【醫(yī)學(xué)】人感染高致病性禽流感培訓(xùn)案例

1、精品課件四川 成都人感染高致病性禽流感培訓(xùn)案例人感染高致病性禽流感培訓(xùn)案例精品課件案例分析1患者李某，男，53歲，農(nóng)民，家庭住址為某省A市B縣C鄉(xiāng)?；颊呒韧眢w健康，有吸煙史。某年12月8日，患者出現(xiàn)發(fā)熱（38）、頭痛、全身不適等癥狀，10日去當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，給予抗病毒、抗生素治療（青霉素靜點(diǎn)） 2天后病情無(wú)好轉(zhuǎn)。 12日病情加重，下午到B縣人民醫(yī)院就診，并收治入院。患者入院時(shí)體檢：T39，呼吸促，34次/分，唇紺，右下肺叩稍濁，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。血常規(guī)：WBC：2.2109/L，N：44.1%，L：43.1%，PLT：76109/L；X線示雙肺多葉斑片模糊影，右肺下葉大

2、片致密影伴支氣管充氣征。入院診斷為“重癥肺炎”。精品課件問(wèn)題問(wèn)題1 1：此時(shí)你認(rèn)為此病例符合不明原因肺炎病例定義嗎？：此時(shí)你認(rèn)為此病例符合不明原因肺炎病例定義嗎？是否需要啟動(dòng)院內(nèi)專家組會(huì)診程序？是否需要啟動(dòng)院內(nèi)專家組會(huì)診程序？精品課件入院后，給予面罩吸氧，抗感染（哌拉西林/他唑巴坦+阿奇霉素），抗病毒（病毒唑）、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，但患者臨床癥狀無(wú)改善，呼吸困難進(jìn)行性加重。12月14日16:30復(fù)查動(dòng)脈血?dú)釶O2 57.3mmHg，PCO2 33.1mmHg，SaO2 88.1（吸氧濃度41），醫(yī)院考慮ARDS，行氣管插管，行呼吸機(jī)輔助通氣，通氣后SO2升至93.95。胸片見(jiàn)兩肺上葉、下葉及右肺中

3、葉內(nèi)廣泛散在斑片狀模糊影及團(tuán)片狀、結(jié)節(jié)樣實(shí)變影，兩上葉、下葉部分肺組織實(shí)變，下葉為甚，內(nèi)見(jiàn)充氣支氣管影，兩側(cè)胸腔積液，左側(cè)較多，較之12月12日有明顯進(jìn)展。精品課件問(wèn)題問(wèn)題2 2：根據(jù)不明原因肺炎的定義，此時(shí)該患者是否符合：根據(jù)不明原因肺炎的定義，此時(shí)該患者是否符合不明原因肺炎病例的定義？理由？不明原因肺炎病例的定義？理由？精品課件案例分析案例分析2 2患者錢(qián)某某，女，24歲，孕婦，我國(guó)某省L L市市Z Z縣縣T T鎮(zhèn)鎮(zhèn)Y Y村村人。某年11月2日，患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫39.2）、乏力、畏寒等不適癥狀。11月3日上午在同村村醫(yī)同村村醫(yī)治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，癥狀繼續(xù)加重。11月4日體溫仍持續(xù)在3839，

4、出現(xiàn)干咳、無(wú)鼻塞、流涕癥狀。11月5日，到T T鎮(zhèn)衛(wèi)生院鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，當(dāng)時(shí)診斷為“貧血”，未做任何治療。11月5日下午1時(shí)左右和6日上午，Y Y村村醫(yī)村村醫(yī)兩次受請(qǐng)前來(lái)醫(yī)治，打“退燒針”、青霉素等治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，6日晚出現(xiàn)咳嗽、氣喘和呼吸困難，癥狀加重。予以青霉素800萬(wàn)U/天治療3天，癥狀繼續(xù)加重，7日早晨到臨近T鎮(zhèn)的S S鎮(zhèn)醫(yī)院鎮(zhèn)醫(yī)院就診，建議轉(zhuǎn)到L市人民醫(yī)院就診。精品課件11月7日上午10時(shí)，患者到L L市人民醫(yī)院呼吸科門(mén)診市人民醫(yī)院呼吸科門(mén)診就診，入院時(shí)患者神清、體溫38.8，脈搏104次/分，咽部充血，呼吸急促，唇甲紫紺。兩下肺呼吸音極低，雙肺無(wú)明顯干濕性啰音。WBC：4.7109/

