醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊(cè)登記申請(qǐng)書(shū)

1、申請(qǐng)?zhí)枺荷暾?qǐng)日期:醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊(cè)登記申請(qǐng)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）設(shè)置單位（公章）填表日期年月日填寫(xiě)說(shuō)明本申請(qǐng)書(shū)用丁醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可延續(xù)申請(qǐng)；附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。1. 附表14-2錄屆關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的，只能填一個(gè)。2. 表14-2所有制形式在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的，只能填一個(gè)。3. 附表14-2服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)要求同4。附表14-2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫(xiě)其法定代表人;不屆丁法人單位的，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人。4. 附表14-3在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。附表14-3管理人員

2、指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。附表14-3康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言'語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。5. 附表14-4普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。6. 附表14-5出院者平均住院日計(jì)算公式：7. 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)附表14-5平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上全年門(mén)診診療人次總數(shù)門(mén)診醫(yī)聞費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。8. 附表14-5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包

3、括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。9. 附表14-5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：10. 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日本申請(qǐng)書(shū)一式二份，下載時(shí)雙面打印。醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況（此項(xiàng)按到期前醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記容填寫(xiě)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開(kāi)業(yè)日期年月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）國(guó)營(yíng)集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)（3）私營(yíng)（4）中夕治資合作（5）其他隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直的區(qū)、省的、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)部（3）境外人員（4）社會(huì)

4、+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵下編碼傳真法定代表人性別口男口女性別口男口女出生年月專業(yè)主要負(fù)責(zé)人出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式口門(mén)診口急診住院家庭病床口巡診其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)核準(zhǔn)的診療科目：備注職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑帥副主任藥劑帥主管藥劑帥藥劑帥頊?zhǔn)繖z驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士程術(shù)員工技人高級(jí)工程

5、師工程師助理工程師技術(shù)貝研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)務(wù)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員甘養(yǎng)帥宮養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員人員情況儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備(1)伽瑪?shù)?10)r-照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機(jī)(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(4)頭部CT(13)碎石機(jī)(5)鉆治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)元以上)(7)500mAX光機(jī)(16)血液透析機(jī)(8)800mAX光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000mA以上X光機(jī)普通設(shè)備

6、注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)白行另附頁(yè)。上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門(mén)診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（）出診人次收入來(lái)源國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？顦I(yè)務(wù)收入分類（力兀）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)士土舁曲診查費(fèi)其它支出（力兀）人員開(kāi)支基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用門(mén)診病人管理口住院病人管理口病案百貞管理醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑管理口藥品管理林膳食管理口科研項(xiàng)目管理口后勤管理財(cái)務(wù)管理口人事管理口其他提交資料和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)需附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料的口打“a/”）口（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊(cè)登記申請(qǐng)書(shū)；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件及復(fù)印件；（三）上一年度工作總結(jié)；（四）上一校驗(yàn)期接受衛(wèi)生行政部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況;（五）本醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)復(fù)印件；（六）5萬(wàn)元以上的驗(yàn)資報(bào)告。保證書(shū)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)向朔城區(qū)衛(wèi)生局所提供的申報(bào)材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處,本機(jī)構(gòu)愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并負(fù)擔(dān)由此所造成的一切后果。保證方：法定代表人（簽名）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）生口審見(jiàn)初審人（簽字）：股室負(fù)責(zé)人意見(jiàn):簽名:領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn):簽名:核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：批準(zhǔn)日期：年月日有效期：年月日至年月日醫(yī)