安全監(jiān)理新用表格

1、D-a1施工總包單位資格報(bào)常表工程名稱：編號(hào);致：（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊(cè)資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)附：上加建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書口 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證口 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核證書口 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書口 其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期宙查意見：安全監(jiān)理人員日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說明：相關(guān)執(zhí)照、證書等復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效。D-a2施工分包單

2、位資格報(bào)審表編號(hào);工程名稱:致：（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位同，擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項(xiàng)目按合問的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價(jià)注冊(cè)資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)附：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證口 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書口 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書口施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期宙查意見：安全監(jiān)理人員日期審核意見：

3、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說明：每一個(gè)分包單位填報(bào)一份。相關(guān)證件復(fù)印件必須有該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效。D-a3施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表工程名稱：編號(hào);致：（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查,下歹0特種作業(yè)人員的特殊作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效。請(qǐng)予以'審查。姓名工種操作證號(hào)有效期限工作單位附：特殊作業(yè)操作證份特種作業(yè)人員身份證份施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期說明：工作單位應(yīng)填寫施工總包單位或施工單位名稱，審核時(shí)應(yīng)抽查證書原件。D-a4施工組織設(shè)計(jì)（專項(xiàng)施工方案）報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致：（監(jiān)理單位）我單位已完成了工程（施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施

4、/專項(xiàng)施工方案/應(yīng)急救援預(yù)案）的編制，審批手續(xù)齊全，請(qǐng)予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)（質(zhì)量計(jì)劃）審批表施工組織設(shè)計(jì)修改審批表施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施口專項(xiàng)施工方案應(yīng)急救援預(yù)案口專家組論證審查報(bào)告口施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說明：本表適用于施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施報(bào)審，專項(xiàng)施工方案報(bào)審或應(yīng)急救援預(yù)案的報(bào)審。D-a5危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表工程名稱：編號(hào):致：（監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下歹0危險(xiǎn)性較大工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險(xiǎn)性較大工程上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性

5、較大工程活單。危險(xiǎn)性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計(jì)劃施工日期是否需經(jīng)專家組論證審查是否口是否口是否口是否口是否口是否口是否口是否口施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期D-a6大型機(jī)重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致：（監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列大型機(jī)重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況或條件發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的大型機(jī)重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施清單。大型機(jī)重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號(hào)工程規(guī)模/數(shù)量使用號(hào)房/部位計(jì)劃施工日期自管或租賃施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總

6、監(jiān)理工程師日期D-a7大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表工程名稱：編號(hào)：致：（監(jiān)理單位）根據(jù)專項(xiàng)施工方案，用丁號(hào)房/部位的（大型機(jī)重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施）已檢測(cè)合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請(qǐng)予以審查。附：產(chǎn)品合格證口 設(shè)備問管卡和上海市建設(shè)機(jī)械編號(hào)牌口 上海市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械安裝驗(yàn)收合格證口 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告中不合格項(xiàng)的整改合格資料 其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期.D-a8安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致：（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報(bào)，請(qǐng)予以審

7、核附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃口施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-a9安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請(qǐng)表工程名稱：編號(hào)：致：（監(jiān)理單位）我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃，完成了安全防護(hù)、文明施工措施，按照合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日支付該措施費(fèi)用共計(jì)人民幣萬元，請(qǐng)予以審查。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單口安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用和管理記錄口施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-a10備案登記表工程名稱：編號(hào)：致：（監(jiān)理單位）現(xiàn)將報(bào)送，請(qǐng)予以備案

8、附：安全生產(chǎn)管理制度口 安保體系認(rèn)證證書口 施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書口 施工總包單位與施工分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書口 其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期備案意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期D-a11監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱：編號(hào)：致：（監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)為的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了工作，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期D-a工程復(fù)工報(bào)常表工程名稱：淮北外商康復(fù)中心編號(hào)：001致：達(dá)華工程管理（集團(tuán)）有限公司（監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)為D-b3位工程暫停令后，已按要求完成了各項(xiàng)整改工作，請(qǐng)予以復(fù)

