2022年低血容量性休克CJ

1、低血容量(rngling)性休克第一頁，共二十六頁。病例(bngl)患者劉某某，男，30歲主訴：車禍致上腹痛12小時12小時前因車禍致上腹痛，伴面色蒼白、四肢冰冷(bnglng)，急送至當?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸血、補液擴容后行急診手術(shù)“脾切除+腸系膜上動脈裂傷修補術(shù)+十二指腸破裂修補術(shù)”術(shù)后患者神志未清醒，遂緊急轉(zhuǎn)入我院急診科第二頁，共二十六頁。病例(bngl)我院急診予輸血、補液，并予多巴胺升壓等治療后血壓升至110/60mmHg，但心率仍達130次/分以上，神志未恢復(fù)經(jīng)多科會診后以“全身多發(fā)(du f)傷、失血性休克”收住ICU既往5年前外院行“右腹股溝斜疝修補術(shù)”，平素體健，個人史、家族史無特殊第

2、三頁，共二十六頁。入住ICU時情況(qngkung)生命征：神志淺昏迷，T36.5C，HR 135次/分，R 20次/分，BP 76/45mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，四肢有自主(zzh)活動留置胃管持續(xù)胃腸減壓，引流出黃褐色液體腹部膨隆，腹帶包扎，中上腹見長約18cm手術(shù)切口，敷料覆蓋，左肋下見長約20cm手術(shù)切口，切口敷料滲血明顯第四頁，共二十六頁。概論(giln)低血容量休克（hypovolemic shock）是指因機體急性大量失血或體液丟失、液體（水）嚴重攝入不足或液體積存于第三間隙導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理

3、生理過程(guchng)低血容量休克的主要死因是組織低灌注組織低灌注以及大出血大出血、感感染染和再灌注損傷再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)第五頁，共二十六頁。病理(bngl)生理改變 低血容量休克的主要病理生理改變： 有效循環(huán)(xnhun)血容量急劇減少 組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒 再灌注損傷、內(nèi)毒素易位 MODS第六頁，共二十六頁。病因(bngyn) 循環(huán)容量丟失包括顯性丟失顯性丟失和非顯性丟失非顯性丟失 顯性丟失是指循環(huán)容量丟失至體外, 失血是典型的顯性丟失，如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂及產(chǎn)后(chn hu)大出血等疾病引起的急性

4、大失血等。也可由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致 非顯性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外,主要為循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進入體腔內(nèi)以及其他方式的不顯性體外丟失第七頁，共二十六頁。低血容量(rngling)性休克診斷 傳統(tǒng)診斷依據(jù)主要為病史、癥狀、體征。 包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降（90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmHg）或脈壓(mi y)差減少（20mmHg）、尿量0.5ml/（kgh）、心率100次/分、中心靜脈壓（CVP）5mmHg或肺動脈楔壓（PAWP）8mmHg 近年發(fā)現(xiàn)氧代謝與組織灌注指標對低血容量休克早期診斷有更重要參考價值。其中血乳酸和堿缺失在低血容

5、量休克的監(jiān)測和預(yù)后判斷中具有重要意義第八頁，共二十六頁。中心(zhngxn)靜脈壓（CVP ）和肺動脈楔（PAWP） 用于監(jiān)測容量狀態(tài)監(jiān)測容量狀態(tài)和指導(dǎo)補液指導(dǎo)補液,有助于了解機體對液體復(fù)蘇的反應(yīng)性,及時調(diào)整治療,并有助于指導(dǎo)對已知或懷疑存在心力衰竭休克患者的液體治療,防止輸液過多(u du)導(dǎo)致肺水腫第九頁，共二十六頁。 血乳酸(BL)水平 血清乳酸水平是反映組織缺氧高度敏感指標之一，可以較準確地反映組織低灌注和休克的嚴重程度。 以達到血乳酸濃度正常(2mmolL)為標準，復(fù)蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(2mmolL)極為關(guān)鍵。 動脈血乳酸恢復(fù)正常的時間和血乳酸清除率與低血容量(rng

