2022年冠心病指南

1、與指南與指南(zhnn)同行同行 -ACCP8指南解讀指南解讀第一頁，共四十六頁。目目 錄錄 ACCP8簡介簡介 冠心病一級預(yù)防的抗栓建議冠心病一級預(yù)防的抗栓建議 房顫患者的抗栓建議房顫患者的抗栓建議 外周動脈外周動脈(dngmi)疾病患者的抗栓建議疾病患者的抗栓建議 特殊人群的抗栓治療特殊人群的抗栓治療 靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議第二頁，共四十六頁。美國美國(mi u)胸科醫(yī)師學(xué)會胸科醫(yī)師學(xué)會（The American College of Chest Physicians）第三頁，共四十六頁。美國胸科醫(yī)師學(xué)會美國胸科醫(yī)師學(xué)會(xuhu)抗栓指南抗栓指南第八版（

2、第八版（ACCP8）u 2008年7月1日頒布u 刊登在Chest6月supplementu 90位專家組成的國際專家組共同制定u 內(nèi)容多達900頁，摘要(zhiyo)版41頁u 包含700多項綜合性建議血栓性疾病預(yù)防、治療和長期管理最全面綜合(zngh)的建議第四頁，共四十六頁。 Grade 1（1級推薦） 獲益明確大于或不大于風(fēng)險、負擔(dān)、成本，則采用強烈推薦（文中用詞為推薦或不推薦） Grade 2（2級推薦） 對獲益和風(fēng)險、負擔(dān)、成本的權(quán)衡不甚明確者，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議） 證據(jù)級別(jbi) 高質(zhì)量：A 中等質(zhì)量：B 較低質(zhì)量：CACCP8支持證據(jù)支持證據(jù)(zhngj)的方

3、法學(xué)力度的方法學(xué)力度第五頁，共四十六頁。新版指南新版指南(zhnn)強化強化“一級預(yù)防一級預(yù)防”概念概念第六頁，共四十六頁。目目 錄錄 ACCP8簡介簡介 冠心病一級預(yù)防的抗栓建議冠心病一級預(yù)防的抗栓建議 房顫患者房顫患者(hunzh)的抗栓建議的抗栓建議 外周動脈疾病患者的抗栓建議外周動脈疾病患者的抗栓建議 特殊人群的抗栓治療特殊人群的抗栓治療 靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議第七頁，共四十六頁。41歲歲男性男性血壓血壓(xuy)150/90 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 3.2 mmol/L無糖尿病無糖尿病吸煙吸煙病例病例(bngl)討論討論55歲歲女性女

4、性(nxng)血壓血壓125/80 mmHgBMI 29 kg/m2LDL 4.9 mmol/L無糖尿病無糖尿病無吸煙無吸煙下列兩個病例的10年心血管風(fēng)險是多少？是否應(yīng)該服用阿司匹林？第八頁，共四十六頁。指南推薦指南推薦10年心血管風(fēng)險年心血管風(fēng)險 10%使用使用抗血小板藥物抗血小板藥物(yow)預(yù)防心血管事件預(yù)防心血管事件對于中度或中度以上冠心病事件風(fēng)險（預(yù)期對于中度或中度以上冠心病事件風(fēng)險（預(yù)期(yq)10年年心血管風(fēng)險心血管風(fēng)險 10% ）的患者，推薦使用阿司匹林）的患者，推薦使用阿司匹林75100mg/d 來進行一級預(yù)防（來進行一級預(yù)防（1A ） -ACCP8第九頁，共四十六頁。10年

5、心血管風(fēng)險簡易年心血管風(fēng)險簡易(jiny)評估法評估法第十頁，共四十六頁。一級預(yù)防二級預(yù)防(yfng)穩(wěn)定二級預(yù)防(yfng)不穩(wěn)定阿司匹林禁忌時氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑緩解癥狀卒中卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁、氯吡格雷ACCP8 唯一唯一 推推薦用于一級預(yù)防薦用于一級預(yù)防的抗栓藥物的抗栓藥物CHD阿司匹林在抗血小板藥物中阿司匹林在抗血小板藥物中適用范圍最廣適用范圍最廣第十一頁，共四十六頁。12內(nèi)科內(nèi)科(nik)(nik)醫(yī)師健康研究醫(yī)師健康研究英國男性英國男性(nnxng)(nnxng)醫(yī)師試驗醫(yī)師試驗 血栓

