2022年兒童甲低和甲亢yjs

1、 甲狀腺功能甲狀腺功能(gngnng)低下癥低下癥 甲狀腺功能甲狀腺功能(gngnng)亢進(jìn)癥亢進(jìn)癥 甲狀腺炎甲狀腺炎第一頁，共七十二頁。小兒小兒(xio r)甲狀腺功能低下癥甲狀腺功能低下癥第二頁，共七十二頁。小兒小兒(xio r)甲低分類甲低分類n先天性先天性 獲得性獲得性n散發(fā)性散發(fā)性 地區(qū)性地區(qū)性n暫時(shí)性暫時(shí)性 永久性永久性 n原發(fā)性原發(fā)性甲狀腺甲狀腺 繼發(fā)性繼發(fā)性垂體垂體 下丘腦下丘腦 周圍周圍(zhuwi)性性甲狀甲狀腺素腺素 抵抗抵抗第三頁，共七十二頁。先天性甲狀腺功能先天性甲狀腺功能(gngnng)低下癥低下癥(CH)(CH)n最常見的小兒內(nèi)分泌疾病最常見的小兒內(nèi)分泌疾病(jb

2、ng)之一之一:1/3500-4000:1/3500-4000n最嚴(yán)重的后果最嚴(yán)重的后果終生不可逆智力低下終生不可逆智力低下n可預(yù)防性智力低下的最常見原因可預(yù)防性智力低下的最常見原因n早期治療可避免智力低下早期治療可避免智力低下n新生兒篩查使早期診斷治療成為可能新生兒篩查使早期診斷治療成為可能n大多數(shù)為散發(fā)性大多數(shù)為散發(fā)性, ,少數(shù)為家族遺傳性少數(shù)為家族遺傳性, ,可為地方性可為地方性( (缺碘缺碘) )n最常見病因是甲狀腺發(fā)育不良最常見病因是甲狀腺發(fā)育不良第四頁，共七十二頁。胎兒的甲狀腺素分泌胎兒的甲狀腺素分泌(fnm)與生后變化與生后變化n甲狀腺胚胎發(fā)育甲狀腺胚胎發(fā)育 舌下的中央原基舌下的

3、中央原基+ +兩側(cè)的第兩側(cè)的第4 4咽囊移行咽囊移行(y xn(y xn) )致頸前致頸前(5-7(5-7周周) ) 甲狀腺形成于甲狀腺形成于1212周周, , 并開始攝碘并開始攝碘 甲狀腺甲狀腺18-2018-20周產(chǎn)生甲狀腺素周產(chǎn)生甲狀腺素n下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -甲狀腺軸建立并分泌甲狀腺軸建立并分泌TSHTSH于于1818周周第五頁，共七十二頁。胎兒胎兒(ti r)的甲狀腺素分泌與生后變化的甲狀腺素分泌與生后變化第六頁，共七十二頁。甲狀腺激素甲狀腺激素(j s)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育n胚胎早期致生后胚胎早期致生后3-43-4歲是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)歲是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育關(guān)鍵

4、期育關(guān)鍵期, ,甲狀腺素作用相關(guān)基因起重要甲狀腺素作用相關(guān)基因起重要(zhngyo)(zhngyo)作用作用n兩個(gè)關(guān)鍵期兩個(gè)關(guān)鍵期 孕后孕后3 3月早期月早期 新生兒早期新生兒早期第七頁，共七十二頁。甲狀腺激素甲狀腺激素(j s)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育n胎兒期胎兒期CNSCNS發(fā)育相對(duì)獨(dú)立于胎兒甲狀腺發(fā)育相對(duì)獨(dú)立于胎兒甲狀腺, ,而與而與母體甲狀腺功能密切相關(guān)母體甲狀腺功能密切相關(guān) 無甲狀腺胎兒出生時(shí)基本正常無甲狀腺胎兒出生時(shí)基本正常 孕母甲低孕母甲低( (嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)缺碘缺碘, ,甲炎甲炎),),胎兒胎兒CNSCNS受損嚴(yán)受損嚴(yán)重重(ynzhng)(

5、ynzhng)n胎兒期胎兒期CNSCNS發(fā)育的保護(hù)機(jī)制發(fā)育的保護(hù)機(jī)制 母源性母源性T4T4可通過胎盤可通過胎盤 胎腦富含二型脫碘酶胎腦富含二型脫碘酶, ,甲低時(shí)活性上調(diào)使甲低時(shí)活性上調(diào)使T4T3T4T3第八頁，共七十二頁。甲狀腺激素甲狀腺激素(j s)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育n生后及時(shí)替代治療生后及時(shí)替代治療, ,可避免可避免(bmin)(bmin)患兒的智力患兒的智力低下低下n早期診斷治療的重要性早期診斷治療的重要性n孕母甲狀腺功能對(duì)胎兒腦發(fā)育的重要性孕母甲狀腺功能對(duì)胎兒腦發(fā)育的重要性n對(duì)患甲狀腺疾病孕母的甲狀腺功能檢查的重對(duì)患甲狀腺疾病孕母的甲狀腺功能檢查的重要性要性 第九頁，

