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文檔簡介
1、急性左心衰急性急性(jxng)左心功能衰左心功能衰竭竭開封市中醫(yī)開封市中醫(yī)院院 蘇惠蘇惠娟娟第一頁,共五十四頁。急性左心衰內(nèi)容內(nèi)容(nirng)大綱大綱v定義定義v流行病學(xué)流行病學(xué)v誘因誘因v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v實(shí)驗(yàn)室輔助檢查實(shí)驗(yàn)室輔助檢查v治療措施(治療目標(biāo)、一般處理治療措施(治療目標(biāo)、一般處理(chl)、藥物治、藥物治療)療)第二頁,共五十四頁。急性左心衰 心力衰竭的分類心力衰竭的分類 左心衰竭左心衰竭按心力衰竭按心力衰竭發(fā)病部位發(fā)病部位 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭按按心輸出量心輸出量的高低的高低 低輸出量性心力衰竭低輸出量性心力衰竭 高輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭按起病及病程
2、按起病及病程發(fā)展速度發(fā)展速度 急性、慢性心力衰竭急性、慢性心力衰竭 按病情按病情嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度(chngd)(chngd):輕、中、重度心力衰竭:輕、中、重度心力衰竭5.5.按按癥狀癥狀輕重:無癥狀、充血性心力衰竭輕重:無癥狀、充血性心力衰竭第三頁,共五十四頁。急性左心衰定義定義(dngy)v急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重,造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力(yl)突突然升高、周圍循環(huán)阻力增加,引起肺循環(huán)然升高、周圍循環(huán)阻力增加,引起
3、肺循環(huán)充血而出現(xiàn)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫急性肺淤血、肺水腫并可伴組并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征??椘鞴俟嘧⒉蛔愫托脑葱孕菘说呐R床綜合征。 第四頁,共五十四頁。急性左心衰急性急性(jxng)心衰的流行病學(xué)心衰的流行病學(xué)v美國過去美國過去10年中,每年心衰的總發(fā)病率為年中,每年心衰的總發(fā)病率為0.230.27。急性。急性(jxng)心衰預(yù)后很差,心衰預(yù)后很差,住院病死率為住院病死率為3,60d病死率為病死率為9.6,3年和年和5年病死率分別高達(dá)年病死率分別高達(dá)30和和60。急性。急性(jxng)心肌梗死所致的急性心肌梗死所致的急性(jxng)心衰病死率更心衰病死率更高。急性高
4、。急性(jxng)肺水腫患者的院內(nèi)病死率為肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12,1年病死率達(dá)年病死率達(dá)30。 第五頁,共五十四頁。急性左心衰v我國對我國對42家醫(yī)院家醫(yī)院1980、1990、2000年年3個時個時段住院病歷所作回顧性分析表明,因心衰住院段住院病歷所作回顧性分析表明,因心衰住院約占住院心血管病患者的約占住院心血管病患者的16.317.9,其,其中男性占中男性占56.7,平均年齡為,平均年齡為6367歲,歲,60歲以上者超過歲以上者超過60;平均住院時間分別為;平均住院時間分別為35.1、31.6和和21.8d。心衰病種主要。心衰病種主要(zhyo)為冠為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。
5、入院時的心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。入院時的心功能都以心功能都以級居多(級居多(42.543.7)。此)。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。第六頁,共五十四頁。急性左心衰 誘因誘因加強(qiáng)條件致病作用的因素加強(qiáng)條件致病作用的因素全身感染全身感染 機(jī)制:機(jī)制:感染發(fā)熱,代謝率感染發(fā)熱,代謝率加重心臟加重心臟(xnzng)(xnzng)負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān) 細(xì)菌毒素直接抑制心肌收縮細(xì)菌毒素直接抑制心肌收縮 HRHR心肌耗氧心肌耗氧舒張期縮短,心肌供血供氧不足舒張期縮短,心肌供血供氧不足酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 酸中毒:酸中毒: H H抑制抑制CaCa2
6、2內(nèi)流、肌漿網(wǎng)對內(nèi)流、肌漿網(wǎng)對CaCa2 2的釋放以的釋放以及競爭性抑制及競爭性抑制CaCa2 2與肌鈣蛋白的結(jié)合與肌鈣蛋白的結(jié)合 H H抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATPATP酶活性酶活性 毛細(xì)血管前括約肌松弛,而小靜脈張力不毛細(xì)血管前括約肌松弛,而小靜脈張力不 變,微循環(huán)灌多流少,回心血量減少,變,微循環(huán)灌多流少,回心血量減少,COCO下降下降 高、低鉀血癥,低鎂血癥高、低鉀血癥,低鎂血癥第七頁,共五十四頁。急性左心衰 3. 心律失常心律失常4. 肺栓塞肺栓塞5. 勞累勞累6. 貧血與出血貧血與出血7. 輸液過多輸液過多(u du)或過快或過快8. 妊娠與分娩妊娠與分娩誘因誘因加強(qiáng)條件加強(qiáng)條件
