輔助藥物臨床使用管理規(guī)范

1、輔助藥物臨床使用管理標(biāo)準(zhǔn)試行 依據(jù)江西省衛(wèi)計(jì)委?關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥械管理，促進(jìn)合理用藥用 械工作的通知?贛衛(wèi)醫(yī)字 202219 號、?關(guān)于加強(qiáng)輔助藥物臨 床使用管理工作的通知?洪衛(wèi)醫(yī)字 202256 號的要求，為加強(qiáng) 我院臨床合理用藥管理， 標(biāo)準(zhǔn)輔助藥物使用， 防止臨床輔助藥物超范 圍、超適應(yīng)癥等過度使用，特制定本管理標(biāo)準(zhǔn)及輔助藥物目錄。一、管理組織參考抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)管理工作經(jīng)驗(yàn)， 由我院 藥事管理與治 療學(xué)委員會(huì) 及抗菌藥物管理工作組承當(dāng)輔助藥物的管理工作， 其職責(zé) 如下：一制定醫(yī)院輔助用藥合理使用的目標(biāo)和要求；二組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輔助用藥合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)；三對輔助用藥臨床使用情況進(jìn)行

2、檢查和評價(jià)；四向臨床科室反應(yīng)輔助用藥臨床應(yīng)用中存在的問題；五定期公布全院輔助藥品的使用情況并通報(bào)當(dāng)事科室、當(dāng)事 醫(yī)師合理用藥評價(jià)情況；六根據(jù)檢查結(jié)果提出對科室及個(gè)人的處分決定。二、輔助藥物的定義及分類一輔助藥物的定義：指在藥品說明書或臨床診療指南中對某 種疾病的作用明確為輔助作用的藥物。 是指有助于增加主要治療藥物 的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、 作用機(jī)制、 代謝以增加其療 效的藥物； 或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品。 單用此類 藥物，不能到達(dá)治療該疾病的目的。輔助用藥是相對于治療性藥物而言的，因此醫(yī)院根據(jù)藥物的藥理 作用和特點(diǎn)，制定輔助用藥品種目錄詳見附表 。二輔助治療用藥分

3、類：維生素類、肝膽疾病輔助類、免疫調(diào) 節(jié)劑、血漿及代用品類、輔酶類、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)類、其他生物制品、 麻醉輔助類、電解質(zhì)類、其他類、中成藥等。三、輔助用藥管理方法一輔助藥物臨床使用的根本原那么：平安、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)， 嚴(yán)格按照說明書使用。醫(yī)師必須嚴(yán)格按照說明書的要求使用輔助藥物，不得隨意擴(kuò)大藥 品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥、延長療程、增加劑量，醫(yī)師在用藥中應(yīng)考慮 本錢與療效，可用可不用的藥物堅(jiān)決不用， 可用低價(jià)藥的不用高價(jià)藥， 降低藥品費(fèi)用，用最少的藥物到達(dá)預(yù)期的療效。二輔助藥物的臨床使用管理：1、輔助藥物臨床使用的相關(guān)規(guī)定1嚴(yán)格按照說明書的要求使用， 不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的 適應(yīng)癥、療程，劑量

4、，不得超說明書用藥。2在治療過程中，一名患者輔助用藥同類藥物只能使用一種， 以 藥理作用計(jì)，無論口服 / 注射及中成藥，每日用量為最小劑 量。3每一種輔助治療用藥臨床應(yīng)用時(shí)間不得超過說明書規(guī)定的一 個(gè)療程的最短天數(shù)，如說明書沒有療程規(guī)定那么不得超過 7 天，當(dāng)應(yīng)用時(shí)間或劑量超過上述規(guī)定或二種以上輔助治療用 藥聯(lián)用，必須有會(huì)診記錄或經(jīng)科室討論、主任批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科 備案，并在病例中詳細(xì)記錄。4生物制劑及血液制劑應(yīng)單獨(dú)使用， 嚴(yán)禁與其他藥品混合、 配伍 使用。5輔助藥物合理使用的目標(biāo)比例不得超過 30%。2、對輔助藥物開展處方 / 醫(yī)囑點(diǎn)評依據(jù)藥品說明書， 藥劑科每月對全院輔助藥物進(jìn)行處方 / 醫(yī)囑

5、點(diǎn) 評，主要內(nèi)容包括：1無指征用藥或超出說明書適應(yīng)癥范圍用藥；2超劑量用藥；3給藥頻次不當(dāng)；(4) 溶媒不當(dāng)；(5 )輸注濃度、滴速不當(dāng)；(6) 療程不當(dāng)；(7) 有用藥禁忌；(8) 臨床越權(quán)限使用；9聯(lián)合應(yīng)用三種輔助用藥及中藥注射劑或療程超過7天，病歷中無會(huì)診和主任審批意見的。3、加強(qiáng)輔助藥物使用的培訓(xùn)本制度執(zhí)行后，首次應(yīng)當(dāng)集中培訓(xùn)，后續(xù)通過分頭自學(xué)，并考 試考核，使醫(yī)務(wù)人員知曉輔助藥物管理要求，提高合理使用輔助藥 物的自覺性。四、輔助治療用藥監(jiān)督管理及獎(jiǎng)懲措施：1、 各臨床科主任為本科室輔助藥物的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對本科室 合理用藥進(jìn)行管理在日常用藥分析及督導(dǎo)檢查。2、在一年的督導(dǎo)檢查中，未