6、共七十二頁。 CHCH的病因的病因(bngyn)(bngyn)n甲狀腺發(fā)育不全甲狀腺發(fā)育不全( (原發(fā)性甲低原發(fā)性甲低)80%)80%n甲狀腺素合成缺陷甲狀腺素合成缺陷( (原發(fā)性甲低原發(fā)性甲低)10%)10%n下丘腦下丘腦- -垂體性甲低垂體性甲低( (中樞性甲低中樞性甲低) )少見少見n甲狀腺素抵抗甲狀腺素抵抗(dkng)(dkng)( (周圍性甲低周圍性甲低),),罕見罕見n暫時(shí)性甲低暫時(shí)性甲低n碘缺乏碘缺乏( (地方性甲低地方性甲低) )第十頁，共七十二頁。CHCH的病因的病因(bngyn)(bngyn)甲狀腺發(fā)育不全甲狀腺發(fā)育不全(80%)T3T4TSH(80%)T3T4TSHn多為

7、散發(fā)多為散發(fā)(snf)(snf), ,其機(jī)制不明其機(jī)制不明n少為家族遺傳少為家族遺傳:TTF1:TTF1、TTF2TTF2、PAX8PAX8n其中異位甲狀腺其中異位甲狀腺60%(60%(多為舌下多為舌下),),無甲狀腺無甲狀腺30-30-35%,35%,正常位置發(fā)育不良甲狀腺正常位置發(fā)育不良甲狀腺5-10%5-10%n注意甲狀舌骨囊腫中可有異位甲狀腺注意甲狀舌骨囊腫中可有異位甲狀腺第十一頁，共七十二頁。 CHCH的病因的病因(bngyn)(bngyn)n甲狀腺發(fā)育不全甲狀腺發(fā)育不全( (原發(fā)性甲低原發(fā)性甲低)80%)80%n甲狀腺素合成缺陷甲狀腺素合成缺陷( (原發(fā)性甲低原發(fā)性甲低)10%)1

8、0%n下丘腦下丘腦- -垂體性甲低垂體性甲低( (中樞性甲低中樞性甲低) )少見少見(sho jin)(sho jin)n甲狀腺素抵抗甲狀腺素抵抗( (周圍性甲低周圍性甲低),),罕見罕見n暫時(shí)性甲低暫時(shí)性甲低n碘缺乏碘缺乏( (地方性甲低地方性甲低) )第十二頁，共七十二頁。甲狀腺激素甲狀腺激素(j s)合成過程合成過程第十三頁，共七十二頁。 CHCH的病因的病因(bngyn)(bngyn)甲狀腺素合成缺陷甲狀腺素合成缺陷(quxin)(quxin)(10%)(10%)多伴甲狀腺腫大多伴甲狀腺腫大 可有家族史可有家族史, T3T4TSH, T3T4TSHnTSHTSH抵抗抵抗: : TSH

9、TSH受體基因突變受體基因突變 G G蛋白失活性突變蛋白失活性突變假性甲旁減假性甲旁減,Albright,Albright骨病骨病n碘攝取缺陷碘攝取缺陷: :NISNIS基因突變基因突變n過氧化酶系統(tǒng)缺陷過氧化酶系統(tǒng)缺陷( (有機(jī)化缺陷有機(jī)化缺陷):):TPOTPO多見多見nPendredPendred綜合征綜合征: :氯氯- -碘轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因突變伴耳聾碘轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因突變伴耳聾n甲狀腺球蛋白合成缺陷甲狀腺球蛋白合成缺陷n脫碘酶缺陷脫碘酶缺陷第十四頁，共七十二頁。 CHCH的病因的病因(bngyn)(bngyn)n甲狀腺發(fā)育不全甲狀腺發(fā)育不全( (原發(fā)性甲低原發(fā)性甲低)80%)80%n甲狀腺素合

10、成缺陷甲狀腺素合成缺陷(quxin)(quxin)( (原發(fā)性甲低原發(fā)性甲低)10%)10%n下丘腦下丘腦- -垂體性甲低垂體性甲低( (中樞性甲低中樞性甲低) )少見少見n甲狀腺素抵抗甲狀腺素抵抗( (周圍性甲低周圍性甲低),),罕見罕見n暫時(shí)性甲低暫時(shí)性甲低n碘缺乏碘缺乏( (地方性甲低地方性甲低) )第十五頁，共七十二頁。 CH CH的病因的病因(bngyn)(bngyn)下丘腦下丘腦- -垂體性甲低垂體性甲低( (中樞性甲低中樞性甲低) )少見少見n1/50000-1/150000(1/50000-1/150000(新生兒新生兒) )nFT4T4,TSHor NFT4T4,TSHor