7、(tiojin)(tiojin)致病作用的因素致病作用的因素第八頁,共五十四頁。急性左心衰急性急性(jxng)心衰的臨床分類心衰的臨床分類 v1.急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji):(:(1)慢性心衰急性失)慢性心衰急性失代償,(代償,(2)急性冠狀動脈綜合征,()急性冠狀動脈綜合征,(3)高)高血壓急癥,(血壓急癥,(4)急性心瓣膜功能障礙,()急性心瓣膜功能障礙,(5)急性重癥心肌炎和圍生期心肌病,(急性重癥心肌炎和圍生期心肌病,(6)嚴(yán)重)嚴(yán)重心律失常。心律失常。v2. 非心源性急性心衰:(非心源性急性心衰:(1)高心排血量綜合)高心排血量綜合征,(征,(2)嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合
8、征),)嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征),(3)嚴(yán)重肺動脈高壓,()嚴(yán)重肺動脈高壓,(4)大塊肺栓塞等。)大塊肺栓塞等。 第九頁,共五十四頁。急性左心衰急性左心急性左心(zu xn)衰竭的臨床表現(xiàn)衰竭的臨床表現(xiàn) v早期表現(xiàn):原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)早期表現(xiàn):原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低以及心率增加動耐力明顯減低以及心率增加1520次次/分,可能是左心功能分,可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭(zhn tou)抬高頭部
9、等;檢查可抬高頭部等;檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進(jìn)、兩亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音,還可有干濕啰音和哮鳴音,提示已肺尤其肺底部有濕羅音,還可有干濕啰音和哮鳴音,提示已有左心功能障礙。有左心功能障礙。第十頁,共五十四頁。急性左心衰急性急性(jxng)左心衰竭的臨床表現(xiàn)左心衰竭的臨床表現(xiàn)v急性肺水腫:起病急驟,病情可迅速發(fā)展至危急性肺水腫:起病急驟,病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸(hx)困難、端坐呼吸困難、端坐呼吸(hx)、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感,呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感,呼吸(h
10、x)頻率可達(dá)頻率可達(dá)3050次次/分;頻繁咳嗽并咯出大分;頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快,心尖部常量粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快,心尖部常可聞及奔馬律;兩肺滿布濕羅音和哮鳴音??陕劶氨捡R律;兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。 第十一頁,共五十四頁。急性左心衰急性左心急性左心(zu xn)衰竭的臨床表現(xiàn)衰竭的臨床表現(xiàn)v心源性休克:心源性休克:v(1)持續(xù)低血壓,收縮壓降至)持續(xù)低血壓,收縮壓降至90mmHg以下或原有高血以下或原有高血壓的患者收縮壓降低壓的患者收縮壓降低30mmHg,且持續(xù),且持續(xù)30分鐘以上。分鐘以上。v(2)組織低灌注狀態(tài),可有:)組織低灌注狀態(tài),可有:皮膚濕冷、蒼白和
11、紫皮膚濕冷、蒼白和紫紺,出現(xiàn)紫色條紋;紺,出現(xiàn)紫色條紋;心動過速心動過速100次次/分;分;尿量顯尿量顯著減少(著減少(30ml/h),甚至無尿;),甚至無尿;意識障礙,常有意識障礙,常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼煩躁不安、激動焦慮、恐懼(kngj)和瀕死感;收縮壓低和瀕死感;收縮壓低于于80mmHg,可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、,可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍,逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。反應(yīng)遲鈍,逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。v(3)血流動力學(xué)障礙:)血流動力學(xué)障礙:PCWP18mmHg,心臟排血指數(shù),心臟排血指數(shù)(CI)36.7ml/s.m2(2.2 L/min.m2)
12、v(4)低氧血癥和代謝性酸中毒。)低氧血癥和代謝性酸中毒。第十二頁,共五十四頁。急性左心衰實(shí)驗(yàn)室輔助實(shí)驗(yàn)室輔助(fzh)檢查檢查 一一v 心電圖:能提供許多重要信息,包括心率、心電圖:能提供許多重要信息,包括心率、心臟心臟(xnzng)節(jié)律、傳導(dǎo),以及心肌缺血性改變、節(jié)律、傳導(dǎo),以及心肌缺血性改變、ST段抬高或非段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性心肌梗死的病理性Q波等。還可檢測出心肌肥波等。還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型及其嚴(yán)重程度如各種房性或室性心律常的類型及其嚴(yán)重程度如各種
