián)用.與其他抗心肌缺血藥的合用1、與受體阻滯劑：二者降低心肌耗氧量的機(jī)制不同，有互補(bǔ)作用，并增加療效： 阻滯劑的負(fù)性作用可拮抗硝酸酯類引起的反射性心動(dòng)過速；而硝酸酯類可拮抗阻滯劑引起的外周血管收縮，左室舒張末期容量和左室舒張末期壓力的增加；NTG可擴(kuò)張冠脈及側(cè)枝血管，對(duì)抗阻滯劑引起的受體相對(duì)興奮性增高而引起的冠脈阻力增加和冠脈血流減少，接觸冠脈痙攣。2、與CCB：硝酸酯類主要作用于靜脈，而CCB主要引起動(dòng)脈擴(kuò)張，二者連用可加強(qiáng)血管擴(kuò)張效應(yīng)。但是，硝酸酯類和二氫吡啶類CCB均可引起反射性心動(dòng)過速，因此二氫吡啶和長(zhǎng)效硝酸酯類（不用阻