5、L，以中性為主；胸片及CT示兩下肺實(shí)變，以右下為主，支氣管充氣征陽(yáng)性。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2 45mmHg，PaCO2 35mmHg；病程中無(wú)腹瀉、肌肉酸痛等癥狀，無(wú)皮疹?；颊呒韧眢w健康，懷孕4月。精品課件經(jīng)詢問(wèn)患者有與不明原因病死家禽的密切接觸史，立即轉(zhuǎn)入發(fā)熱門(mén)診發(fā)熱門(mén)診，同時(shí)門(mén)診醫(yī)生即以不明原因肺炎病例報(bào)告醫(yī)院，經(jīng)會(huì)診，初步診斷為不明原因肺炎病例，并將病人情況及會(huì)診結(jié)果電話報(bào)告市衛(wèi)生局和市疾病預(yù)防控制中心。下午2點(diǎn)30分，市衛(wèi)生局組織市級(jí)不明原因肺炎病例診斷專家組對(duì)該病例進(jìn)行會(huì)診。11月8日，L市衛(wèi)生局正式向省衛(wèi)生廳報(bào)告。11月8日晚，省衛(wèi)生廳立即派出省疾控中心和省立醫(yī)院流行病、檢驗(yàn)、呼

6、吸內(nèi)科專家趕赴L市開(kāi)展調(diào)查、會(huì)診工作。11月9日早，L市人民醫(yī)院以“不明原因肺炎”進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。精品課件該省 CDC對(duì)11月8日由L L市人民醫(yī)院市人民醫(yī)院采集的患者氣管吸出物進(jìn)行H5N1禽流感病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果陽(yáng)性，后經(jīng)中國(guó)疾控中心復(fù)核，結(jié)果亦陽(yáng)性。該病例最后由衛(wèi)生部專家組診斷為人感染高致病性禽流感病例。問(wèn)題問(wèn)題1 1：你覺(jué)得此病例在發(fā)病、就診的過(guò)程中，最早應(yīng)進(jìn)：你覺(jué)得此病例在發(fā)病、就診的過(guò)程中，最早應(yīng)進(jìn)行考慮不明原因肺炎病例會(huì)診和報(bào)告的是哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行考慮不明原因肺炎病例會(huì)診和報(bào)告的是哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為什么？為什么？精品課件問(wèn)題問(wèn)題2 2：臨床醫(yī)生的治療處理中有無(wú)值得改進(jìn)之處？應(yīng)如：臨床醫(yī)

7、生的治療處理中有無(wú)值得改進(jìn)之處？應(yīng)如何改進(jìn)？何改進(jìn)？精品課件案例分析案例分析 3 32006年1月23日凌晨，X X省省Y Y市市J J縣第一人民醫(yī)院縣第一人民醫(yī)院接診一例“支氣管炎”病例?；颊呋厩闆r：楊某某，男，22歲，X省Y市J縣M鎮(zhèn)某村人，農(nóng)民。2006年1月16日，病例出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽伴少量黃色粘液痰、頭痛，在家臥床休息；1月21日，病情加重，由本村村醫(yī)本村村醫(yī)為其測(cè)體溫（38.5），并肌注2針退熱藥，病情無(wú)好轉(zhuǎn)；1月22日1100，由其家人護(hù)送至MM鎮(zhèn)衛(wèi)生院鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，以“發(fā)熱待查”收住入院，測(cè)體溫為38.8，查血WBC 11.3109/L，N75，L24（手工記數(shù)）。入院后使用頭

8、孢呋新、氨芐吡林、雙黃連等進(jìn)行抗感染治療，但病人體溫一直持續(xù)在3839，病情繼續(xù)加重，并出現(xiàn)情緒煩躁、口唇發(fā)紺。經(jīng)衛(wèi)生院建議，于1月23日凌晨轉(zhuǎn)至J J縣第一人民醫(yī)院縣第一人民醫(yī)院救治，該院以“急性支氣管炎”收入院。精品課件縣第一人民醫(yī)院入院查體：T 38.8，P 104次/分，R 24次/分，BP 100/60mmHg；主要癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，偶有胸痛、咯血、氣促、胸悶、呼吸困難；口唇明顯紫紺。血常規(guī)檢查：23日323，WBC 9.7109/L，無(wú)法分類； 24日035，WBC 1.2109/L，L 0.5109/L，N 0.1109/L；24日057，WBC 1.3109/L，L 0.