11、Nn新生兒篩查常漏診新生兒篩查常漏診(lu zhn)(lu zhn)n常合并其他垂體激素缺乏常合并其他垂體激素缺乏(GH,PRL,GnRH)(GH,PRL,GnRH)nMRIMRI和和TRHTRH興奮試驗(yàn)有助于診斷興奮試驗(yàn)有助于診斷第十六頁，共七十二頁。 CHCH的病因的病因(bngyn)(bngyn)下丘腦下丘腦- -垂體垂體(chut)(chut)性甲低性甲低( (中樞性甲低中樞性甲低) )少見少見n多見于早產(chǎn)兒的暫時(shí)性甲低多見于早產(chǎn)兒的暫時(shí)性甲低( (持續(xù)持續(xù)6-10W6-10W自行糾正自行糾正) )n下丘腦下丘腦- -垂體發(fā)育不全垂體發(fā)育不全: : 垂體柄中斷綜合征垂體柄中斷綜合征 P

12、it1(GH,PRL,TSH)Pit1(GH,PRL,TSH) Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH) Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)n產(chǎn)傷產(chǎn)傷n單純性單純性TSHTSH缺乏缺乏:TSH:TSH基因突變基因突變nTRH-RTRH-R基因突變基因突變第十七頁，共七十二頁。 CHCH的病因的病因(bngyn)(bngyn)下丘腦下丘腦- -垂體性甲低垂體性甲低( (中樞性甲低中樞性甲低) )少見少見n多見于早產(chǎn)兒的暫時(shí)性甲低多見于早產(chǎn)兒的暫時(shí)性甲低n下丘腦下丘腦- -垂體發(fā)育不全垂體發(fā)育不全: : 垂體柄中斷垂體柄中斷(zhngdun)(zhngdun)綜合征綜合征 Pit1(

13、GH,PRL,TSH)Pit1(GH,PRL,TSH) Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH) Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)n產(chǎn)傷產(chǎn)傷n單純性單純性TSHTSH缺乏缺乏:TSH:TSH基因突變基因突變nTRH-RTRH-R基因突變基因突變第十八頁，共七十二頁。垂體垂體(chut)(chut)柄中斷綜合征柄中斷綜合征第十九頁，共七十二頁。垂體垂體(chut)(chut)柄中斷綜合征柄中斷綜合征第二十頁，共七十二頁。 CHCH的病因的病因(bngyn)(bngyn)下丘腦下丘腦- -垂體性甲低垂體性甲低( (中樞性甲低中樞性甲低) )少見少見n多見于早產(chǎn)兒的暫時(shí)性甲低多見于早

14、產(chǎn)兒的暫時(shí)性甲低n下丘腦下丘腦- -垂體發(fā)育不全垂體發(fā)育不全: : 垂體柄中斷綜合征垂體柄中斷綜合征 Pit1(GH,PRL,TSH)Pit1(GH,PRL,TSH) Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH) Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)n產(chǎn)傷產(chǎn)傷n單純性單純性TSHTSH缺乏缺乏(quf)(quf):TSH:TSH基因突變基因突變nTRH-RTRH-R基因突變基因突變第二十一頁，共七十二頁。 CHCH的病因的病因(bngyn)(bngyn)n甲狀腺發(fā)育不全甲狀腺發(fā)育不全( (原發(fā)性甲低原發(fā)性甲低)80%)80%n甲狀腺素合成缺陷甲狀腺素合成缺陷( (原發(fā)性甲低原發(fā)性甲低)

15、10%)10%n下丘腦下丘腦- -垂體垂體(chut)(chut)性甲低性甲低( (中樞性甲低中樞性甲低) )少見少見n甲狀腺素抵抗甲狀腺素抵抗( (周圍性甲低周圍性甲低) ) 罕見罕見n暫時(shí)性甲低暫時(shí)性甲低n碘缺乏碘缺乏( (地方性甲低地方性甲低) )第二十二頁，共七十二頁。CHCH的病因的病因(bngyn)(bngyn)甲狀腺素抵抗甲狀腺素抵抗( (周圍性甲低周圍性甲低) )罕見罕見n1/1000001/100000新生兒新生兒,85%,85%為家族性常染色體顯性為家族性常染色體顯性遺傳遺傳(TR(TR11突變突變),15%),15%為散發(fā)病例為散發(fā)病例nT4,T3,TSHor NT4,T

16、3,TSHor Nn甲低癥狀甲低癥狀( (生長落后生長落后, ,骨齡落后骨齡落后, ,智力落后智力落后, ,耳耳聾聾) )與甲亢癥狀與甲亢癥狀( (興奮興奮, ,活動(dòng)活動(dòng)(hu dng)(hu dng)過度過度, ,心率心率)并存并存第二十三頁，共七十二頁。 CHCH的病因的病因(bngyn)(bngyn)n甲狀腺發(fā)育不全甲狀腺發(fā)育不全( (原發(fā)性甲低原發(fā)性甲低)80%)80%n甲狀腺素合成缺陷甲狀腺素合成缺陷( (原發(fā)性甲低原發(fā)性甲低)10%)10%n下丘腦下丘腦- -垂體性甲低垂體性甲低( (中樞性甲低中樞性甲低) )少見少見(sho jin)(sho jin)n甲狀腺素抵抗甲狀腺素抵抗(