6、血栓(xushun)(xushun)預(yù)防試驗預(yù)防試驗高血壓最佳治療研究高血壓最佳治療研究女性健康研究女性健康研究一級預(yù)防方案一級預(yù)防方案第十二頁，共四十六頁。第十三頁，共四十六頁。ACCP8進一步明確推薦進一步明確推薦(tujin)女性人群使用阿司匹林女性人群使用阿司匹林年齡年齡 65歲歲 的女性，有發(fā)生缺血性腦卒中或心肌梗死危險而的女性，有發(fā)生缺血性腦卒中或心肌梗死危險而嚴重出血風(fēng)險較低者，也建議服用上述劑量的阿司匹林（嚴重出血風(fēng)險較低者，也建議服用上述劑量的阿司匹林（2B） 第十四頁，共四十六頁。病例病例(bngl)解析解析病例 1 ：40歲的男性，伴有高血壓和吸煙兩項危險因素，根據(jù)簡易評

7、估法，其10年心血管風(fēng)險在6-10%以上。根據(jù)循證資料及指南建議，對該患者建議在降壓治療基礎(chǔ)上處方小劑量阿司匹林小劑量阿司匹林，并長期服用(f yn)。同時建議戒煙。病例 2 為50歲的女性，伴有高脂血癥和肥胖兩項危險因素，根據(jù)簡易評估法，其10年心血管風(fēng)險在610%以上(yshng)。根據(jù)循證資料及指南建議，對該患者建議處方小劑量阿司匹林小劑量阿司匹林，并長期服用。第十五頁，共四十六頁。目目 錄錄 ACCP8簡介簡介 冠心病一級預(yù)防的抗栓建議冠心病一級預(yù)防的抗栓建議 房顫患者的抗栓建議房顫患者的抗栓建議 外周動脈外周動脈(dngmi)疾病患者的抗栓建議疾病患者的抗栓建議 特殊人群的抗栓治療特

8、殊人群的抗栓治療 靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議第十六頁，共四十六頁。病例病例(bngl)討論討論該患者抗栓治療該患者抗栓治療(zhlio)應(yīng)應(yīng)選用哪種藥物：選用哪種藥物：阿司匹林阿司匹林 or 華法林華法林?病例病例 3第十七頁，共四十六頁。華法林、阿司匹林均可有效降低華法林、阿司匹林均可有效降低(jingd)房顫患者卒中風(fēng)險房顫患者卒中風(fēng)險華法林降低(jingd)卒中風(fēng)險62%阿司匹林降低(jingd)卒中風(fēng)險22%華法林療效優(yōu)于阿司匹林華法林療效優(yōu)于阿司匹林第十八頁，共四十六頁。華法林出血華法林出血(ch xi)副作用高于阿司匹林副作用高于阿司匹林主要出血(ch

9、 xi)事件年發(fā)生率（%）0.2%0.5%0.9%1.7%1.6%4.2%0.9%0華法林組阿司匹林( s p ln)組AFASAK11989年SPAF 1 1994年SPAF 21994年Hu et al2006年SPAF 研究中， 1為年齡75歲，2為年齡75歲第十九頁，共四十六頁。ACCP8房顫患者房顫患者(hunzh)抗栓治療指南抗栓治療指南D. E. Singer, et al, Chest, June , 2008; 133(6_suppl): 546S. 中危因素(yn s) 高危因素(yn s)腦卒中TIA動脈(dngmi)栓塞年齡75歲高血壓糖尿病心力衰竭或中重度左室收縮功能

10、異常無危險因素?zé)o危險因素 阿司匹林，阿司匹林，75-325mg一項中危因素一項中危因素 阿司匹林，阿司匹林，75-325mg 或華法林（或華法林（ INR 2.0-3.0，目標(biāo)，目標(biāo)2.5 ） 一項高危因素或一項以上中危因素一項高危因素或一項以上中危因素 華法林（華法林（INR 2.0-3.0，目標(biāo)，目標(biāo)2.5）第二十頁，共四十六頁。房顫患者卒中低危人群推薦房顫患者卒中低危人群推薦使用使用(shyng)阿司匹林阿司匹林第二十一頁，共四十六頁。華法林禁忌的房顫患者推薦(tujin)阿司匹林 抗凝治療后出血傾向臨床受益的情況 妊娠婦女、先兆流產(chǎn)、子癇或先兆子癇 出血傾向 活動性潰瘍、其他組織的缺血