9、查并簽發(fā)工程復(fù)工指令。詳細(xì)內(nèi)容：1、石灰膏已進(jìn)場(chǎng)；2、臺(tái)秤已設(shè)置；3、井架（提升機(jī)）已進(jìn)行檢測(cè)；4、砌塊已送至實(shí)驗(yàn)室復(fù)檢；5、因近二日為雙休日，故空心磚及墻體的拉結(jié)筋的抗拉拔試驗(yàn)，定丁下周一送檢檢測(cè)；6、現(xiàn)工地新增質(zhì)檢員安全員一名；7、樓層防護(hù)已做；8、提升機(jī)料臺(tái)標(biāo)示牌已掛設(shè)；9、各級(jí)配電箱均已按要求提高、施工機(jī)械已設(shè)接地線。施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-b1安全監(jiān)理聯(lián)系單工程名稱：編號(hào):致：（建設(shè)單位/施工總包單位）事由：內(nèi)容：抄報(bào)：（建設(shè)單位）抄送：（施工總包單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期D-b2監(jiān)理工程帥通知單編號(hào):工程名稱:致：（施工總包單位）事由：內(nèi)容

10、：整改期限：抄報(bào)：（建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員工程名稱:編號(hào)：D-b3-001致:（施工總包單位）抄報(bào):事由（建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師D-b4安全監(jiān)理工作月報(bào)工程名稱工程形象進(jìn)度（重點(diǎn)描述危險(xiǎn)性較大工程施工進(jìn)度）施工單位安全生產(chǎn)管理情況安全監(jiān)理工、措施和效果簽發(fā)的安全監(jiān)理文件和指令下月安全監(jiān)理計(jì)劃其他總監(jiān)理工程師安全監(jiān)理人員日期D-c1安全監(jiān)理巡視檢查記錄工程名稱編號(hào)巡視檢查項(xiàng)目： 抽查總包單位組織的安全生產(chǎn)檢查口 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)組織的安全生產(chǎn)檢查口 檢查施工單位安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)情況口 抽查施工現(xiàn)場(chǎng)特種作業(yè)人員持證上崗情況 抽查施工單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用情況口 檢查

11、總包單位向分包單位支付安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用情況口 其他:巡視檢查記錄:存在問題:處理意見:項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期D-c2危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查記錄工程名稱編號(hào)危險(xiǎn)性較大工程名稱及巡視檢查項(xiàng)目:巡視檢查情況：執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文按專項(xiàng)方案實(shí)施施工 施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作 其他：存在1可題：處理意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期D-c3大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄工程名稱編號(hào)總包單位使用部位設(shè)備名稱型號(hào)/編號(hào)安裝單位拆除單位安裝刖檢查內(nèi)容： 產(chǎn)品合格證：有口無口產(chǎn)品說明書：有口無口 設(shè)備間管卡：有口無口上海市建設(shè)機(jī)械編號(hào)牌：有口無口 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審

12、批口 進(jìn)場(chǎng)設(shè)備與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合口 分包單位資格報(bào)審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批口特種作業(yè)操作證：齊口缺口 設(shè)備基礎(chǔ)與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合口 安全技術(shù)交底：已未口加節(jié)升降刖檢查內(nèi)容： 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批口 設(shè)備附著點(diǎn)位置'強(qiáng)度與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合口 特種作業(yè)人員操作證：齊口缺口 安全技術(shù)交底：已未口拆除刖檢查內(nèi)容： 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批口 分包單位資格報(bào)審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批口特種作業(yè)操作證：齊口缺口 安全技術(shù)交底：已未口 施工單位檢查記錄：有口無口存在問題和處理意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期D-c4施工現(xiàn)場(chǎng)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)工地考核評(píng)分核準(zhǔn)記錄工程名稱施工單位年月序號(hào)項(xiàng)目考核內(nèi)容應(yīng)得分施工單位自評(píng)分監(jiān)理審核扣減分扣減分記錄1建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn) 安全管理 文明施工 腳手架 基坑、模板 “三寶”、“四口,， 施工用電 物料提升機(jī)與施工升降機(jī) 塔吊 起重吊裝 施工機(jī)具402施工現(xiàn)場(chǎng)安保體系運(yùn)行安全目標(biāo)危險(xiǎn)源控制策劃法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)安保計(jì)