17、 (周圍性甲低周圍性甲低),),罕見罕見n暫時(shí)性甲低暫時(shí)性甲低n碘缺乏碘缺乏( (地方性甲低地方性甲低) )第二十四頁，共七十二頁。 CH CH的病因的病因(bngyn)(bngyn)暫時(shí)性甲低暫時(shí)性甲低 TSHT4,T3or NTSHT4,T3or Nn早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒, ,持續(xù)持續(xù)6-10W,6-10W,應(yīng)治療應(yīng)治療n母源性母源性TRB-Ab,TTRB-Ab,T1/21/2=2w,=2w,持續(xù)持續(xù)1-41-4月月, ,母患甲低母患甲低對(duì)胎兒對(duì)胎兒CNSCNS損害嚴(yán)重?fù)p害嚴(yán)重n母源性抗甲狀腺藥物母源性抗甲狀腺藥物(yow)(yow), ,致甲狀腺腫物質(zhì)致甲狀腺腫物質(zhì), ,多持續(xù)多持續(xù)1-2W1-

18、2Wn碘缺乏碘缺乏, ,碘過量碘過量第二十五頁，共七十二頁。 CHCH的病因的病因(bngyn)(bngyn)n甲狀腺發(fā)育不全甲狀腺發(fā)育不全( (原發(fā)性甲低原發(fā)性甲低)80%)80%n甲狀腺素合成缺陷甲狀腺素合成缺陷( (原發(fā)性甲低原發(fā)性甲低)10%)10%n下丘腦下丘腦- -垂體垂體(chut)(chut)性甲低性甲低( (中樞性甲低中樞性甲低) )少見少見n甲狀腺素抵抗甲狀腺素抵抗( (周圍性甲低周圍性甲低),),罕見罕見n暫時(shí)性甲低暫時(shí)性甲低n碘缺乏碘缺乏( (地方性甲低地方性甲低) )第二十六頁，共七十二頁。CHCH的病因的病因(bngyn)(bngyn)碘缺乏碘缺乏( (地方性甲低地

19、方性甲低) )克汀病克汀病n碘缺乏流行地區(qū)碘缺乏流行地區(qū), ,隨碘鹽的普及發(fā)病率下降隨碘鹽的普及發(fā)病率下降n最嚴(yán)重類型最嚴(yán)重類型(lixng)(lixng), ,神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重( (嚴(yán)重智嚴(yán)重智力落后力落后, ,痙攣痙攣, ,耳聾等耳聾等) ) n可預(yù)防性可預(yù)防性第二十七頁，共七十二頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n起病隱匿，癥狀無特異性起病隱匿，癥狀無特異性n出生時(shí)多無表現(xiàn)，新生兒期與正常鑒別困難出生時(shí)多無表現(xiàn)，新生兒期與正常鑒別困難n臨床癥狀與年齡和甲狀腺缺乏程度臨床癥狀與年齡和甲狀腺缺乏程度(chngd)(chngd)有關(guān)有關(guān)n癥狀多癥狀多6-126-12周出現(xiàn)周出現(xiàn), ,典型癥狀

20、典型癥狀3-63-6月后漸明顯月后漸明顯第二十八頁，共七十二頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)新生兒臨床表現(xiàn)新生兒臨床表現(xiàn): :生理功能低下生理功能低下 低體溫，生理性黃疸延長，低體溫，生理性黃疸延長， 消化系統(tǒng)：便秘，少吃，吃奶慢，喂養(yǎng)困難消化系統(tǒng)：便秘，少吃，吃奶慢，喂養(yǎng)困難(kn n(kn nn)n) 前囟前囟1.5cm,1.5cm,少哭，多睡少哭，多睡 各種肌張力低下，腹脹，臍疝各種肌張力低下，腹脹，臍疝第二十九頁，共七十二頁。第三十頁，共七十二頁。第三十一頁，共七十二頁。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)兒童臨床表現(xiàn)兒童臨床表現(xiàn)n生長發(fā)育落后生長發(fā)育落后n智力落后智力落后n特殊面容特殊面容(minrng)n各種器

21、官，生理功能低下各種器官，生理功能低下第三十二頁，共七十二頁。特殊面容特殊面容(minrng)(minrng)體體態(tài)態(tài)第三十三頁，共七十二頁。新生兒篩查新生兒篩查n必要性必要性: :新生兒期臨床診斷困難新生兒期臨床診斷困難 早期發(fā)生不可逆的腦損害早期發(fā)生不可逆的腦損害n方法：生后第方法：生后第3 3天，足后跟采血，血濾紙?zhí)?，足后跟采血，血濾紙 片測片測TSH20 uU/mlTSH20 uU/mln結(jié)果結(jié)果: :完全改變先甲低的預(yù)后完全改變先甲低的預(yù)后 90%90%智力發(fā)育智力發(fā)育(fy)(fy)正常正常 10%10%的嚴(yán)重甲低智力發(fā)育低于正常的嚴(yán)重甲低智力發(fā)育低于正常第三十四頁，共七十二頁。胎