9、5109/L，N 0.0109/L，24日1042，WBC 1.5109/L，L 0.3109/L，N 0.1109/L。精品課件胸片檢查：23日1525，雙側(cè)肺野均可見(jiàn)大片狀密度增高影，其內(nèi)密度不均，邊緣模糊，右側(cè)中下肺見(jiàn)大片狀致密影，右心緣、右膈面及右側(cè)肋膈角被遮蓋，左側(cè)膈面清晰，左側(cè)肋膈角銳利，診斷意見(jiàn)為：雙側(cè)肺部炎癥并右側(cè)胸腔積液（中量）；24日900，雙側(cè)肺野密度增高影較前日增多，右肺野密度均勻性增高，右心緣、右膈面及右側(cè)肋膈角顯示不清，左膈面光滑，左側(cè)肋膈角銳利，診斷意見(jiàn)為：雙側(cè)肺部炎癥并右側(cè)胸腔積液。24日，患者經(jīng)治療后復(fù)查，病情較前日加重。血氧飽和度下降至48%。經(jīng)菌必治、左氧

10、氟沙星、阿奇霉素、阿昔洛韋、清開(kāi)靈等藥物抗菌、抗病毒治療無(wú)效。經(jīng)接診醫(yī)生詢問(wèn)流行病學(xué)史得知，患者生病期間病家曾出現(xiàn)過(guò)病死禽。精品課件問(wèn)題問(wèn)題1 1：此時(shí)，：此時(shí)，J J縣第一人民醫(yī)院需對(duì)該病例進(jìn)行報(bào)告嗎？縣第一人民醫(yī)院需對(duì)該病例進(jìn)行報(bào)告嗎？應(yīng)如何進(jìn)行報(bào)告？為什么？應(yīng)如何進(jìn)行報(bào)告？為什么？精品課件病例入住J縣第一人民醫(yī)院后，醫(yī)院結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和病死禽接觸史的流行病學(xué)信息，懷疑可能為人禽流感，并于24日11時(shí)電話報(bào)告J縣疾控中心?？h衛(wèi)生局和市CDC在11時(shí)30分左右接到縣CDC的報(bào)告后，當(dāng)即指示縣CDC按全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查管理方案要求進(jìn)行排查并及時(shí)報(bào)告排查結(jié)果。24日1600，院內(nèi)

11、專家會(huì)診意見(jiàn)為：重癥肺炎、呼衰；禽流感可疑。1645醫(yī)院聯(lián)通了與該院有業(yè)務(wù)聯(lián)系的省級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療中心進(jìn)行專家會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)：重癥肺炎、呼衰；禽流感？縣CDC直接把會(huì)診結(jié)果報(bào)告縣衛(wèi)生局并建議立即組織縣級(jí)專家組會(huì)診。1900，縣衛(wèi)生局組織縣級(jí)專家組會(huì)診排查，有專家認(rèn)為22日夜間和23日凌晨血常規(guī)檢查的WBC計(jì)數(shù)正常偏高，因此最后會(huì)診結(jié)果為重癥細(xì)菌性肺炎，排除不明原因肺炎。精品課件問(wèn)題問(wèn)題2 2：J J縣縣級(jí)專家組的會(huì)診排除不明原因肺炎、診斷為縣縣級(jí)專家組的會(huì)診排除不明原因肺炎、診斷為細(xì)菌性肺炎的依據(jù)是否充分？細(xì)菌性肺炎的依據(jù)是否充分？精品課件24日17：05，患者病情進(jìn)行性加重，繼而出現(xiàn)休克，經(jīng)搶

12、救無(wú)效于17：40死亡。1月24日患者死亡前，J縣CDC專業(yè)人員采集了病例發(fā)病第9天的鼻拭子、咽拭子、痰液、全血、血清各1份。病例死亡后，因家屬拒絕尸檢，僅采集胸水1份。省CDC對(duì)病例呼吸道標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，除鼻拭子外，咽拭子、痰液和胸水標(biāo)本禽流感病毒（H5N1）核酸均為陽(yáng)性。經(jīng)國(guó)家CDC復(fù)核，痰液和胸水標(biāo)本陽(yáng)性。精品課件問(wèn)題問(wèn)題3 3：如需為確診人禽流感病例而采集死亡病例標(biāo)本，：如需為確診人禽流感病例而采集死亡病例標(biāo)本，則應(yīng)考慮何種標(biāo)本？如何進(jìn)行標(biāo)本采集？則應(yīng)考慮何種標(biāo)本？如何進(jìn)行標(biāo)本采集？精品課件問(wèn)題問(wèn)題4 4：對(duì)不明原因肺炎病例、人禽流感病例尸體應(yīng)如何：對(duì)不明原因肺炎病例、人禽流感病例尸體應(yīng)

