急性腦血管病診治流程課件

1、急性腦血管病診治流程急性(jxng)腦血管病診治流程 朱幼玲第一頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程急性急性(jxng)腦血管病概念腦血管病概念o腦血管病又稱腦血管意外、腦中風(fēng)、腦卒中，意思是腦血管發(fā)生了非常急的損傷。 o是指腦部血管或支配腦的頸部動脈(dngmi)發(fā)生病變，從而引起顱內(nèi)血液循環(huán)障礙，腦組織受損的一組疾病。 第二頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程急性(jxng)腦血管病分類腦血栓形成(xngchng) 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血第三頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程腦中風(fēng)現(xiàn)狀(xinzhung)o近近30年來我國腦中風(fēng)的發(fā)病率和患病率呈上年來我國腦中風(fēng)的發(fā)病率和患病率呈

2、上升趨勢，升趨勢，o每年發(fā)生中風(fēng)事件每年發(fā)生中風(fēng)事件(shjin)200萬，萬，o每年死亡人數(shù)超過每年死亡人數(shù)超過120萬，是發(fā)達(dá)國家死亡萬，是發(fā)達(dá)國家死亡數(shù)的總和。數(shù)的總和。o每年的腦血管病醫(yī)療費(fèi)用超過每年的腦血管病醫(yī)療費(fèi)用超過100億人民幣。億人民幣。第四頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程o腦中風(fēng)的年發(fā)病率：腦中風(fēng)的年發(fā)病率：109.7-217/10萬；萬；o 患病率：患病率：719-745.6/10萬；萬；o 死亡率：死亡率：116-141.8/10萬；萬；o其中：其中：75患者患者(hunzh)伴有偏癱；伴有偏癱； 25-50的患者日常生活只能的患者日常生活只能 部分或完全依賴。部分

3、或完全依賴。第五頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程第六頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程o高發(fā)病率o高死亡率o高致殘率o高復(fù)發(fā)率 其中(qzhng)70-80%是缺血性腦血管病第七頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程o治療(zhlio)中心環(huán)節(jié)搶救缺血 半暗帶 溶栓治療 神經(jīng)保護(hù)劑 o腦血管病急救流程：7Ds Detection Dispatch Delivery Door Data Decision Drug第八頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程腦血管病早期救治(jizh)影響因素oDetection 癥狀 體征識別 救治意識 對溶栓治療的了解o卒中病人到院時間影響因素：Dispatc

4、h Delivery 經(jīng)濟(jì)(jngj) 醫(yī)療環(huán)境 距離 文化第九頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程DeliveryDoor第十頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程 程序程序(chngx) 時間目標(biāo)時間目標(biāo) Door醫(yī)師接診醫(yī)師接診 5 Door檢驗(yàn)檢驗(yàn) 10 Door檢驗(yàn)完成檢驗(yàn)完成 20 DoorCT完成完成 25 Door讀讀CT 30 DoorMR完成完成 50 Door讀讀MR 55 Door治療治療 60第十一頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程時間時間(shjin)就是大腦就是大腦 TIME IS BRAINo美國NINDS 試驗(yàn)顯示： 對3h時間窗內(nèi)接受rt-PA治療缺血性中風(fēng)

5、，患者能夠增加13%非依賴生存。o歐洲(u zhu)ECASS II研究終點(diǎn)顯示： 對6h時間窗內(nèi)接受治療的中風(fēng)患者中，能夠增加 8%非依賴生存病人。第十二頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程顱內(nèi)出血(ch xi)血腫擴(kuò)大的控制o“對于對于(duy)顱內(nèi)出血發(fā)病后顱內(nèi)出血發(fā)病后3至至4小時的病人小時的病人, 進(jìn)行極早期止血治療進(jìn)行極早期止血治療, 也許能夠抑制繼續(xù)出也許能夠抑制繼續(xù)出血從而使血腫最小化。血從而使血腫最小化。oNOVO7 Mayer. Stroke 2003; 34:224-229第十三頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程o在國外仍有在國外仍有95的腦梗塞患者得不到溶的腦梗塞患者