22、兒的甲狀腺素分泌胎兒的甲狀腺素分泌(fnm)與生后變與生后變化化第三十五頁，共七十二頁。先甲低的診斷先甲低的診斷(zhndun)n盡早盡早(jn zo)診斷治療診斷治療n新生兒篩查新生兒篩查n血血FT4,TT4,TSHFT4,TT4,TSH確診確診 原發(fā)性甲低：原發(fā)性甲低：T3T4TSHT3T4TSH 中樞性甲低：中樞性甲低：T3T4TSHT3T4TSH 周圍性甲低：周圍性甲低：T3T4TSHT3T4TSHn骨齡骨齡第三十六頁，共七十二頁。骨齡骨齡( ( ln ln) )（ 666月）月）第三十八頁，共七十二頁。先甲低的治療先甲低的治療(zhlio)n原原 則則: : 盡早盡早, ,足量足量,

23、 ,終生終生, ,個(gè)體差異個(gè)體差異, ,定期調(diào)量定期調(diào)量n藥物劑量：初治劑量藥物劑量：初治劑量 檢測檢測 T4,TSHT4,TSH調(diào)整劑量調(diào)整劑量n療療 程：永久性甲低：終生治療程：永久性甲低：終生治療 暫時(shí)性甲低：暫時(shí)性甲低：2-32-3歲后停藥隨訪歲后停藥隨訪(su fn(su fn) )n重型治療：一周內(nèi)重型治療：一周內(nèi) 劑量大劑量大10-15ug/Kg/day10-15ug/Kg/day 第三十九頁，共七十二頁。 L- L-甲狀腺素（甲狀腺素（L-T4L-T4）替代）替代(tdi)(tdi)治療劑治療劑量量年齡年齡每日（每日（ ）每日每公斤每日每公斤體重（體重（ ）0-60-6月月6-

24、126-12月月1-51-5歲歲6-126-12歲歲12-1812-18歲歲成人成人25-5025-5037.5-7537.5-7550-10050-100100-125100-12575-17575-175100-200100-2006-106-105-85-84-64-63-53-52-32-31-21-2第四十頁，共七十二頁。獲得性甲低獲得性甲低n原發(fā)性原發(fā)性( (甲狀腺性甲狀腺性) )n中樞性中樞性( (下丘腦下丘腦- -垂體性垂體性) ) 下丘腦下丘腦-垂體腫瘤，組織細(xì)胞增生垂體腫瘤，組織細(xì)胞增生X X 下丘腦下丘腦-垂體外傷，感染垂體外傷，感染(gnrn)(gnrn), ,手術(shù)手術(shù)

25、, ,放療放療 常合并其它垂體激素缺乏常合并其它垂體激素缺乏n非甲狀腺疾病伴發(fā)甲低非甲狀腺疾病伴發(fā)甲低第四十一頁，共七十二頁。獲得性甲低獲得性甲低n 原發(fā)性原發(fā)性 自身自身(zshn)免役性甲狀腺炎免役性甲狀腺炎( (慢性橋本或萎縮性甲狀慢性橋本或萎縮性甲狀腺腺 炎多見炎多見) ) 甲狀腺放療，甲狀腺切除甲狀腺放療，甲狀腺切除 缺碘缺碘 致甲狀腺腫大物質(zhì)致甲狀腺腫大物質(zhì) 天然物質(zhì)天然物質(zhì): : 卷心菜卷心菜, ,大白菜大白菜, ,大豆大豆, ,亞麻苦苷亞麻苦苷 化學(xué)物質(zhì)化學(xué)物質(zhì): : 碘碘, ,過氯酸過氯酸, ,硫氰酸硫氰酸, ,鈷鈷、砷砷、鋰鹽鋰鹽 藥藥 物物: : 抗甲狀腺藥，抗甲狀腺藥，

26、胺碘酮胺碘酮, ,氨基水揚(yáng)酸氨基水揚(yáng)酸, , 苯甲酸苯甲酸, ,碳酸鋰碳酸鋰 第四十二頁，共七十二頁。橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎n病理特征病理特征(tzhng): :彌漫性淋巴細(xì)胞彌漫性淋巴細(xì)胞, ,漿細(xì)胞漿細(xì)胞, ,巨噬細(xì)胞侵潤和髓質(zhì)纖維化萎縮巨噬細(xì)胞侵潤和髓質(zhì)纖維化萎縮n兒童兒童, ,青春期甲狀腺腫和甲低的最常見病青春期甲狀腺腫和甲低的最常見病因。女多于男因。女多于男n可檢出高滴度的甲狀腺自身抗體，抗可檢出高滴度的甲狀腺自身抗體，抗TG,TG,抗抗TPO,TPO,抗抗TMTM陽性陽性, ,常有常有TSHRTSHR抑制性抗體抑制性抗體, ,常常50-60%50-60%第四十三頁，共七十二頁。橋

27、本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎n甲狀腺腫大甲狀腺腫大( (彌漫彌漫, ,對(duì)稱對(duì)稱, ,質(zhì)硬質(zhì)硬) )n伴甲功正常伴甲功正常(zhngchng)(zhngchng)n伴甲低伴甲低n伴一過性甲亢伴一過性甲亢n伴橋本甲亢：慢甲炎與甲亢共存伴橋本甲亢：慢甲炎與甲亢共存n可有侵潤性突眼可有侵潤性突眼n1/31/3自行緩解自行緩解,1/2,1/2永久性甲低永久性甲低第四十四頁，共七十二頁。橋本甲狀腺炎的治療橋本甲狀腺炎的治療(zhlio)n伴甲低伴甲低: : L-T4 L-T4 兒童兒童3-4g/Kg/d,3-4g/Kg/d,青少年青少年1-1- 2g/Kg/d 2g/Kg/dn伴亞臨床伴亞臨床(ln chun(

