呼吸機(jī)相關(guān)肺炎課件

1、3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎1呼吸機(jī)相關(guān)性呼吸機(jī)相關(guān)性(Ventilator-associated pneumonia VAP)第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2病史病史(bn sh)資料資料l 患者：*，男，46歲，因“突發(fā)呼吸困難伴失語(yǔ)2小時(shí)”入院(r yun)。 2小時(shí)前患者在睡眠中突感呼吸困難，向其家屬打電話，不能說話，口吐少許白沫，無肢體抽搐、大小便失禁，呼之不應(yīng)，家屬發(fā)現(xiàn)后立即送入我院急診科，予心電監(jiān)護(hù)、積極完善相關(guān)檢查。 第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎3病史病史(bn sh)資料資料l 查體： 神志模糊，HR 99次/分，BP 242

2、/118mmHg，患者SpO2不能維持(wich)正常，立即予氣管插管，氣管內(nèi)吸氧后上升至正常，既往有高血壓史，長(zhǎng)期服用降壓藥，具體不詳。第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎4輔助輔助(fzh)檢檢查查l 頭顱CT提示(tsh)“腦干出血”。l 請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診后無手術(shù)指征，因病情危重，為進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，于2013年10月8號(hào)5時(shí)30分平車氣管插管，氣管內(nèi)吸氧轉(zhuǎn)入ICU。第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎5病史病史(bn sh)資資料料l 進(jìn)入ICU時(shí)，查體：氣管在位，雙瞳正圓等大，直徑約2mm，未見對(duì)光反應(yīng)，GCS 5分，稍煩躁，頸軟，胸廓無畸形，雙肺

3、聽診呼吸音 粗，未聞及明顯干濕啰音，心率107次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音未聞及，刺痛(c tn)右側(cè)肢體屈曲，左側(cè)肢體無反應(yīng)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎6病史病史(bn sh)資料資料l 患者心跳突然降低至52次/分，醫(yī)生立即予心肺復(fù)蘇術(shù)，氣管插管在位，呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)積極搶救后心率恢復(fù)正常。相繼(xingj)完善相關(guān)檢查，向家屬交代病情。第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎7輔助輔助(fzh)檢檢查查l 頭顱CT提示“腦干出血(ch xi)”l 血象：WBC 16.6109/L 鉀 3.34mm

4、ol/L 其他血象及血?dú)夥治觯簾o明顯異常。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎8初步初步(chb)診診斷斷1、心肺(xn fi)復(fù)蘇術(shù)后2、高血壓腦出血 腦干出血3、急性呼吸衰竭第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎9病情病情(bngqng)發(fā)展發(fā)展l 嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，保持氣道通暢；積極(jj)抗感染、止血、抑酸；醒腦、脫水降顱壓；維持水電解質(zhì)酸堿平衡及對(duì)癥支持治療。l 因患者短期內(nèi)不能脫離呼吸機(jī)，有氣管切開指征，于2013.10.09.10:50行氣管切開術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸。第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎10病情病情(bngq

5、ng)發(fā)展發(fā)展l 轉(zhuǎn)入后GCS 57分，時(shí)有煩躁，15號(hào)（入ICU第7天）GCS 8分，可自動(dòng)睜眼，呼之有反應(yīng)，雙瞳正圓等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。l 17日（入ICU第9天）開始體溫36.639.6，最高達(dá)39.6，予以物理降溫，抗生素治療，抽血作血培養(yǎng)(piyng)，復(fù)測(cè)T36.6，血培養(yǎng)(piyng)結(jié)果提示產(chǎn)吲哚黃桿菌。第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎11病情病情(bngqng)討論討論 患者體溫升高，血象增高，伴有大量黃色(hungs)膿痰，出現(xiàn)明顯肺部感染癥狀 ？ 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎12定義

6、定義(dngy)lHAP HAP ：入院：入院48小時(shí)以后發(fā)生小時(shí)以后發(fā)生(fshng)(fshng)的肺炎的肺炎1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416氣管插管或氣管切開氣管插管或氣管切開新的肺實(shí)質(zhì)感染新的肺實(shí)質(zhì)感染機(jī)械通氣機(jī)械通氣4848小時(shí)后小時(shí)后撤機(jī)拔管撤機(jī)拔管4848小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎13VAP的診斷的診斷(zhndun)l 臨床診斷臨床診斷(zhndun)l 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷l(xiāng) 其它：感染生物標(biāo)