6、ling)休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項指標。第十頁，共二十六頁。 堿缺失(BD) 堿缺失能準確反應(yīng)休克的嚴重程度和復(fù)蘇效果。 堿缺失與病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測。 堿缺失是一種測定休克深度的有用指標，它可間接反映乳酸水平。 堿缺失可分為:輕度( - 2 - 5mmol/L) ,中度( - 5 - 15mmol/L) ,重度( - 15mmol/L) 堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個24h晶體液和血液補充量相關(guān),堿缺失加重與進行性出血(ch xi)大多有關(guān)。 第十一頁，共二十六頁。低血容量休克(xik)的治療一：止血 積極糾正(jizhng)低血容量休克的病因是治療的基本

7、措施 對于出血部位明確、存在活動性失血的休克患者,應(yīng)盡快手術(shù)或介入止血 對于出血部位不明確、存在活動性失血的患者,應(yīng)迅速利用包括超聲和CT 在內(nèi)的各種必要手段來查找病因，必要時可手術(shù)探查止血第十二頁，共二十六頁。低血容量(rngling)休克的治療二：抗休克補充血容量補充血容量、糾正酸中毒糾正酸中毒等綜合措施，其中輸液治療是最重要和最有效的治療措施，合理輸液具有補充血容量，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)凝血，稀釋炎性介質(zhì)等作用。臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時的酸中毒,但不主張常規(guī)使用，應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)(gny)治療。只有當動脈血pH7.20時才考慮使用，且要避免過量。第十三頁，共二十六頁

8、。低血容量休克的治療(zhlio)三：容量復(fù)蘇容量復(fù)蘇是搶救(qingji)低血容量性休克最具針對性的措施，首要原則是及早、快速輸液擴容及早、快速輸液擴容早期早期：早期輸液能更有利于低血容量性休克的復(fù)蘇，輸液開始的時間、速度及數(shù)量比輸液類型更重要快速快速：休克一經(jīng)診斷，應(yīng)立即建議1-2條靜脈通道，輸血部位除胸部以上損傷選擇下肢靜脈外，其他部位損傷均應(yīng)首選上肢靜脈，因下肢輸液可增加深部靜脈血栓形成的危險，妨礙各種藥物有效到達心腦發(fā)揮作用。必要時可建立多條靜脈通路或行靜脈切開置管進行加壓輸液，以保證快速補充血容量第十四頁，共二十六頁。低血容量休克的治療(zhlio)三：容量復(fù)蘇 復(fù)蘇液體可以選擇晶

9、體溶液(如生理鹽水(shnglynshu)和等張平衡鹽溶液) 和膠體溶液(如白蛋白和羥乙基淀粉) 目前,尚無足夠證據(jù)表明晶體溶液與膠體溶液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效和安全性有明顯差異第十五頁，共二十六頁。 復(fù)蘇液體(yt)的選擇 晶體液 目前最普遍使用的是生理鹽水、平衡液、乳酸林格液。 優(yōu)點是來源方便、價格低廉、電解質(zhì)濃度與血液完全一致，大容量輸入(shr)不會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂； 7.5%7.5%高滲氯化鈉高滲氯化鈉是用晶體液進行復(fù)蘇有效的選擇，它能提高血清滲透壓，能將組織間隙的液體吸入血管床，起到自體輸液的作用而增加血容量、提高血壓; 因此，高滲氯化鈉比等滲鹽水能較好的保存血管內(nèi)的血容量和

10、維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。 高張鹽溶液主要的危險在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起的脫髓鞘病變，但此類并發(fā)癥發(fā)生率很低第十六頁，共二十六頁。 復(fù)蘇(f s)液體的選擇 膠體液 膠體液主要包括人工膠體（羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐）和天然膠體（白蛋白、血漿、各種血液制品）， 膠體液擴充血容量具有高效性和較長的血管內(nèi)滯留時間，但可導(dǎo)致腎小球濾過率下降，干擾凝血機制，選擇膠體液應(yīng)考慮擴容能力及其它安全性。 輸液順序大致為先晶體后膠體先晶體后膠體，晶體液與膠體液比例為3:1。先鹽后糖先鹽后糖，早期不宜輸入(shr)葡萄糖，因為休克常伴有應(yīng)激性高血糖，血糖濃度過高發(fā)生滲透性利尿，加重血容量不足。第十

