室內(nèi)、室間質(zhì)控員工作記錄本

1、喀喇沁旗醫(yī)院質(zhì)控員工作手冊2017年醫(yī)技科室室內(nèi)、室間質(zhì)控科室：質(zhì)控員：填寫說明及要求1、“院級考核”要求質(zhì)控員參照質(zhì)控科下發(fā)的醫(yī)院質(zhì)量簡報相應(yīng)的考核組關(guān)丁本科室此項質(zhì)控涉及的獎罰情況，寫出問題分析、改進措施及上個月問題追蹤。2、“質(zhì)控總結(jié)”包括院級考核與自查的總結(jié)。3、“上個月問題追蹤”為上個月自查或（及）院級考核發(fā)現(xiàn)的問題在本月的情況。4、質(zhì)量管理為實時質(zhì)控，要求質(zhì)控員隨時發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并總結(jié)。5、請質(zhì)控員按照檢點表認真做質(zhì)控。6、每月質(zhì)控小結(jié)寫完后請質(zhì)控員及時簽字。醫(yī)技科室室內(nèi)、室間質(zhì)控員工作職責(zé)在組長的帶領(lǐng)下開展工作，完成各項質(zhì)量與安全管理工作任務(wù)，做好工作記錄，認真開展室內(nèi)質(zhì)控，參

2、加國家衛(wèi)計委、自治區(qū)衛(wèi)計委兩級檢查項目和臨床輸血相關(guān)性檢測室間質(zhì)評，定期評價室內(nèi)室間質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，促進持續(xù)改進。本年度培訓(xùn)計劃：病理科室內(nèi)、室間質(zhì)控評價標準室1、有參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實驗室質(zhì)控活動資料。有口無口間2、參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實驗室質(zhì)控活動合格O有口無口質(zhì)3、參加評價活動項目的目錄、清單。有口無口控4、參加評價活動項目獲得通過。有口無口5、有參加省級/國家級室間質(zhì)量評價的合格證明。有口無口室1、有實驗染色必須設(shè)陽性對照。有口無口內(nèi)2、有各種染色的操作規(guī)程，并及時更新。有口無口質(zhì)3、更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效驗證的規(guī)定。有口無口控4、有相應(yīng)的文字記錄和染色切

3、片檔案。有口無口5、熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號表達部位、以做到正確的結(jié)果判讀。有口無口檢驗科室內(nèi)、室間質(zhì)控評價標準一、實驗室質(zhì)量與安全管理重點項目：1、由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實驗室、有明確的職責(zé)。有口無口2、有質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施。有口無口3、-建AZJ貞里體系乂件）田孑古質(zhì)里手川、程序乂件、你準操作規(guī)柱木口記京表悟等。是口古口4、有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，并定期進行量化評估。是口古口5、相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。是口古口6、質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)管指標覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。是口古口7、有質(zhì)量與安全管

4、理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。是口古口8、實驗室與護理部、感控科共同制定完整的標準米集運輸指南，臨床相關(guān)人員可以方便獲取。是口古口9、實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程、保留標本接收和拒收的記錄。有口無口10、對標本全程跟蹤，檢驗結(jié)果回報時間（TAT）明確可查。是口古口11、標本處理和保存專人負責(zé)，標本廢弁有記錄，存儲標本冰箱有溫度24小時監(jiān)控。有口無口12、對臨床相關(guān)人員定期培訓(xùn)。是口古口13、實驗室與護理部、感控科管理部門有監(jiān)管流程與記錄。有口無口14、根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在的問題落實整改措施。是口古口16、標本交接記錄完整，標本保存符合規(guī)范。是口否口17、室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實驗室全部檢測項

5、目及不問標本類型。是口否口18、保證每檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。是口否口19、制定實驗室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。是口否口20、至內(nèi)質(zhì)控報告有負貝人簽子。是口否口一、室內(nèi)室間質(zhì)控重點項目：1、臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血實驗的質(zhì)量控制流程。有口無口2、血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程。有口無口3、細菌、分歧桿菌和直菌監(jiān)測的質(zhì)量控制流程。有口無口4、尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。有口無口5、米用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果。是口否口6、病毒鑒定的實驗室須保留相關(guān)記錄。是口否口7、對未知標準進行血清學(xué)監(jiān)測時，須問時進行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。是口否口8、定期評估室內(nèi)質(zhì)控

6、各項參數(shù)及失控率。是口否口9、有效處理失控，應(yīng)詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施。是口否口10、室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整，根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進檢驗質(zhì)量。是口否口11、參加省級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃。是口否口12、室間質(zhì)評或能力驗證應(yīng)覆蓋實驗室內(nèi)全部檢測項目及不同標本類型。是口否口13、明確無法提供相應(yīng)評價計劃的項目的目錄/清單。是口否口14、對無法提供相應(yīng)評價計劃的項目，應(yīng)有代替評估方案。有口無口15、參加國家級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃。有口無口16、制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。是口否口17、使用的儀器、試劑和

7、耗材應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定。是口否口18、對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果又影響的輔助設(shè)備定期進行校準。是口否口19、有專人負責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護與管理。是口否口20、有定期校準、維修維護記錄。是口否口21、儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%是口古口22、有規(guī)定對所有POC碩目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。是口否口23、定期對POCT吉果進行比較，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各POCT點之間比對,并明確比對的允許偏倚。是口古口24、對超出允許范圍的應(yīng)及時進行校準和糾正，有工作記錄。是口古口25、POC碩目比對100%是口古口26、建立實驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。是口古口27、實

8、驗室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程管理。是口古口28、提供自動取化驗單報告系統(tǒng)。是口古口29、標本使用條形碼管理。是口古口30、實驗室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。是口古口1月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控白查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況1可題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在1可題:第3、4周檢查內(nèi)容：存在1可題:1月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點2月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控白查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況1可題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）

9、本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在1可題:第3、4周檢查內(nèi)容：存在1可題:2月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點3月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控白查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況1可題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在1可題:第3、4周檢查內(nèi)容：存在1可題:3月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點4月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控白查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況1可題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1

10、、2周檢查內(nèi)容：存在1可題:第3、4周檢查內(nèi)容：存在1可題:4月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點5月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控白查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況1可題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在1可題:第3、4周檢查內(nèi)容：存在1可題:5月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點6月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控白查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況1可題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在

11、1可題:第3、4周檢查內(nèi)容：存在1可題:6月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點上半年工作總結(jié)：7月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控白查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況1可題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在1可題:第3、4周檢查內(nèi)容：存在1可題:7月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點8月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控白查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況1可題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在1可

12、題:第3、4周檢查內(nèi)容：存在1可題:8月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點9月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控白查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況1可題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在1可題:第3、4周檢查內(nèi)容：存在1可題:9月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點10月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控白查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況1可題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在1可題:第3、4周檢查內(nèi)容：存在1可題:10月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點11月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控白查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況1可題責(zé)任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在1可題:第3、4周檢查內(nèi)容：