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藥師執(zhí)業(yè)注冊(cè)安康體檢表姓 名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片(加蓋體檢醫(yī)院公章)身份證號(hào)工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見(jiàn): 簽名:矯正視力眼 疾色 覺(jué)耳鼻喉聽(tīng) 力左右醫(yī)師意見(jiàn): 簽名:耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺(jué)咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見(jiàn):簽名:牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見(jiàn):簽名:發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹 部 包 塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見(jiàn):簽名:皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四 肢肛 門(mén)生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸 透醫(yī)師簽名:心電圖附化驗(yàn)單醫(yī)師簽名:肝功能附化驗(yàn)單檢驗(yàn)師簽名:血常規(guī)附化驗(yàn)單 血型檢驗(yàn)師簽名:尿常規(guī) 附化驗(yàn)單檢驗(yàn)師簽名:體檢結(jié)果結(jié)果:請(qǐng)?jiān)谝韵鹿こ绦蛱?hào)前打“表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果安康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘疾說(shuō)明:一、如選擇上述結(jié)果,請(qǐng)繼續(xù)在以下符合的工程上用“表示:1、 心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他: 二、如選擇上述果之一者,請(qǐng)具體說(shuō)明: 體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名: 體檢日期: 年 月 日填報(bào)日期: 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名:
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