山西省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)審批申請(qǐng)表

1、.山西省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)審批申 請(qǐng) 表        申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱（公章）：   填表日期： 年 月 日    山西省衛(wèi)生廳制填表說(shuō)明1、要求用A4紙打印一式三份。2、科室名稱：職業(yè)健康檢查專門(mén)科室的名稱。3、申請(qǐng)級(jí)別：甲級(jí)、乙級(jí)。4、申請(qǐng)職業(yè)健康檢查項(xiàng)目：按職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法和附頁(yè) “職業(yè)健康檢查項(xiàng)目分類表”填寫(xiě)，凡擬申請(qǐng)項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)陧?xiàng)目表旁打“”。5、呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須提交下列材料：（1）法人資格證明(復(fù)印件)；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證(復(fù)印件)；（3）職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)技

2、術(shù)人員情況表；（4）職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備清單；（5）職業(yè)健康檢查管理制度。以上材料均一式三份 山西省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)審批申請(qǐng)表  申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)地址 電 話傳 真 郵 政 編 碼 電子郵件法 定 代 表 人職 務(wù)聯(lián) 系 人電 話申 請(qǐng) 范 圍申 請(qǐng) 職 業(yè) 健 康 檢 查 的 類 別 及 項(xiàng) 目需附資料清單1、法人資格證明(復(fù)印件)；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證(復(fù)印件)；3、職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)技術(shù)人員情況表；4、職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備清單；5、職業(yè)健康檢查管理制度；6、其他有關(guān)資料（詳細(xì)列出）：  

3、;職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表申請(qǐng)理由：                  申請(qǐng)機(jī)構(gòu)： 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)法定代表人： （公章） （簽章） 年 月 日 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)技術(shù)人員基本情況一覽表序號(hào)姓名性別出生年月職稱/職務(wù)從事專業(yè)專業(yè)工作年限                 &

4、#160;                                                 職業(yè)健康檢查

5、機(jī)構(gòu)儀器、設(shè)備清單 序號(hào)儀器設(shè)備名稱型號(hào)計(jì)量鑒定編號(hào)生產(chǎn)廠家用途數(shù)量狀態(tài)                            附頁(yè) 職業(yè)健康檢查項(xiàng)目分類表危害因素或作業(yè)危害因素或作業(yè)危害因素或作業(yè)一、粉塵類汽油溴甲烷、磷化鋅、磷化鉛二、放射性物質(zhì)類（電離輻射）二氯乙烷其他外照射四氯化碳（九）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)涉及

6、的化學(xué)物質(zhì)內(nèi)照射甲醇GBZ59-2002（中毒性肝?。┤?、化學(xué)物質(zhì)類其他GBZ73-2002（中毒性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┙饘偌邦惤饘伲ㄎ澹└叻肿踊衔颎BZ74-2002（中毒性心臟?。┿U及其化合物有機(jī)氟聚合物單體及其熱裂解物GBZ75-2002（中毒性血液?。┕捌浠衔锫纫蚁〨BZ76-2002（中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。╁i及其化合物三氯乙烯GBZ79-2002（中毒性腎?。╂k及其化合物氯丙烯GBZ94-2002（職業(yè)腫瘤）鈹及其化合物氯丁二烯四、物理因素鉈及其化合物其他高溫釩及其化合物（六）苯的氨基及硝基化合物高氣壓砷及其化合物（不包括砷化氫）苯胺局部振動(dòng)其他硝基苯五、生物因素（二）刺激性氣體三硝基甲苯炭疽桿菌氯氣其他森林腦炎病毒二氧化硫（七）其他化學(xué)物質(zhì)布氏桿菌光氣酚六、導(dǎo)致職業(yè)性皮膚病的危害因素氨砷化氫七、導(dǎo)致職業(yè)性眼病的危害因素氮氧化合物五氯酚八、導(dǎo)致職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病的危害因素甲醛丙烯酰胺導(dǎo)致噪聲聾的危害因素硫酸二甲酯磷化氫導(dǎo)致鉻鼻病的危害因素其他氟及其化合物導(dǎo)致牙酸蝕病的危害因素（三）窒息性氣體四乙基鉛九、其他職業(yè)病危害因素一氧化碳有機(jī)錫微波硫化氫羰基鎳視頻作業(yè)