df戰(zhàn)時傳染性疾病

1、第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所野戰(zhàn)外科研究所 細菌性食物中毒 由于食用被細菌或細菌毒素污染的食物后引起的急性中毒性疾病。 按臨床表現分：胃腸性 神經型 一. 胃腸性食物中毒 特點：1.夏秋季節(jié)常見 2.集體發(fā)病 3.潛伏期短 4.以惡心、嘔吐、腹痛 腹瀉等急性胃腸炎表現為特征 （一）病原學1. 沙門菌屬： 最常見。在水、牛奶、蛋制品及肉類食品中存活數月，22-30C，不耐熱，加熱15-30分鐘可滅活。 2.副溶血弧菌： 嗜鹽桿菌（G-），主在海產品及腌制品中，在抹布和砧板上可存活一月以上，對酸、熱極敏感。 3.大腸桿菌： 產腸毒素性（ETEC） 致病性（EPEC） 侵襲

2、性（EIEC） 腸出血性（EHEC）： 腸粘附性 EHECO157引起食物中毒近年有明顯上升趨勢。 4.金黃色葡萄球菌：產腸毒素 5.其他細菌： 二. 流行病學 傳染原：人、動物 轉播途徑：口 易感人群：人 流行特征：夏秋季、集體發(fā)病腸毒素活化腺苷酸環(huán)化酶 CAMP 鈉、水吸收，氯、腸液 分泌腹瀉內毒素發(fā)熱、腸蠕動 嘔吐、腹瀉。病原菌侵襲腸上皮細胞性 細胞損害過敏反應水腫、吸收、分 泌 腹瀉 三.臨床表現癥狀：腹痛、腹瀉、嘔吐等胃 腸炎癥狀； 畏寒、頭暈、頭痛及乏 力等中毒癥狀。體征：腹部壓痛、腸鳴亢進等。 脫水、酸中毒、電解質 紊亂、休克等 病程：多在1-3天 EHECO157O157感染及

3、其他一些能產生Vero（VT）的EHEC感染可發(fā)生溶血尿毒綜合征（HUS）。表現：急性腎功能衰竭、溶血性貧血（黃疸）、血小板減少。 彎曲菌感染可引起嚴重的并發(fā) 癥 ： 格 林 - 巴 利 綜 合 征（GBS）。 在食物中毒腹瀉后5-15天發(fā)生GBS，也應考慮系空腸彎曲菌感染。 四：診斷和鑒別診斷臨床診斷：癥狀、體征、 流行病學。實驗室：可疑食物、嘔吐物及 糞便作細菌培養(yǎng)。血清凝集實驗：4倍增高。 鑒別診斷： 非細菌性食物中毒、 菌 痢、霍亂、病毒性腸炎等。 五.治 療： 治療原則： 對癥療法1.水平衡：口服、靜脈補液2.電解質平衡：鈉、鉀、鎂、 氯及鈣等3.酸、堿平衡：5%碳酸氫鈉4.對癥治療

4、：抑酸、止痛、抗 休克等5.抗菌素： 喹諾酮類（洛美沙星、環(huán)丙沙 星、諾佳等）、頭孢類、氨基 糖甙類等六.預 防 衛(wèi)生管理、良好飲食習慣、消滅傳媒介物（蒼蠅、蟑螂）、防御措施、中斷流行、及時治療等病毒性肝炎一、肝炎病毒（hepatitis virus）概述（一）、甲型肝炎病毒（HAV） HAV屬于微小RNA病毒科的腸道病毒，具有嗜肝性，只能感染人及黑猩猩等高等靈長類動物。甲型肝炎傳染源是病人和亞臨床感染者，傳播途徑系經糞一口傳播，水和食物污染可致爆發(fā)流行。 （二）乙型肝炎病毒（HBV） HBV屬嗜肝NDA病毒，基因組S基因編碼HBV囊膜蛋白（HBsAg），C基因編碼HBcAg及HBeAg，P基