13、房性或室性心律失常(房顫、房撲伴快速性心室率、室速)、失常(房顫、房撲伴快速性心室率、室速)、QT間期延長等。間期延長等。 第十三頁,共五十四頁。急性左心衰實(shí)驗(yàn)室輔助實(shí)驗(yàn)室輔助(fzh)檢查二檢查二v胸部胸部X線檢查:可顯示肺淤血的程度和肺水腫,線檢查:可顯示肺淤血的程度和肺水腫,如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門,甚至彌漫如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門,甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)(gnj)心影增大及心影增大及其形態(tài)改變,評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和(或)其形態(tài)改變,評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和(或)肺部疾病以及氣胸等。肺部疾病以及氣胸等。 第十四頁,共五十四頁。急性左心
14、衰第十五頁,共五十四頁。急性左心衰第十六頁,共五十四頁。急性左心衰v心梗后二尖瓣破裂所致(su zh)急性左心衰(肺水腫)第十七頁,共五十四頁。急性左心衰心臟(xnzng)大小正常的肺水腫第十八頁,共五十四頁。急性左心衰實(shí)驗(yàn)室輔助實(shí)驗(yàn)室輔助(fzh)檢查三檢查三v超聲心動圖:可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、超聲心動圖:可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動失調(diào);可測定左死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動失調(diào);可測定左室射血分?jǐn)?shù)(室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),監(jiān)測急性心衰時的心),監(jiān)測急性心衰時的心臟收縮臟收縮(shu
15、 su)/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。此法為無舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。此法為無創(chuàng)性,應(yīng)用方便,有助于快速診斷和評價急性創(chuàng)性,應(yīng)用方便,有助于快速診斷和評價急性心衰,還可用來監(jiān)測患者病情的動態(tài)變化,對心衰,還可用來監(jiān)測患者病情的動態(tài)變化,對于急性心衰是不可或缺的監(jiān)測方法。于急性心衰是不可或缺的監(jiān)測方法。v 收縮功能:收縮功能:EF50%v 舒張功能:舒張功能:E/A1.2第十九頁,共五十四頁。急性左心衰實(shí)驗(yàn)室輔助實(shí)驗(yàn)室輔助(fzh)檢查四檢查四v 動脈血?dú)夥治觯杭毙宰笮乃ソ叱0榈脱跹獎用}血?dú)夥治觯杭毙宰笮乃ソ叱0榈脱跹Y,肺淤血明顯者可影響癥,肺淤血明顯者可影響(yngxing)肺泡氧氣交肺泡氧氣交換。患者
16、常有酸中毒,與組織灌注不足、換。患者常有酸中毒,與組織灌注不足、二氧化碳潴留有關(guān),且可能與預(yù)后相關(guān),二氧化碳潴留有關(guān),且可能與預(yù)后相關(guān),及時處理糾正很重要。及時處理糾正很重要。第二十頁,共五十四頁。急性左心衰實(shí)驗(yàn)室輔助實(shí)驗(yàn)室輔助(fzh)檢查五檢查五v心肌壞死標(biāo)志物:旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)心肌壞死標(biāo)志物:旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度。重程度。(1)肌鈣蛋白)肌鈣蛋白T或或I(CTnT或或CTnI):其檢測心肌受損的特):其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死異性和敏感性均較高。急性心肌梗死(xn j n s)時可升高時可升高35倍以上,不穩(wěn)定心絞痛和急性
17、心肌梗死倍以上,不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死(xn j n s)時顯著升時顯著升高;慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高。高;慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高。(2)肌酸磷酸激酶同工酶()肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB):一般在發(fā)病后):一般在發(fā)病后38h升高,升高,930h達(dá)高峰,達(dá)高峰,4872h恢復(fù)正常;其恢復(fù)正常;其動態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一,高峰動態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一,高峰出現(xiàn)時間與預(yù)后有關(guān),出現(xiàn)早者預(yù)后較好。出現(xiàn)時間與預(yù)后有關(guān),出現(xiàn)早者預(yù)后較好。第二十一頁,共五十四頁。急性左心衰實(shí)驗(yàn)室輔助實(shí)驗(yàn)室輔助(fzh)檢查五檢查五v心肌壞死標(biāo)志物:心肌壞死標(biāo)志物: (3)肌紅蛋白:
18、其分子質(zhì)量小,心肌損傷后即)肌紅蛋白:其分子質(zhì)量小,心肌損傷后即釋出,故在急性心肌梗死后釋出,故在急性心肌梗死后0.52h明顯升高,明顯升高,512h達(dá)高峰達(dá)高峰(gofng),1830h恢復(fù),作為早恢復(fù),作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于期診斷的指標(biāo)優(yōu)于CK-MB,但特異性較差。,但特異性較差。伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續(xù)升伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續(xù)升高,此時血肌酐水平也會明顯增高。高,此時血肌酐水平也會明顯增高。 第二十二頁,共五十四頁。急性左心衰v v常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查: 包括血常規(guī)和血生化檢查,如電解質(zhì)(鈉、鉀、包括血常規(guī)和血生化檢查,如電解質(zhì)(鈉、鉀、氯等)、肝功
19、能、血糖、白蛋白氯等)、肝功能、血糖、白蛋白(dnbi)及高敏及高敏C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(dnbi)(hs-CRP)。研究表明,)。研究表明,hs-CRP對評價急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后對評價急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價值。有一定的價值。第二十三頁,共五十四頁。急性左心衰v心衰標(biāo)志物:心衰標(biāo)志物:B型利鈉肽(型利鈉肽(BNP)及其)及其N末端末端B型利鈉肽原(型利鈉肽原(NT-proBNP)的濃度增高已成)的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)標(biāo)(zhbio),也是心衰臨,也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重要進(jìn)展。其臨床意義床診斷上近幾年的一個重要進(jìn)展。其臨床意義
20、如下:(如下:(1)心衰的診斷和鑒別診斷;()心衰的診斷和鑒別診斷;(2)心衰的危險分層;(心衰的危險分層;(3)評估心衰的預(yù)后,臨)評估心衰的預(yù)后,臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高,提示預(yù)后不良床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高,提示預(yù)后不良。第二十四頁,共五十四頁。急性左心衰鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 v急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘如支氣管哮喘(xiochun)和哮喘和哮喘(xiochun)持續(xù)狀態(tài)、持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。ú。–OPD)尤其伴感染等相鑒別,還應(yīng)與其
21、)尤其伴感染等相鑒別,還應(yīng)與其他原因所致的非心源性肺水腫(如急性呼吸窘他原因所致的非心源性肺水腫(如急性呼吸窘迫綜合征)以及非心源性休克等疾病相鑒別。迫綜合征)以及非心源性休克等疾病相鑒別。 第二十五頁,共五十四頁。急性左心衰急性急性(jxng)心衰的治療目標(biāo)心衰的治療目標(biāo)v1.控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因:(高血壓、感染、控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因:(高血壓、感染、心律失常、心肌缺血等)心律失常、心肌缺血等)v2.緩解各種嚴(yán)重癥狀:(緩解各種嚴(yán)重癥狀:(1)低氧血癥和呼吸困難;)低氧血癥和呼吸困難;(2)胸痛和焦慮:應(yīng)用嗎啡;()胸痛和焦慮:應(yīng)用嗎啡;(3)呼吸道痙攣:應(yīng))呼吸道痙
22、攣:應(yīng)用解痙藥物;(用解痙藥物;(4)淤血癥狀:利尿劑。)淤血癥狀:利尿劑。v3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)(zhungti),維持收縮壓,維持收縮壓90mmHg。v4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。v5.保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦,防止功能損害。保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦,防止功能損害。v6.降低死亡危險,改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。降低死亡危險,改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。第二十六頁,共五十四頁。急性左心衰急性急性(jxng)左心衰竭的處理左心衰竭的處理 v 1.體位:靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或體位:靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或 端坐位,雙腿下