28、ln chun) )甲低甲低: L-T4: L-T4治療治療n甲功正常甲功正常: : 定期定期6-126-12月隨訪月隨訪n輕的一過性甲亢輕的一過性甲亢:受體阻滯劑受體阻滯劑n伴甲亢伴甲亢: : 心得安心得安, ,小劑量小劑量, ,短期抗甲狀腺藥短期抗甲狀腺藥第四十五頁，共七十二頁。小兒小兒(xio r)甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥第四十六頁，共七十二頁。甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥(d zhn(d zhn) )(hyrotoxicosis)(hyrotoxicosis)l甲甲 狀狀 腺腺 毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高

29、和代謝神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝(dixi)(dixi)亢亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征. .l甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism):(hyperthyroidism):狹義上指狹義上指甲狀腺本身功能亢進(jìn)，合成并分泌過多的甲狀腺甲狀腺本身功能亢進(jìn)，合成并分泌過多的甲狀腺激素產(chǎn)生的甲狀腺毒癥。激素產(chǎn)生的甲狀腺毒癥。Graves diseaseGraves disease最常見，最常見，占甲亢的占甲亢的80%80%95%95%l破壞性甲狀腺毒癥：由于甲狀腺濾泡被破壞性甲狀腺毒癥：由于甲狀腺濾泡被( (例如甲例如甲狀腺炎等狀腺炎等

30、) )破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過量破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥第四十七頁，共七十二頁。先天性甲亢的病因先天性甲亢的病因(bngyn)n母源性母源性TSHTSH受體興奮抗體受體興奮抗體(kngt)(kngt)nTSHTSH受體活性突變受體活性突變nG G蛋白蛋白亞單位的活性突變亞單位的活性突變(McCune-(McCune-AlbrightAlbright綜合癥綜合癥) )第四十八頁，共七十二頁。先天性甲亢的表現(xiàn)先天性甲亢的表現(xiàn)(bioxin)n早產(chǎn)早產(chǎn), ,宮內(nèi)發(fā)育遲緩宮內(nèi)發(fā)育遲緩(chhun)(chhun)n 甲狀腺腫大甲狀腺腫大, ,

31、突眼突眼n心動(dòng)過速心動(dòng)過速, ,心律失常和心衰心律失常和心衰n多動(dòng)多動(dòng), ,易怒易怒, ,多汗多汗, ,多食多食, ,體重不增體重不增, ,消瘦消瘦n腹瀉腹瀉, ,嘔吐嘔吐, ,肝脾腫大肝脾腫大, ,黃疸黃疸n小頭小頭, ,腦室擴(kuò)張腦室擴(kuò)張n易誤診易誤診第四十九頁，共七十二頁。獲得性甲亢病因獲得性甲亢病因nGravesGraves病病 95%95%n自主功能性結(jié)節(jié)自主功能性結(jié)節(jié)(ji ji)(ji ji), ,功能性腺瘤功能性腺瘤, McCune-, McCune-AlbrightAlbright綜合癥綜合癥, ,高功能性乳頭狀癌高功能性乳頭狀癌, ,濾泡癌濾泡癌nTSHTSH介導(dǎo)甲亢介導(dǎo)甲亢

32、: : 垂體垂體TSHTSH性腺瘤性腺瘤, ,垂體性甲狀腺素抵抗垂體性甲狀腺素抵抗n甲狀腺炎甲狀腺炎: : 亞甲炎亞甲炎, ,橋本甲亢橋本甲亢n外源性甲狀腺素外源性甲狀腺素n碘甲亢碘甲亢第五十頁，共七十二頁。GravesGraves病病彌漫性毒性彌漫性毒性(d xn(d xn) )甲狀腺腫甲狀腺腫toxic diffuse goiter, Graves disease, Basedow diseasetoxic diffuse goiter, Graves disease, Basedow diseasel多基因遺傳病，家族發(fā)病率高多基因遺傳病，家族發(fā)病率高, ,單卵雙生子的共顯率單卵雙生子的

33、共顯率30%30%76%76%l器官特異性自身免役性疾病器官特異性自身免役性疾病, ,甲狀腺內(nèi)有甲狀腺內(nèi)有TSHTSH受體受體(TSHR)(TSHR)特異性的特異性的T T細(xì)胞浸潤，釋放細(xì)胞因子細(xì)胞浸潤，釋放細(xì)胞因子, ,刺激刺激(cj)(cj)B B細(xì)胞細(xì)胞分泌分泌TSHTSH受體抗體（受體抗體（TRAbTRAb），刺激性），刺激性TRAbTRAb（TSAbTSAb）是最）是最主要的病理因子主要的病理因子, ,甲狀腺素過多分泌甲狀腺素過多分泌l病理病理: :甲狀腺細(xì)胞彌漫性增生肥大和少量淋巴細(xì)胞浸潤甲狀腺細(xì)胞彌漫性增生肥大和少量淋巴細(xì)胞浸潤l學(xué)齡期學(xué)齡期, ,青春期多見青春期多見l女女: :