7、志物其它：感染生物標(biāo)志物 第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎14臨床臨床(ln chun)診斷診斷u 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：(1)(1)體溫體溫38 38 或或36101010109 9/L/L或或4410109 9/L/L；(3)(3)氣管氣管(qgun)(qgun)支氣管支氣管(qgun)(qgun)內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。(4)(4)胸部胸部X X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影- - 需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病。栓塞等疾病。2/2/前三項(xiàng)前三項(xiàng)+

8、+第第4 4項(xiàng)項(xiàng)第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎15 VAP的病原學(xué)診斷的病原學(xué)診斷(zhndun)方法方法 氣道污染氣道污染(wrn) 侵入侵入(qnr)性性開胸肺活檢開胸肺活檢經(jīng)胸肺穿刺吸引經(jīng)胸肺穿刺吸引肺泡灌洗肺泡灌洗(BAL)(BAL)保護(hù)性毛刷保護(hù)性毛刷(PSB)(PSB)氣管內(nèi)吸引氣管內(nèi)吸引(ETA)(ETA)（取樣快，操作簡(jiǎn)便取樣快，操作簡(jiǎn)便）第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎16VAP的發(fā)病的發(fā)病(f bng)機(jī)機(jī)制制原因原因胃十二指腸定植菌胃十二指腸定植菌逆行與移位逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸定植菌誤吸氣道防御

9、機(jī)制受損氣道防御機(jī)制受損機(jī)體免疫力下降機(jī)體免疫力下降抗酸劑的濫用抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播的媒介傳播呼吸機(jī)管道的污呼吸機(jī)管道的污染染第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎17一、操作相關(guān)預(yù)防二、藥物(yow)預(yù)防三、器械相關(guān)預(yù)防四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)預(yù)防預(yù)防(yfng)第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎18操作操作(cozu)相關(guān)預(yù)相關(guān)預(yù)防防l 經(jīng)口插管經(jīng)口插管l 聲門下分泌物引流聲門下分泌物引流l 抬高床頭抬高床頭(30-45(30-45) )l 鼻腸管營(yíng)養(yǎng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)- -胃殘余量胃殘余量l

10、 套囊壓力套囊壓力20 mmH20 mmH2 2O Ol 手衛(wèi)生手衛(wèi)生(wishng)(wishng)l 口腔護(hù)理口腔護(hù)理第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎19藥物藥物(yow)預(yù)防預(yù)防l 消化道去污染消化道去污染 (SDD) (SDD) 口咽部去污染口咽部去污染(SOD)(SOD) 通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，達(dá)到，達(dá)到(d do)(d do)預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染。預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染。l PTA-PTA-口服口服/ /涂抹口腔涂抹口腔l P P：多粘菌素：多粘菌素E El T T：妥布

11、霉素：妥布霉素l A A：兩性霉素：兩性霉素B B第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎20器械器械(qxi)相關(guān)預(yù)防相關(guān)預(yù)防l 呼吸機(jī)的清潔與消毒呼吸機(jī)的清潔與消毒（1B1B）l 無需定期無需定期(dngq)(dngq)更換更換呼吸回路呼吸回路(1A) (1A) l 密閉式吸痰裝置無須每密閉式吸痰裝置無須每日更換日更換(1B)(1B)第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎21集束集束(j sh)化方案化方案(VCB)美國(guó)健康促進(jìn)研究所（IHI ）主要包括以下4點(diǎn)：1）抬高床頭；2）每日喚醒和評(píng)估能否(nn fu)脫機(jī)拔管；3）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；4）預(yù)防深靜脈血栓。l 口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。1C第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。3/13/2022呼吸機(jī)相關(guān)肺炎22五、五、 護(hù)理護(hù)理(hl)措措施施 （一）（一）ICUICU的管理的管理 ICU 的患者進(jìn)行侵入性的操作較多。應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、 濕潤(rùn) ,有條件的地方可實(shí)行層流凈化 ,室溫保持在 22 左右 ,相對(duì)(xingdu)濕度 50 %60 %。每月進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè) , ICU 空氣菌落 200cfu/ m3，