23、垂以減少回心血量,降低心臟端坐位,雙腿下垂以減少回心血量,降低心臟(xnzng)前負(fù)荷。前負(fù)荷。v 2.四肢交換加壓:四肢輪流綁扎止血帶或血四肢交換加壓:四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶,通常同一時間只綁扎三肢,每個壓計袖帶,通常同一時間只綁扎三肢,每個1520min輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg,使動脈血流仍,使動脈血流仍可順利通過,而靜脈血回流受阻。此法可降低可順利通過,而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷,減輕肺淤血和肺水腫。前負(fù)荷,減輕肺淤血和肺水腫。 第二十七頁,共五十四頁。急性左心衰急性左心急性左心(zu xn)
24、衰竭的處理衰竭的處理 v v 3.吸氧:適用于低氧血癥和呼吸困難明顯吸氧:適用于低氧血癥和呼吸困難明顯(尤其指端血氧飽和度(尤其指端血氧飽和度90%)。)。v 4.做好救治的準(zhǔn)備工作:至少開放做好救治的準(zhǔn)備工作:至少開放2根靜脈根靜脈(jngmi)通道,并保持通暢。必要時可采用深靜通道,并保持通暢。必要時可采用深靜脈脈(jngmi)穿刺置管。血管活性藥物應(yīng)用微量泵穿刺置管。血管活性藥物應(yīng)用微量泵泵入。泵入。第二十八頁,共五十四頁。急性左心衰v 5.飲食:進(jìn)易消化食物,避免一次大量進(jìn)食,飲食:進(jìn)易消化食物,避免一次大量進(jìn)食,可少量多餐(可少量多餐(68次次/d)。)。v v6.出入量管理:肺淤血
25、、體循環(huán)淤血及水腫明出入量管理:肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度,對無顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度,對無明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者的每天攝入液體量一般宜在淋漓等)者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi),不要超過以內(nèi),不要超過2000ml。保持每天水。保持每天水出入量負(fù)平衡約出入量負(fù)平衡約500ml/d,35d后,如淤血、后,如淤血、水腫明顯消退,應(yīng)減少水腫明顯消退,應(yīng)減少(jinsho)水負(fù)平衡,逐漸水負(fù)平衡,逐漸過渡到出入水量平衡。過渡到出入水量平衡。第二十九頁,共五十四頁。急性左心衰急性左
26、心急性左心(zu xn)衰竭的藥物治療衰竭的藥物治療 v(一)鎮(zhèn)靜劑(一)鎮(zhèn)靜劑v(二)支氣管解痙劑(二)支氣管解痙劑v(三)利尿劑(三)利尿劑v(四)血管擴(kuò)張藥物(四)血管擴(kuò)張藥物(yow)v(五)正性肌力藥物(五)正性肌力藥物 第三十頁,共五十四頁。急性左心衰急性急性(jxng)心衰的基礎(chǔ)疾病處理心衰的基礎(chǔ)疾病處理 v一、缺血性心臟病所致的急性心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰(1)抗血小板治療)抗血小板治療(2)抗凝治療)抗凝治療(3)改善心?。└纳菩募?xnj)供血和減少心肌供血和減少心肌(xnj)耗氧的治耗氧的治療療(4)他汀類藥物治療)他汀類藥物治療(5)慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射)
27、慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑受體阻滯劑(6)對于)對于ST斷抬高急性心肌梗死,若在溶栓和斷抬高急性心肌梗死,若在溶栓和急診介入治療時間窗內(nèi)就診并有溶栓和介入治急診介入治療時間窗內(nèi)就診并有溶栓和介入治療指征療指征第三十一頁,共五十四頁。急性左心衰v 二、高血壓所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰 高血壓急癥,應(yīng)把握適當(dāng)?shù)慕祲核俣?。慢高血壓急癥,應(yīng)把握適當(dāng)?shù)慕祲核俣?。慢性高血壓患者因血壓自動調(diào)節(jié)功能受損,快速性高血壓患者因血壓自動調(diào)節(jié)功能受損,快速降壓可導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器供血不足,降壓可導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器供血不足,快速降壓會加重臟器缺血。如急性心衰病情較快速降壓會加重臟器缺血。
28、如急性心衰病情較輕,可在輕,可在2448h內(nèi)逐漸降壓;病情重、伴肺內(nèi)逐漸降壓;病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低低25,26h降至降至160/100110mmHg,2448h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先(yuxin)考考慮靜脈給予硝酸甘油。慮靜脈給予硝酸甘油。 第三十二頁,共五十四頁。急性左心衰v三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 任何內(nèi)科治療和藥物均不可能消除或任何內(nèi)科治療和藥物均不可能消除或緩解心瓣膜病變及其造成的器質(zhì)性損害。緩解心瓣膜病變及其造成的器質(zhì)性損害。對于此類患者早期采用介入或外科手