5、因編碼DNA多聚酶，X基因編碼HBxAg。這些抗原促使機體產生相應抗體，此抗原抗體系統(tǒng)在臨床檢測時有重要意義。 HBV慢性感染過程中，病毒株為了逃脫宿主的免疫攻擊，可自發(fā)或治療誘發(fā)病毒基因突變，變異株可有更高的復制水平和更強的傳染性及致病力。乙肝傳染源： 急慢性患者及無癥狀慢性HBV攜帶者，轉播途徑：1.血清及日常密切接觸而傳播；2.母嬰傳播（垂直傳播），大 部分在分娩過程中感染，少 部分可能系宮內感染。發(fā)病機制： 感染病毒的毒力及機體特異性免疫反應強弱的差異（免疫病理損害），可表現為：急性自限性肝炎，暴發(fā)性肝炎，慢性肝炎。（三）丙型肝炎病毒（HCV）傳染源：急、慢性患者和慢 性HCV攜帶者；

6、傳播途徑：與乙型肝炎相似。（四）丁型肝炎病毒（HDV） HDV原稱因子，是衛(wèi)星病毒科的一種缺陷性RNA病毒，其外殼是嗜肝DNA病毒表面抗原（人類為HBsAg），并協(xié)助其組裝、成熟、分泌和釋放。殼內含HDAg與HDV基因組（HDVRNA）。傳染源：急、慢性丁型肝炎病人 和HDV及HBV攜帶者。傳播途徑：與乙型肝炎相似。HDV和HBV感染形式：聯(lián)合感染（co-infection）重疊感染（super-infection） HBV重疊HDV感染往往導致病情重型化和慢性化，病死率增高，預后差。（五）戊型肝炎病毒（HEV）（六）庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） HGV是屬黃病毒科的正鏈單股RNA病毒。

7、GBV-C是Abbott實驗室在研究GBV時分離出的第三種GBV，稱為GBV-C，由于HGV和GBV-C堿基同源性為85.5%，氨基酸同源性則為100%，故認為HGV和GBV-C是同一病毒的兩個分離株。HGV/GBV-C主要經血或腸道外途徑傳播，感染者一般臨床癥狀輕，其致病機制尚不肯定。（七）輸血后肝炎相關的病毒（TTV） TTV（transfusion-transmitted virus）是1997年底，日本學者Nishizawa和Okamoto應用代表性差異分析法發(fā)現的一種與輸血后肝炎相關的病毒。TTV可經輸血及腸道兩種途徑傳播，在重型肝炎中有較高的發(fā)生率，可能是未知病毒導致急性、慢性和重

8、型肝炎的病因之一，其感染有慢性化趨勢。二、臨床表現（一）急性肝炎（acute hepatitis，AH）1急性黃疸型肝炎黃疸前期 急性起病，多有畏寒發(fā)熱，乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐、上腹飽脹不適或輕瀉，少數病例以上呼吸道感染癥狀為主要表現。尿色逐漸加深。一般持續(xù)5-7日。黃疸期 熱退黃疸現，皮膚及鞏膜黃染，肝區(qū)隱痛，肝臟腫大，肝區(qū)有叩痛和壓痛。尿色進一步加深。本期約持續(xù)2-6周?；謴推?黃疸逐漸消退，癥狀日漸消失，肝大回縮至正常，叩痛消除。肝功趨于正常。本期約持續(xù)2-4周。2急性無黃疸型肝炎 起病徐緩，除無黃疸外，其它臨床表現與黃疸型肝炎相似，一般癥狀較輕，恢復較快。3急性淤膽型肝炎 為急性

9、黃疸型肝炎的一種特殊形式，病理損害主要在肝細胞泌膽機制。臨床特點：消化道癥狀輕，肝細胞損害不明顯，而肝內膽汁淤積，黃疸很深，尿色深黃，糞色變淺。肝腫大明顯，而肝區(qū)叩擊痛不明顯。預后良好。（二）慢性肝炎（chronic hepatitis，CH）1慢性遷延性肝炎（CPH） 急性肝炎遷延不愈或隱匿發(fā)展，病程超過半年。2慢性活動性肝炎（CAH） 病程超過半年，癥狀較重。可出現慢性肝病面容、蜘蛛痣及肝掌，黃疸。肝大，多數脾大。肝功能損害顯著，ALT持續(xù)或反復升高，AST也高，AST/ALT1，血清球蛋白升高，白/球比值變小。 血常規(guī)：白細胞、紅細胞、血小板單項或多項減少。 部分病例有肝外器官表現，如干