11、傾向、近期手術(shù)、其他可以引起出血的診斷和治療措施 惡性( xng)高血壓 藥物過敏 無監(jiān)測PT/INR條件者 無人照顧的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者第二十二頁，共四十六頁。ACCP8首次在房顫患者首次在房顫患者(hunzh)中推薦中推薦可使用小劑量阿司匹林可使用小劑量阿司匹林心房顫動患者的阿司匹林最佳心房顫動患者的阿司匹林最佳劑量還不清楚。劑量還不清楚。但是根據(jù)阿但是根據(jù)阿司匹林抗栓治療所有臨床試驗司匹林抗栓治療所有臨床試驗的結(jié)果以及生理學(xué)研究，我們的結(jié)果以及生理學(xué)研究，我們認為認為(rnwi)小劑量阿司匹林小劑量阿司匹林（75100 mg/d）能夠取得）能夠取得效益和安全性的最佳

12、平衡。效益和安全性的最佳平衡。上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉第二十三頁，共四十六頁。病例病例(bngl)解析解析病例3為房顫患者，未合并其他危險(wixin)因素根據(jù)循證資料及指南建議，該患者抗栓治療推薦阿司匹林75325mg/d，長期使用。第二十四頁，共四十六頁。目目 錄錄 ACCP8簡介簡介 冠心病一級預(yù)防的抗栓建議冠心病一級預(yù)防的抗栓建議(jiny) 房顫患者的抗栓建議房顫患者的抗栓建議 外周動脈疾病患者的抗栓建議外周動脈疾病患者的抗栓建議 特殊人群的抗栓治療特殊人群的抗栓治療 靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議第二十五頁，共四十六頁。病例病例(bngl)討論

13、討論該患者該患者(hunzh)應(yīng)選用應(yīng)選用哪哪種抗血小板藥物種抗血小板藥物?病例病例 4第二十六頁，共四十六頁。血管事件(shjin)：心肌梗死、卒中或血管性死亡J Intern Med 2007; 261: 276284.CLIPS研究：阿司匹林預(yù)防研究：阿司匹林預(yù)防(yfng)PAD患者心血管事件安全有效患者心血管事件安全有效 0051015202530安慰劑組 阿司匹林組事件(shjin)發(fā)生數(shù)目（例）血管事件血管事件或嚴重下肢缺血心肌梗死出血207281211204P=0.022P=0.014P=0.01P=0.99366例PAD患者分兩組：阿司匹林100mg/d；n=185;安慰劑，

14、n=181; 隨訪24個月。第二十七頁，共四十六頁。西洛他唑可提高西洛他唑可提高PAD患者患者(hunzh)步行距離步行距離J Am Geriatr Soc 2000;50:193919466項研究的薈萃(hucu)分析J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946P0.0001P0.0001P0.0001P8小時的長途旅行時，推薦以下一般措施：小時的長途旅行時，推薦以下一般措施： 不穿繃緊不穿繃緊在下肢或腰部的服裝，在下肢或腰部的服裝， 保持適量飲水，保持適量飲水， 經(jīng)常活動小腿肌經(jīng)?；顒有⊥燃∪猓ㄈ猓?C）有靜脈血栓形成高危因素者長途旅行時，除上述一般措施外，可有靜脈血栓形成高危因素者長途旅行時，除上述一般措施外，可建議穿膝關(guān)節(jié)以下的漸進加壓長襪，在踝部產(chǎn)生建議穿膝關(guān)節(jié)以下的漸進加壓長襪，在踝部產(chǎn)生1530mmHg壓壓力（力（2C）；或出發(fā)前皮下注射一次預(yù)防）；或出發(fā)前皮下注射一次預(yù)防(yfng)劑量的低分子量肝劑量的低分子量肝素（素（2C）不推薦用阿司匹林來預(yù)防靜脈血栓栓塞（不推薦用阿司匹林來預(yù)防靜脈血栓栓塞（1B）上海瑞金醫(yī)院施仲偉