29、術(shù)矯對于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治治(jio zh)是預(yù)防心衰的惟一途徑。是預(yù)防心衰的惟一途徑。 第三十三頁,共五十四頁。急性左心衰四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰 本病又稱為爆發(fā)性心肌炎,多由病毒所致,因廣泛心肌損害引本病又稱為爆發(fā)性心肌炎,多由病毒所致,因廣泛心肌損害引起泵衰竭,可出現(xiàn)急性肺水腫、心原性休克和惡性心律失常,死因起泵衰竭,可出現(xiàn)急性肺水腫、心原性休克和惡性心律失常,死因多位泵衰竭和嚴(yán)重多位泵衰竭和嚴(yán)重(ynzhng)心律失常。早期作出明確診斷很重要。心律失常。早期作出明確診斷很重要。心肌損傷標(biāo)志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物的升高有助于確診。心肌
30、損傷標(biāo)志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物的升高有助于確診。 藥物應(yīng)用:糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重藥物應(yīng)用:糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重(ynzhng)心律失常心律失常主要為主要為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯(高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者,可短期應(yīng)用。的患者,可短期應(yīng)用。干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。維干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。維生素生素C靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷。由于細(xì)靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷。由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子,治療初期可使用青霉素靜脈滴菌感染是病毒性心肌炎的條件因子,治療初期可使用青
31、霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評估。注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評估。 第三十四頁,共五十四頁。急性左心衰急性急性(jxng)心衰合并癥的處理心衰合并癥的處理v 一、腎功能衰竭一、腎功能衰竭 1. 早期識別急性心衰患者合并的腎衰可檢測腎功早期識別急性心衰患者合并的腎衰可檢測腎功能損傷能損傷(snshng)標(biāo)志物(標(biāo)志物(Scr、eGFR)2. 及時處理相關(guān)的其他疾?。娊赓|(zhì)酸堿平衡)及時處理相關(guān)的其他疾病(電解質(zhì)酸堿平衡)3. 中重度腎衰對利尿劑反應(yīng)降低(必要時超濾)中重度腎衰對利尿劑反應(yīng)降低(必要時超濾)4. 嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析第三十
32、五頁,共五十四頁。急性左心衰v 二、肺部疾病二、肺部疾病 合并存在的各種肺部疾病均可加重合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治,可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)急性心衰或使之難治,可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸伴呼吸(hx)功能不全,在急性加重期首選無創(chuàng)機(jī)械功能不全,在急性加重期首選無創(chuàng)機(jī)械通氣,安全有效;用于急性心源性肺水通氣,安全有效;用于急性心源性肺水腫也很有效。腫也很有效。第三十六頁,共五十四頁。急性左心衰v 三、心律失常三、心律失常 無論無論(wln)原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰,還是急性心衰引起快速性心律失衰,還是急性心衰引起快速性心
33、律失常,其后果都是加重血流動力學(xué)障礙常,其后果都是加重血流動力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化,成為急性心和心律失常進(jìn)一步惡化,成為急性心衰的重要死亡原因之一,因此急性心衰的重要死亡原因之一,因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時糾正。衰中快速心律失常應(yīng)及時糾正。 第三十七頁,共五十四頁。急性左心衰v(一)鎮(zhèn)靜劑(一)鎮(zhèn)靜劑v 主要應(yīng)用嗎啡(主要應(yīng)用嗎啡(a類,類,C級):用法為級):用法為2.55.0mg靜脈緩慢注射,亦可皮下或肌肉靜脈緩慢注射,亦可皮下或肌肉注射。伴注射。伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用,可產(chǎn)生呼潴留者則不宜應(yīng)用,可產(chǎn)生呼吸吸(hx)抑制而加重抑制而加重CO2潴留;也不宜應(yīng)用大潴留;也不宜應(yīng)用