10、燥綜合征、關節(jié)炎、腎炎、腎病綜合征、肝性糖尿病及再生障礙性貧血等。按照1995病毒性肝炎防治試行新方案，慢性肝炎的診斷標準是：既往有乙型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，但現仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可診斷為慢性肝炎。為反映肝功能損害程度臨床可分為： （1）輕度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標 僅 1 或 2 項 輕 度 異 常 。 （2）中度：癥狀、體征、實驗室檢查居輕度和重度之間。 （3）重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大。ALT反復或持續(xù)升高，白蛋白減低或A/G異常。凡白蛋白32g/L、膽紅素85.5umol/L、凝血

11、酶原活動度40%-60%，三項檢測中有一項達上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。（三）重型肝炎（server hepatitis，SH) 病毒性肝炎發(fā)生急性肝衰竭（acute hepatic failure）稱重型肝炎。1急性重型肝炎 于發(fā)病10日內發(fā)生肝性腦病。以急性黃疸型肝炎起病，乏力和消化道癥狀明顯，黃疸急劇加深、肝界縮小及明顯出血傾向，凝血酶原活動度40%。常在3周內死于腦水腫或腦疝等并發(fā)癥。2亞急性重型肝炎 發(fā)病10日-8周陷入肝衰竭。 臨床可分為 腹水型 腦病型 腹水型： 重度黃疸（TB171umol/L）、腹水和明顯出血傾向（凝血酶原活動度40%為特點，可無肝性腦病或晚期出現。死因

12、主要為肝腎綜合征、上消化道出血、感染及顱內出血等，此型占多數。 腦病型 以肝性腦病為肝衰竭的首發(fā)突出特點，除病史超過10日外，其他表現酷似急性重型肝炎，死因主要是腦水腫或腦疝。3慢性重型肝炎 可因亞急性重型肝炎延續(xù)而來，但多數為慢活肝或肝硬化惡化而成，臨床上可分為早、中、晚三期。重型肝炎臨床特點：（1）高度乏力；（2）消化道癥狀與日加重； (3）黃疸迅速加深，而ALT下降， 呈酶膽分離；（4）有出血傾向，PT延長；（5）肝臟縮?。唬?）腹水或肝腎綜合征； (7）出現精神、神經系統(tǒng)癥狀。 最后因肝性腦病而死亡。三、實驗室檢查（一）常規(guī)檢查 白細胞總數正?；蛏缘?，淋巴細胞相對增高，偶見異型淋巴細胞

13、，血小板減少，紅細胞輕度減少。黃疸前期未尿膽原及尿膽紅素陽性，是早期診斷的重要依據。（二）肝功能實驗 血清丙氨酸轉氨酶（ALT或GPT）于黃疸前期早期開始升高，膽紅素在黃疸前期未開始升高。隨慢性程度加深，或肝細胞損害的加重，位于線粒體內的天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）也從肝細胞釋放入血，故重型肝炎與慢性肝炎AST/ALT比值變大，比值愈大預后愈差。 堿性磷酸酶（ALP）在成人淤膽型肝炎、梗阻性黃疸均可增高，丙谷氨酰轉肽酶（r-GT）也明顯升高。球蛋白逐漸增高，白蛋白量減少，白/球蛋白比值變小，甚至例置，血清蛋白電泳r-球蛋白增加。（三）肝炎病毒血清學及分子生物學技術檢測 1. 甲型肝炎 ELI

14、SA法：檢測抗-HAV-IgM，為現癥感染指標。血清抗-HAV-IgG出現于病情恢復期，較持久，甚至終身陽性，是獲得免疫力的指標。 2乙型肝炎 ELISA法：乙肝病毒標志 （HBVM）表19-1 乙型肝炎血清病毒標志及其臨床意義HBsAg HBeAg 抗抗-HBC 抗抗 HBcIgM 抗抗-HBe 抗抗 HBs 臨臨床床意意義義 + + 急急性性 HBV 感感染染早早期期，HBV 復復制制活活躍躍 + + + + 急急慢慢性性 HBV 感感染染，HBV 復復制制活活躍躍 + + + 急急慢慢性性 HBV 感感染染，HBV 復復制制中中度度 + + + + 急急慢慢性性 HBV 感感染染，HBV

