2022年醫(yī)師注冊表(2017版本)

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表醫(yī) 師 姓 名： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填 表 時 間： 年 月 日國家衛(wèi)生和方案生育委員會監(jiān)制填表說明1.本表供取得?醫(yī)師資格證書?后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案事項時使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7.“相片一律用近期小二寸免冠正面半身照。8.申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊應填寫表2、申請變更、多機構(gòu)備案應填寫

2、表3。9.填寫欄目內(nèi)聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按?醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄?一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按?醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄?二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類填寫。10.取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。11.業(yè)務水平考核機構(gòu)或組織的名稱、考核培訓時間及結(jié)果欄目由取得醫(yī)師資格證書兩年后申請首次注冊者、或者是申請變更執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師、或者是申請重新注冊的醫(yī)師填寫；考核或培訓機構(gòu)的證明另紙附上。12.“執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)容填寫要求：(1)醫(yī)師申請執(zhí)業(yè)注冊，本人對執(zhí)業(yè)范圍的要求可在表中由申請人填寫的“其他要說明的問題欄填寫。

3、執(zhí)業(yè)機構(gòu)、執(zhí)業(yè)機構(gòu)所屬注冊主管部門在審批核準時，應將核準的執(zhí)業(yè)范圍填寫在“擬聘用的科目和“聘用的科目欄內(nèi)。(2)因醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)診療科目限制或需特別限制醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的，注冊機關(guān)應當在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書“備注欄中注明。13.申請變更執(zhí)業(yè)類別的，須將省級衛(wèi)生計生行政部門頒發(fā)的醫(yī)師資格證書及復印件附上，并將原類別的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書交回原注冊主管部門方可另行注冊。14.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日專業(yè)技術(shù)職務任職資格身份證號所學系、專業(yè) 學 歷家庭地址及 安康狀況業(yè)務水平考核機構(gòu)或組織名稱、考核培訓時間及結(jié)果何時何地因何種原因受過何種處分或處分其他要說明的問

4、題個人工作經(jīng)歷時間單位 技術(shù)職務證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊僅供取得?醫(yī)師資格證書?后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼單位 擬在該機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間本人意見 申請人簽字： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見 意 見： 負責人： 印章 年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)聘用勞動合同附本衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負責人：執(zhí)業(yè)地點： 印章 年 月 日3. 醫(yī)師變更、多機構(gòu)備案僅申請變更注冊時填寫擬變更注冊事項申請變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱1機構(gòu)登記號單位 郵政編碼地址原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱2表格不夠的可加行填寫機構(gòu)登記號單位 郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱1機構(gòu)登記號單位 郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱2表格不夠的可加行填寫機構(gòu)登記號單位 郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責人：執(zhí)業(yè)地點：印章年 月 日4.備注 內(nèi)容總結(jié)12.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚2申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類填寫313.申請變更執(zhí)業(yè)類別的，須將省級衛(wèi)生