6、查出不標(biāo)準(zhǔn)用藥的科室按業(yè)務(wù)人員獎(jiǎng) 懲予獎(jiǎng)勵(lì)。3、對存在不合理使用輔助藥物的科室及個(gè)人，分別進(jìn)行以下處理：1) .對科室的處分：一年內(nèi)被查出存在一次不合理用藥的科室 予以院內(nèi)公示，并由管理小組組長對科主任進(jìn)行誡勉談話， 一年內(nèi)被 查出存在兩次不合理用藥的科室，予以取消科室及主任評先的資格， 并扣發(fā)科室主任一個(gè)月職務(wù)津貼；一年內(nèi)被查出存在三次不合理用藥 的科室，扣發(fā)科室獎(jiǎng)金元。2) .對醫(yī)生的處分：出現(xiàn)輔藥超常處方 2次且無正當(dāng)理由的， 予以警告；出現(xiàn)輔藥超常處方 3次的，參加院內(nèi)輔藥的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)； 出現(xiàn)輔藥超常處方3次以上的，院內(nèi)公示、檢討、暫停處方權(quán)；一年 內(nèi)被查出存在兩次不合理用藥的醫(yī)師，

7、予以扣發(fā)獎(jiǎng)金處理，扣發(fā)獎(jiǎng)金 額度為所認(rèn)定的不合理用藥的藥品總金額； 一年內(nèi)被查出存在三次不合理用藥的醫(yī)師，予以扣發(fā)獎(jiǎng)金并停崗學(xué)習(xí)2周的處理，扣發(fā)獎(jiǎng)金額 度為所認(rèn)定的不合理用藥的藥品總金額的雙倍。3) .對藥品經(jīng)銷商的處理：對出現(xiàn)輔助用藥月用量增長超過 30%、或連續(xù)二個(gè)月用量增長超過 20%、或連續(xù)三個(gè)月用量增長超 過10%的藥品經(jīng)營企業(yè)，要求經(jīng)銷企業(yè)負(fù)責(zé)人，向管理小組上交書 面藥品用量增長分析，并在院內(nèi)公示；對一年內(nèi)累積公示三次的藥品 予以限量70%采購的處理；對一年內(nèi)累積公示四次的藥品予以暫停 使用一個(gè)月的處理；對一年內(nèi)累積公示五次的藥品清退該藥品在院內(nèi) 的銷售。4) .以上處理意見由管理

8、小組填寫?科室/醫(yī)師合理用藥處理通知 書?見附件2報(bào)送醫(yī)務(wù)課、院長辦、院辦、人力資源部等相關(guān)職 能科室備案，作為獎(jiǎng)金發(fā)放、評先、晉升的參考依據(jù)。4、對輔助藥物品種予以限量采購。說明：由于目前尚無有關(guān)輔助用藥相關(guān)指南，初步擬訂?輔助藥物臨床使用管理標(biāo)準(zhǔn)?及?輔助藥物目錄?，供藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)討論附表12022年醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助藥物目錄備案表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱蓋章報(bào)送日期：名 用 通-名 用 通維生素類維支/mm g m5 a輔維支 /2 g m5 a酶3支 /2 g m o2維支/2 g a類片 鈉一3維生素B6注射液0.1g 2ml/ 支輔酶Q10膠囊10mg*60 粒/ 盒維生素C注射液0.5g

9、 2ml/ 支腸內(nèi) 腸外 營養(yǎng) 類生物制品類脂肪乳注射液20% 250ml維生素D3注射液7.5mg 1ml/ 支復(fù)方氨基酸注射液12.5g 250ml/ 瓶維生素B1片10mg*100 粒/ 瓶復(fù)方氨基酸注射液(18AA- n)8.5% 250ml/ 瓶維生素B2片5mg*100 粒/ 瓶小兒復(fù)方氨基酸注射液(18AA- I )3g 50ml/ 瓶維生素B6片10mg*100 粒/ 瓶注射用胸腺肽40mg/支維生素C片0.1g*100 粒/ 瓶維生素E軟膠囊(天然)100mg*30 粒 / 盒注射用脂溶性維生素(n)中成藥柴胡注射液2ml/ 支其/、它類細(xì)胞色素C注射液15mg 2ml/ 支炎琥寧注射液2ml/ 支注：計(jì)22個(gè)品種，23個(gè)規(guī)格。附件2醫(yī)院科室/醫(yī)師合理用藥處理通知書送達(dá)人：通知日期：20年月日時(shí)分科室：醫(yī)生：經(jīng)醫(yī)院合理用藥督導(dǎo)檢查小組抽查， 你 科室 在輔助用藥臨床合理應(yīng)用醫(yī)囑點(diǎn)評中:1.病歷號：藥品：評價(jià)為：項(xiàng)不合理；2.病歷號：藥品：評價(jià)為：項(xiàng)不合理；3.病歷號：藥品：評價(jià)為：項(xiàng)不合理；4.病歷號：藥品：評價(jià)為：項(xiàng)不合理；5.病歷號：不合理項(xiàng)：藥品：評價(jià)為：項(xiàng)不合理；無指征用藥或超出說明書適應(yīng)癥范圍用藥；超劑量用藥；給藥頻次不當(dāng);溶媒不當(dāng)；輸注濃度不當(dāng)療程不當(dāng)；有用藥禁忌；臨床醫(yī)生越權(quán)限