15、 復復制制低低度度，異異型型慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎 + + + HBV 復復制制停停止止或或極極低低 + + 平平靜靜的的 HBV 攜攜帶帶狀狀態(tài)態(tài)，HBsAg極極低低測測不不出出，HBsAg/抗抗-HBs 空空白白期期 + HBV 既既往往感感染染，未未產產生生抗抗-HBS + + + 抗抗-HBS 出出現現前前階階段段,HBV 復復制制低低 + + + HBV 感感染染恢恢復復階階段段 + + HBV 感感染染恢恢復復階階段段 + + + + + 不不同同亞亞型型 HBV 再再感感染染 + HBV-DNA 整整合合 + 病病后后或或接接種種疫疫苗苗后后獲獲得得免免疫疫PCR：能能檢檢出出

16、極極微微量量的的 DNA，確確診診 HBV 感感染染，判判斷斷 HBV 復復制制狀狀態(tài)態(tài)。3.丙型肝炎 ELISA法：抗-HCV，抗-HCV屬IgG，不一定能反映HCV是否處于復制狀態(tài)，也不能反映病情進展程度。 PT-PCR或巢式聚合酶鏈反應（nested PCR）： HCVRNA，用于早期診斷，是判斷傳染性的可靠指標。4丁型肝炎ELISA法：HDAg、抗-HD、抗- HD-IgM ；cDNA探針斑點雜交法：HDV-RNA5戊型肝炎ELISA：抗-HEVIgM、抗-HEVIgG 可作輔助診斷。PCR：HEV-RNA。 6庚型肝炎 血清中檢出HGV/GBV-C抗體有助診斷，PCR檢出HGV/GB

17、V-C RNA可確診。 7輸血后肝炎 血清中檢出TTV相關抗體有助診斷，PCR或細胞分離出TTV RNA，可確診。四、診 斷 （一）流行病學資料 在軍營要特別注意有無傳染源導入。 （二）臨床表現 凡具有典型臨床表現如乏力、納差、腹部不適、黃疸、肝區(qū)叩觸痛者均應考慮為本病。 （三）實驗室檢查 肝功能異常結合上述臨床表現則可確診。肝炎病毒血清學及分子生物學技術檢測可以確定病毒性肝炎的類型和進行鑒別診斷。五、鑒別診斷(一）藥物性肝炎 甲基多巴、異煙肼和銻劑等易致急性肝炎，氯丙嗪和氟烷等易致膽汁淤積性肝炎，呋喃旦啶等可致慢性活動性肝炎，通過詢問用藥史可鑒別。（二）傳染性單核細胞增多癥 常有發(fā)熱、頸淋巴

18、結腫、咽峽炎、皮疹及肝脾腫大，外周血白細胞總數及淋巴結胞增多，異型淋巴胞達10%以上，血清嗜異性抗體陽性。（三）急性結石性膽管炎 黃疸出現前常有膽絞痛及寒戰(zhàn)高熱，血白細胞總數及中性粒細胞顯著增高。（四）原發(fā)性膽汁性肝硬化 青年女性多見，有長期梗阻性黃疸、肝脾腫大，一般情況良好，血清ALP及GGT明顯升高，血清線粒體抗體陽性。（五）其他 鉤端螺旋體病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、總膽管梗阻、原發(fā)性肝癌等均可有黃疸、ALT升高或肝腫大，鑒別診斷時應予考慮。六、治 療(-) 一般原則 休息，進易消化食物，補足能量和維生素，忌酒及損肝食物和藥物。加強對患者的心理護理，幫助病員解除思想顧慮。（二）促進肝功能恢