34、大劑量,可促使內(nèi)源性組胺釋放,使外周血管劑量,可促使內(nèi)源性組胺釋放,使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸(hx)抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50100mg肌肉注射。肌肉注射。第三十八頁,共五十四頁。急性左心衰v(二)支氣管解痙劑(二)支氣管解痙劑(a類,類,C級)級) 氨茶堿氨茶堿0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜以葡萄糖水稀釋后靜脈推注(脈推注(10min)
35、,),46h后可重復(fù)后可重復(fù)(chngf)一次;一次;或以或以0.250.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。亦可應(yīng)靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿用二羥丙茶堿0.250.5g靜脈滴注,速度為靜脈滴注,速度為2550mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者(衰患者(b類,類,C級),不可用于伴心動過級),不可用于伴心動過速或心律失常的患者。速或心律失常的患者。 第三十九頁,共五十四頁。急性左心衰v(三)利尿劑(三)利尿劑(類,類,B級)級)v應(yīng)采用靜脈利尿制劑,首選呋塞米,先靜脈注射應(yīng)采用靜脈利
36、尿制劑,首選呋塞米,先靜脈注射2040mg,繼以靜脈滴注,繼以靜脈滴注540mg./h,其總劑量在,其總劑量在起初起初6h不超過不超過80mg,起初,起初24h不超過不超過200mg。亦可。亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好(lingho)反反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者,應(yīng)加用噻嗪應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者,應(yīng)加用噻嗪類和(或)醛固酮受體拮抗劑:氫氯噻嗪類和(或)醛固酮受體拮抗劑:氫氯噻嗪2550mg、每日每日2次,或螺內(nèi)酯次,或螺內(nèi)酯2040mg/d。臨床研究表明。利。臨床研究表明。利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用,其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑尿劑劑
37、量聯(lián)合應(yīng)用,其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量,且不良反應(yīng)也更少。量,且不良反應(yīng)也更少。 第四十頁,共五十四頁。急性左心衰v注意事項(xiàng):(注意事項(xiàng):(1)伴低血壓(收縮壓)伴低血壓(收縮壓110mmHg的急性心的急性心衰患者通常可以安全使用衰患者通??梢园踩褂?shyng);收縮壓在;收縮壓在90110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用(shyng);而收縮壓而收縮壓90mmHg的患者則禁忌使用的患者則禁忌使用(shyng)。 第四十二頁,共五十四頁。急性左心衰v2.主要作用機(jī)制:可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻主要作用機(jī)制:可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力,也使收縮壓降低,從而
38、減輕心臟負(fù)荷,緩解呼吸困難。力,也使收縮壓降低,從而減輕心臟負(fù)荷,緩解呼吸困難。如舒張壓在如舒張壓在60mmHg以上,通常冠狀動脈血流可維持正常。以上,通常冠狀動脈血流可維持正常。對于急性心衰,包括合并急性冠狀動脈綜合征的患者,此對于急性心衰,包括合并急性冠狀動脈綜合征的患者,此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量,也類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量,也不會增加不會增加(zngji)心肌耗氧量。心肌耗氧量。 v3.藥物種類和用法:主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人藥物種類和用法:主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP(rhBNP)、烏拉地爾、酚妥拉明,但鈣拮抗劑不)、烏拉地爾
39、、酚妥拉明,但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。推薦用于急性心衰的治療。第四十三頁,共五十四頁。急性左心衰v 1)硝)硝酸酸(xio sun)酯類藥物(酯類藥物(類、類、B劑)劑):v靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物應(yīng)十分小心滴定劑量,靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物應(yīng)十分小心滴定劑量,經(jīng)常測量血壓,防止血壓過度下降。硝酸甘經(jīng)常測量血壓,防止血壓過度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量油靜脈滴注起始劑量510ug/min,每,每510min遞增遞增510ug/min,最大劑量,最大劑量100200ug/min;亦可每;亦可每1015min噴霧一噴霧一次(次(400ug),或舌下含服),或舌下含服0.30.6mg/次。次。硝