34、男男=5-8:1=5-8:1第五十一頁，共七十二頁。GravesGraves病臨床表現(xiàn)病臨床表現(xiàn)n全身器官高代謝狀態(tài)全身器官高代謝狀態(tài)( (甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥) )n彌漫性甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫(ji zhun xin zhn)大大( (對(duì)稱對(duì)稱, ,軟軟, ,無結(jié)節(jié)無結(jié)節(jié))100% )100% nGravesGraves眼病：突眼眼?。和谎?小兒輕小兒輕n脛前粘液水腫：脛前粘液水腫： 小兒罕見小兒罕見第五十二頁，共七十二頁。GravesGraves病臨床表現(xiàn)病臨床表現(xiàn)-甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥(d zhn(d zhn) )l甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)( (甲狀腺激素分泌甲狀腺激素分泌(fnm

35、)(fnm)過多過多) )高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速水化合物分解加速神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病壓增大，心臟病 消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快, ,肝功能異常肝功能異常肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng): :周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松松 其他其他( (生殖、血液）生殖、血液）第五十三頁，共七十二頁。GarevsGarevs病的診斷病的診斷(zhndun)

36、(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(1)(1)臨床甲亢癥狀和體征臨床甲亢癥狀和體征; ;(2)(2)甲狀腺彌漫性腫大甲狀腺彌漫性腫大( (觸診和觸診和B B超證實(shí)超證實(shí)) )，少數(shù)病例，少數(shù)病例 可以無甲狀腺腫大可以無甲狀腺腫大; ;(3)(3)血清血清TSHTSH濃度濃度(nngd)(nngd)降低，甲狀腺激素濃度降低，甲狀腺激素濃度(nngd)(nngd)升高升高; ;(4)(4)眼球突出和其他浸潤性眼征眼球突出和其他浸潤性眼征; ;(5)(5)脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫; ;(6)TRAb(6)TRAb或或TSAbTSAb陽性。陽性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，以上標(biāo)準(zhǔn)中，(1)-(3)(1)-(3)項(xiàng)為診斷必

37、備條件，項(xiàng)為診斷必備條件， (4)-(6)(4)-(6)項(xiàng)為診斷輔助條件項(xiàng)為診斷輔助條件第五十四頁，共七十二頁。GravesGraves病治療病治療(zhlio)(zhlio)n抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療( (一線一線(yxin)(yxin) )n131131I I 放射治療放射治療( (多二線多二線) )n甲狀腺次全或全切手術(shù)甲狀腺次全或全切手術(shù)( (少用少用) )第五十五頁，共七十二頁?？辜谞钕偎幬锟辜谞钕偎幬?yow)治療治療n優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): :易接受易接受, ,可逆性抑制可逆性抑制, ,可取得可取得(qd)(qd)長長期或期或 永久緩解永久緩解, ,避免手術(shù)和放療避免手術(shù)和放療n缺點(diǎn)

38、缺點(diǎn): :顯效慢顯效慢(4-8W),(4-8W),療程長療程長, ,復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率高, , 藥物付作用藥物付作用第五十六頁，共七十二頁?？辜谞钕偎幬锟辜谞钕偎幬?yow)治療治療n丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶(PTU):T(PTU):T1/21/2=4-6h=4-6h 5-10mg/Kg/day( 5-10mg/Kg/day(中中- -重型重型(zhngxng)(zhngxng) ) 4-6mg/Kg/day( 4-6mg/Kg/day(輕型輕型) )n他巴唑他巴唑(MMI):T(MMI):T1/21/2=12-16h=12-16h 0.5-1mg/Kg/day ( 0.5-1mg/Kg/day

39、(中中- -重型重型) ) 0.4-0.6mg/Kg/day( 0.4-0.6mg/Kg/day(輕型輕型) )n甲亢平甲亢平( (同他巴唑同他巴唑) )第五十七頁，共七十二頁。抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物(yow)治療治療n維持劑量維持劑量:1/4-1/2:1/4-1/2初始劑量初始劑量n療程療程: :維持劑量維持劑量22年年n付作用付作用: : 一般一般: :肝酶肝酶,WBC,WBC,皮疹皮疹, ,胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng), ,自身自身(zshn)(zshn)免疫免疫 性血管炎（性血管炎（PTUPTU） 嚴(yán)重嚴(yán)重: :粒細(xì)胞缺乏癥粒細(xì)胞缺乏癥 藥物性肝炎藥物性肝炎 再生障礙性貧血再生障礙性貧血第五