19、復 葡萄糖和維生素 納差、惡心嘔吐者宜靜脈滴注高滲葡萄糖液，重型肝炎葡萄糖每日不少于200g。維生素C和B族維生素應常規(guī)口服或靜滴。 極化液/能量合劑 促進肝細胞膜功能恢復和肝糖元貯存，肝功能恢復。 10%GS+胰島素（胰島素（4g葡萄糖葡萄糖/1U胰島素）胰島素） 硫酸鎂、硫酸鎂、 氯化鉀（鎂和鉀鹽可用門冬氨酸鉀鎂）氯化鉀（鎂和鉀鹽可用門冬氨酸鉀鎂） 能量合劑能量合劑 、Vit C、Vit B6降低轉氨酶： 聯(lián)苯雙脂，每次口服15-25mg，一日三次，停藥后轉氨酶易反跳，黃疸重者不宜選用。中藥五靈丸對ALT復常均較好。解毒及退黃： 甘利欣；解毒降黃中藥治療也有很好療效。 （三）調節(jié)免疫功能

20、目的在于提高抗病毒免疫 胸腺肽 通過影響cAMP而增強T細胞活化。每日10-20mg，肌注或靜滴，療程2-3月。2特異性免疫RNA、特異性轉移因子、白細胞介素2（IL-2）均可能有一定作用。 （四）抗病毒藥物 目的在于抑制病毒復制1干擾素（IFN） 影響病毒基因組轉變成病毒蛋白，發(fā)揮抗病毒作用。主要應用IFN- 300萬u，肌注，3次/周，3個月為一療程。也有報導用600萬u，肌注，隔日一次，持續(xù)6個月可提高療效。 2天環(huán)鳥苷、阿糖腺苷等可選擇性抑制DNA多聚酶及核苷還原酶活性，阻止DNA型病毒復制，效果欠佳。新核苷類抗病毒藥尚在尋找中。3基因治療藥劑 反義核酸、反義寡核苷酸等的抑制病毒復制和

21、抗病毒作用正在大力研制。4.拉米呋啶 100mg 1/日 52周 （五）促進蛋白質合成藥物 馬洛替酯：促進肝細胞合成蛋白質，提高血清白蛋白水平，改善凝血酶原時間。用法200mg口服，每日三次，療程3-月。（六）中醫(yī)藥 單味中藥、乙肝散、朝陽丸等有提高、調整免疫功能，降酶降黃等方面療效也很好。（七）重型肝炎的治療 重型肝炎的形成是肝細胞大量壞死而陷入肝衰竭。重型肝炎病死率高，所以必須在尚有相當數量存活肝細胞早期抓緊監(jiān)護和治療，及時對癥處理，是提高存活率的關鍵。1一般支持治療 靜滴10%葡萄糖液1500-2000ml，能量合劑、維生素C。每日或2-3日輸新鮮血漿、全血或白蛋白，每次200ml（白蛋

22、白100ml）。2促肝細胞再生，阻止肝細胞壞死：肝細胞生長因子（HGF）20-100mg，肌注或稀釋于10%葡萄糖內靜滴，一日一次。前列腺素E1（PGE1），100-200ug，溶于10%葡萄糖，緩慢靜滴，每日一次。3恢復肝功能：降酶退黃藥物可應用，極化液也可用。4門冬氨酸鉀鎂：促進肝細胞代謝，改善肝功能，降低膽紅素及維持電解質平衡之效。用法200mg滴于10%葡萄糖中靜滴。 5還原型谷胱甘肽（泰特，TAD） 由谷氨酸、胱氨酸及甘氨酸組成，參與體內多種重要生化反應。通過解毒和抗氧化反應而保護肝細胞膜，改善肝功能。用法600-1200mg，靜滴每日2次。 6維持內環(huán)境平衡：注意水、電解質、酸堿平衡。防缺氧，防腦水腫。 7防治肝性腦?。?）降低血氨：限制蛋白質攝入，低于0.5g/kg/日?？诜楣牵档湍c腔PH，抑制腸菌產氨及氨吸收，用法25g，每日3-4次?？诜咚幔种颇c菌繁殖，減少氨產生，用法0.2g，每日3-4次，食醋灌腸。乙酰谷酰胺進入腦組織分解出谷氨酸，再與氨結合成谷氨酰胺排出，用法400-800mg，溶于液體中靜滴。 （2）對抗假性神經遞質，糾正