13、如何處置？處置？精品課件案例分析案例分析 4 4病例張某某，女，35歲，農(nóng)民，X縣Y鄉(xiāng)Z村人。臨床發(fā)病就診經(jīng)過(guò)：臨床發(fā)病就診經(jīng)過(guò)：某年11月11日上午無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱（體溫最高39.0），伴全身酸痛，無(wú)流涕、咽痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛。12日請(qǐng)村醫(yī)診治，村醫(yī)診治，給予靜脈輸液治療（頭孢曲松1.0 iv gtt，環(huán)丙沙星0.2iv gtt，地塞米松15mg），病情有好轉(zhuǎn)（體溫下降）。11月13日凌晨3時(shí)畏寒發(fā)熱癥狀突然加重，伴全身酸痛，惡心嘔吐數(shù)次，無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛，無(wú)腹痛、腹瀉，當(dāng)天未治療。11月14日患者又出現(xiàn)發(fā)熱（39.2），下午4時(shí)再次請(qǐng)村醫(yī)村醫(yī)上門(mén)診治，給予青霉素320萬(wàn)靜脈

14、輸液治療。病情未好轉(zhuǎn)。精品課件11月15日上午，轉(zhuǎn)入Y Y鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院治療。門(mén)診醫(yī)生詢問(wèn)該患者時(shí)，了解到病例發(fā)病前有與不明原因病死家禽的密切接觸史，懷疑為人禽流感，立即報(bào)告醫(yī)院，同時(shí)將病人置單間進(jìn)行治療。入院查體結(jié)果：體溫 40.3，實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 6.7109/L、N 74.6、L22.9、尿蛋白+；X光片顯示右中下肺高密度實(shí)變影。給予抗感染和抗病毒治療。當(dāng)天下午16：50，Y鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院將該病例的情況電話報(bào)告X縣衛(wèi)生局、疾控中心，X縣衛(wèi)生局立即組織開(kāi)展了初步的流行病學(xué)調(diào)查，并請(qǐng)縣級(jí)專家進(jìn)行會(huì)診。11月16日，胸片顯示右中下肺高密度實(shí)變影擴(kuò)大，并見(jiàn)左中下肺磨玻璃樣高密度影改變

15、，右側(cè)胸腔積液胸水常規(guī)檢查有細(xì)菌感染。精品課件17日下午患者病情惡化，出現(xiàn)呼吸困難，即給予氣管插管，機(jī)械輔助通氣。18日21時(shí)，病人出現(xiàn)煩躁，呼吸急促，呼吸4060次/分，經(jīng)皮血氧飽和度5060，口唇及四肢末端發(fā)紺，眼結(jié)膜水腫，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，全身皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)、皮疹等。19日下午患者心率減慢，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，夜間病情較穩(wěn)定。20日15：30患者出現(xiàn)多臟器功能障礙。21日，雙肺彌漫高密度實(shí)變影，雙肺紋理消失，提示雙側(cè)肺炎，肺水腫/ARDS，雙側(cè)胸腔積液?；颊咛幱谏疃然杳誀顟B(tài)，對(duì)光反射消失。22日13：48在Y鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院死亡。精品課件采樣檢測(cè)采樣檢測(cè)該省CDC于11月17日采集了病例

16、1份胸水標(biāo)本，18日采集了1份氣管吸出物。省CDC檢測(cè)H5N1禽流感病毒核酸均為陰性，22日，國(guó)家CDC復(fù)核18日的氣管吸出物標(biāo)本H5N1禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，病例被確診。精品課件報(bào)告過(guò)程報(bào)告過(guò)程11月15日Y鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院門(mén)診醫(yī)生詢問(wèn)患者有與不明原因病死家禽的密切接觸史（宰殺、切割、烹飪）后，立即報(bào)告衛(wèi)生院，同時(shí)將病人置單間進(jìn)行治療。當(dāng)天下午16：50，Y鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院將該病例的情況電話報(bào)告X縣衛(wèi)生局、疾控中心。X縣衛(wèi)生局立即組織開(kāi)展了初步的流行病學(xué)調(diào)查，并請(qǐng)縣級(jí)專家進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診結(jié)果為“不明原因肺炎，人禽流感待排”。X縣衛(wèi)生局馬上將情況報(bào)告H市衛(wèi)生局。16日上午，H市衛(wèi)生局派出市級(jí)專家對(duì)病例進(jìn)行會(huì)診和參與救治工作，市專家組會(huì)診結(jié)果為“不明原因肺炎”。于18日將情況報(bào)告省衛(wèi)生廳，請(qǐng)求省衛(wèi)生廳組織會(huì)診和指導(dǎo)搶救。精品課件18日，省衛(wèi)生廳接到H市衛(wèi)生局電話報(bào)告后，即派出省級(jí)專家對(duì)病例進(jìn)行會(huì)診和參與救治工作，診斷該病例為“不明原因肺炎”。20日晚21：54，Y鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院以“不明原因肺炎”進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)