11、七頁，共二十六頁。 擴容效果不理想擴容效果不理想 全血的增量效力僅全血的增量效力僅76% 76% ，血液動力學(xué)改善效，血液動力學(xué)改善效 果并不理想果并不理想 全血輸入后血漿粘滯全血輸入后血漿粘滯(zhn zh)(zhn zh)度增加，不利于改善微循環(huán)度增加，不利于改善微循環(huán)灌注灌注并發(fā)癥危險性大并發(fā)癥危險性大 病原體傳播：病原體傳播：HCV, HBV, HIVHCV, HBV, HIV 輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)血液制品不可單純用于擴充血容量(rngling) 血紅蛋白降至70g/L時考慮輸血，血小板數(shù)小于50*109/L或確定血小板功能低下時，可輸注血小板。第十八頁，共二十六頁。 復(fù)蘇液體用量及輸液(

12、shy)速度 失血引起休克(xik)時，失血量一般已超過1500ml，可于治療的第一個30分鐘內(nèi)快速輸注平衡液1000-1500ml及中分子右旋糖酐500ml。如血壓還不上升，可再快速輸注平衡液1000ml。 休克狀態(tài)下輸液量要比失血量多25%-30%。但要避免輸液過量導(dǎo)致的肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥。 休克復(fù)蘇早期，心肺功能正常者可于30分鐘內(nèi)迅速輸入2000ml液體；潛在或已有心肺功能不全者應(yīng)控制輸液速度，也可預(yù)防性的給予強心藥。 在休克糾正后的維持階段，根據(jù)心率、血壓、尿量適當調(diào)整輸液速度。第十九頁，共二十六頁。未控制(kngzh)出血的失血性休克 是低血容量休克的一種特殊狀態(tài)和類型 常見于

13、嚴重創(chuàng)傷(貫通傷、血管傷、實質(zhì)性臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜(fm)后血腫等) 、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等 未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停第二十頁，共二十六頁。未控制(kngzh)出血的失血性休克失血性休克未控制出血時早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊(xu kui)脫落，造成再出血；血液過度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供；并發(fā)癥和病死率增加。 因此提出了控制性液體復(fù)蘇控制性液體復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇)，即在活動性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，

14、避免早期積極復(fù)蘇帶來的副反應(yīng)。 第二十一頁，共二十六頁。未控制(kngzh)出血的失血性休克 對出血未控制的失血性休克患者,應(yīng)早期采用控制性復(fù)蘇,收縮壓維持在8090 mmHg,以保證重要臟器的基本灌注,并盡快止血。出血控制后再進行積極容量復(fù)蘇 但對于合并(hbng)顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇第二十二頁，共二十六頁。復(fù)蘇(f s)終點 傳統(tǒng)上以血壓、中心靜脈壓、心排血量等血流動力學(xué)指標正常以及心率、尿量的恢復(fù)作為灌流充分的參數(shù)和復(fù)蘇終點，這些指標在實際救治中發(fā)揮著重要作用，因而在研究(ynji)液體復(fù)蘇效果中有重要意義。 近年來動脈血乳酸恢復(fù)正常的時間、血乳酸清

15、除率和堿缺失動脈血乳酸恢復(fù)正常的時間、血乳酸清除率和堿缺失水平水平在臨床研究和實踐中具有判斷組織灌注和氧合狀態(tài)的獨特作用,與低血容量休克患者的預(yù)后密切相關(guān),成為評估復(fù)蘇效果的重要參考指標第二十三頁，共二十六頁。治療(zhlio)一重癥監(jiān)護、呼吸機輔助呼吸輸注懸浮紅細胞、血漿、冷沉淀，晶體及膠體溶液補液擴容、血管活性藥物(yow)升壓、制酸、抑酶等因患者躁動予哌替啶鎮(zhèn)痛，力月西鎮(zhèn)靜處理第二十四頁，共二十六頁。治療(zhlio)二 入院后第2天出現(xiàn)腹部切口全層裂開，腸管(chnggun)膨出，遂急診全麻下行“剖腹探查+空腸造瘺+膽囊造瘺+橫結(jié)腸造瘺+胰周引流+腹腔沖洗術(shù)” 術(shù)后加用穩(wěn)可信、替硝唑、伊曲康唑等抗感染及腸外營養(yǎng)支持等 術(shù)后一周停用鎮(zhèn)靜藥及呼吸機支持，神志轉(zhuǎn)清，予拔除左脾窩及右肝下引流管