40、酸異山梨酯靜脈滴注劑量硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量510mg/h,亦,亦可舌下含服可舌下含服2.5mg/次。次。 第四十四頁,共五十四頁。急性左心衰v2)硝普鈉()硝普鈉(類、類、C級):適用于嚴(yán)重級):適用于嚴(yán)重(ynzhng)心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心源性心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心源性休克患者。臨時應(yīng)用宜從小劑量休克患者。臨時應(yīng)用宜從小劑量10ug/min開始,可酌情逐漸增加劑量至開始,可酌情逐漸增加劑量至50250ug/min,靜脈滴注,療程不要超過,靜脈滴注,療程不要超過72h。由于其強(qiáng)效降壓作用,應(yīng)用過程中要密切監(jiān)由于其強(qiáng)效降壓作用,應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓、根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑
41、量。停測血壓、根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量,并加用口服血管擴(kuò)張劑,以藥應(yīng)逐漸減量,并加用口服血管擴(kuò)張劑,以避免反跳現(xiàn)象。避免反跳現(xiàn)象。第四十五頁,共五十四頁。急性左心衰v3)rhBNP(a類,類,B級):該藥近幾年剛級):該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床,屬內(nèi)源性激素物質(zhì),與人體內(nèi)應(yīng)用于臨床,屬內(nèi)源性激素物質(zhì),與人體內(nèi)產(chǎn)生產(chǎn)生(chnshng)的的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素,國外同類藥名為萘西立肽名為新活素,國外同類藥名為萘西立肽(nesiritide)。其主要藥理作用是擴(kuò)張靜)。其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈(包括冠狀動脈),從而減低前、脈和動脈(包括冠
42、狀動脈),從而減低前、后負(fù)荷,在無直接正性肌力作用情況下增加后負(fù)荷,在無直接正性肌力作用情況下增加CO,故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥,故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑,而是一種兼具多重并非單純的血管擴(kuò)張劑,而是一種兼具多重作用的治療藥物;可以促進(jìn)鈉的排泄,有一作用的治療藥物;可以促進(jìn)鈉的排泄,有一定的利尿作用;還可抑制定的利尿作用;還可抑制RAAS和較高神經(jīng)和較高神經(jīng)系統(tǒng),系統(tǒng),第四十六頁,共五十四頁。急性左心衰v4)烏拉地爾()烏拉地爾(a類,類,C級):該藥具有外級):該藥具有外周和中樞雙重擴(kuò)血管作用周和中樞雙重擴(kuò)血管作用(zuyng),可有效降低,可有效降低血管阻
43、力,降低后負(fù)荷,增加心輸出量,但血管阻力,降低后負(fù)荷,增加心輸出量,但不影響心率,從而減少心肌耗氧量。適用于不影響心率,從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙愿哐獕盒孕呐K病、缺血性心肌?。ò毙孕募」K溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引起的急性左心心肌梗死)和擴(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰。衰。v通常靜脈滴注通常靜脈滴注100400ug/min,可逐漸增加,可逐漸增加劑量,并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴劑量,并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.525.0mg。v 第四十七頁,共五十四頁。急性左心衰v5)ACEI:該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸:該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定多爭議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用(的患者不宜應(yīng)用(b類,類,C級)。急性心級)。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用(肌梗死后的急性心衰可以試用(a類,類,C級),但須避免靜脈應(yīng)用,口服起始劑量宜級),但須避
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