40、十八頁，共七十二頁。131131I I 放射治療放射治療l6060多年歷史多年歷史(lsh)(lsh)，現(xiàn)已成為美國治療成人甲亢的首選治療，現(xiàn)已成為美國治療成人甲亢的首選治療方法。方法。l在美國等北美國家對(duì)在美國等北美國家對(duì)2020歲以下的甲亢患者用歲以下的甲亢患者用131131I I治療已經(jīng)屢有報(bào)治療已經(jīng)屢有報(bào)道。孕婦道。孕婦, ,哺乳期婦女哺乳期婦女,5,5歲兒童是絕對(duì)禁忌。歲兒童是絕對(duì)禁忌。l英國對(duì)英國對(duì)1010歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對(duì)對(duì)ATDATD治療依從性差者，也用治療依從性差者，也用131131I I治療。治療。

41、l我國對(duì)年齡的適應(yīng)癥比較慎重，指南要求我國對(duì)年齡的適應(yīng)癥比較慎重，指南要求2525歲以上。大于歲以上。大于1212歲的青少年和兒童甲亢，用歲的青少年和兒童甲亢，用ATDATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥者為相對(duì)適應(yīng)證。手術(shù)禁忌癥者為相對(duì)適應(yīng)證。l甲減是甲減是131131I I治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇131131I I治療甲亢主要是治療甲亢主要是權(quán)衡甲亢與甲減的利弊關(guān)系。權(quán)衡甲亢與甲減的利弊關(guān)系。第五十九頁，共七十二頁。 131 131I I 放射治療放射治療n優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): 簡單簡單(多一次口服多一次口服), ,便宜便宜, ,有效有效, ,

42、易接受易接受n缺點(diǎn)缺點(diǎn): : 孕婦孕婦, ,哺乳期婦女哺乳期婦女,5,5歲兒童是絕對(duì)禁忌歲兒童是絕對(duì)禁忌 甲亢抑制甲亢抑制6-18W6-18W達(dá)最大效應(yīng)達(dá)最大效應(yīng) 部分部分(b fen)(b fen)病人需多次劑量病人需多次劑量 放射性甲狀腺炎可惡化甲亢癥狀放射性甲狀腺炎可惡化甲亢癥狀, ,罕見病例可甲亢危象罕見病例可甲亢危象 切除劑量切除劑量,90%,90%將出現(xiàn)甲低將出現(xiàn)甲低 1-2W1-2W內(nèi)注意碘放射污染內(nèi)注意碘放射污染 少數(shù)甲狀旁腺功能異常少數(shù)甲狀旁腺功能異常第六十頁，共七十二頁。131131I I 放射治療機(jī)理放射治療機(jī)理(j l)n 口服口服(kuf)(kuf)NaNa13113

43、1II腸道吸收腸道吸收甲狀腺濃集甲狀腺濃集射線致放射性甲狀腺炎射線致放射性甲狀腺炎上皮細(xì)胞腫上皮細(xì)胞腫脹壞死脹壞死, ,彌漫性組織破壞彌漫性組織破壞血甲狀腺激素血甲狀腺激素(4-10(4-10天天)彌漫性纖維化彌漫性纖維化6-18W6-18W次全次全或全切甲狀腺或全切甲狀腺. .第六十一頁，共七十二頁。131131I I 放射治療劑量放射治療劑量(jling)n推薦全切劑量推薦全切劑量n劑量劑量= = 甲狀腺重量甲狀腺重量150-200Ci/g150-200Ci/g 最大吸碘率最大吸碘率n次全切除計(jì)量次全切除計(jì)量(jling)(jling)為為60-80Ci/g60-80Ci/gn部分病例需多

44、次部分病例需多次n重復(fù)放療間隔需重復(fù)放療間隔需4-64-6月月第六十二頁，共七十二頁。甲亢外科手術(shù)治療甲亢外科手術(shù)治療(zhlio)n優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): :控制甲亢最快控制甲亢最快n缺點(diǎn)缺點(diǎn): :治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率取決與外科治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率取決與外科 醫(yī)生的技術(shù)醫(yī)生的技術(shù)(jsh)(jsh)和經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn) 甲低發(fā)生率甲低發(fā)生率60-100%,60-100%,次全切除次全切除10-10- 15% 15% 外科并發(fā)癥外科并發(fā)癥: :暫時(shí)性低鈣血癥暫時(shí)性低鈣血癥, ,甲旁甲旁 減減, ,喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷, ,疼痛疼痛, ,血腫血腫, ,出出 血血, ,感染感染, ,死亡死亡第六十三頁，共七十二頁。甲亢外科手術(shù)指征甲亢外科手術(shù)指征n巨大巨大(jd)(jd)的甲狀腺腫的甲狀腺腫n藥物失敗且拒絕放療藥物失敗且拒絕放療n538.5,T38.5o oC C 心率心率,心衰心衰 嘔吐嘔吐, ,腹瀉腹瀉, ,黃疸黃疸 煩躁、焦慮不安、譫妄煩躁、焦慮不安、譫妄(zhnwng)(zhnwng)，抽，抽搐搐 遲鈍遲鈍, ,模糊模糊, ,昏迷昏迷第六十六頁，共七十二頁。甲亢危象甲亢危象(wi xin)治療治療n維持呼吸和心血管功能維持呼吸和心血管功能(gngnng), ,降溫降溫, ,治治療療誘因誘因nPTU: PTU: 100-200mg/100-200mg/次次 q4