6、得不到溶 栓治療；栓治療；o我國能夠得到我國能夠得到(d do)溶栓治療的病人不到溶栓治療的病人不到1；o在在Scandinavia地區(qū)地區(qū) 大約：大約：30% 3小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院， 40-50% 6小時內(nèi)到達(dá)，小時內(nèi)到達(dá)， 50-60% 12小時內(nèi)到達(dá)。小時內(nèi)到達(dá)。第十四頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程“中風(fēng)是急癥(jzhng)”的觀念建立 院前公眾的教育，院前公眾的教育， 院前和院內(nèi)對急性中風(fēng)醫(yī)療資源的整合管理院前和院內(nèi)對急性中風(fēng)醫(yī)療資源的整合管理和協(xié)調(diào)工作的訓(xùn)練，和協(xié)調(diào)工作的訓(xùn)練， 急救急救(jji)系統(tǒng)的建立和臨床治療指南實(shí)施。系統(tǒng)的建立和臨床治療指南實(shí)施。第十五頁，

7、共三十二頁。急性腦血管病診治流程o建立急性腦中風(fēng)急救意識建立急性腦中風(fēng)急救意識 公眾公眾(gngzhng)(gngzhng)意識、醫(yī)護(hù)人員意識意識、醫(yī)護(hù)人員意識o建立急性腦中風(fēng)急救系統(tǒng)建立急性腦中風(fēng)急救系統(tǒng) 救護(hù)系統(tǒng)：救護(hù)系統(tǒng)：120120急救系統(tǒng)急救系統(tǒng)o建立急性腦中風(fēng)院內(nèi)急救通道建立急性腦中風(fēng)院內(nèi)急救通道 院內(nèi)急救院內(nèi)急救“綠色通道綠色通道”、實(shí)施急性期、實(shí)施急性期“中風(fēng)中風(fēng) 單元單元” ” 的基本標(biāo)準(zhǔn)要求的基本標(biāo)準(zhǔn)要求第十六頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程公眾公眾(gngzhng)(gngzhng)教育提出教育提出：o6R: 6R: oRecognize: Recognize: 迅速

8、識別中風(fēng)迅速識別中風(fēng)oReact: React: 立即打急救電話立即打急救電話oResponse: Response: 送病人到有中風(fēng)資質(zhì)的醫(yī)院送病人到有中風(fēng)資質(zhì)的醫(yī)院(yyun)(yyun)oReveal: Reveal: 迅速而正確的診斷迅速而正確的診斷oR R: : 在規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)接受治療在規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)接受治療oRehabilitation: Rehabilitation: 康復(fù)治療康復(fù)治療第十七頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程o5S (5 Sudden):5S (5 Sudden):o突然面癱、上下肢無力，尤其在一側(cè)。突然面癱、上下肢無力，尤其在一側(cè)。o突然語言、意識或理解障礙。突

9、然語言、意識或理解障礙。o突然頭暈平衡突然頭暈平衡(pnghng)(pnghng)障礙、行走困難。障礙、行走困難。o突然單眼或雙眼失明。突然單眼或雙眼失明。o突然未曾經(jīng)歷過的劇烈頭痛。突然未曾經(jīng)歷過的劇烈頭痛。第十八頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程急性(jxng)腦血管病的主要癥狀 偏盲偏身感覺(gnju) 障礙構(gòu)音障礙(zhng i) 失語癥半惻空間忽視 偏癱平衡障礙四肢不協(xié)調(diào) 復(fù)視失用第十九頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程o許多科研組為幫助院前急救人員識別中風(fēng)，制作了中風(fēng)篩檢工具(gngj)，包括：o洛杉磯院前中風(fēng)篩檢表（洛杉磯院前中風(fēng)篩檢表（LAPSS）o辛辛那提院前中風(fēng)篩檢表、

10、辛辛那提院前中風(fēng)篩檢表、oNIH院前中風(fēng)量表、院前中風(fēng)量表、oTELE-BAT遠(yuǎn)程救護(hù)可視系統(tǒng)遠(yuǎn)程救護(hù)可視系統(tǒng)第二十頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSSo口角歪斜（令病人示齒或微笑） 正常：兩側(cè)面部運(yùn)動對稱 異常：一側(cè)面部運(yùn)動不如另一側(cè)o上肢無力(令病人閉眼，雙上肢伸出10秒) 正常：雙上肢運(yùn)動一致或無移動 異常：一側(cè)上肢無移動，另一側(cè)下落o言語異常（令病人說：辛辛那提的天空是藍(lán)色的） 正常：用詞正確，發(fā)音不含糊 異常：用詞錯誤，發(fā)音含糊或不能講第二十一頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程o如果病人出現(xiàn)下列一種或多

11、種情況認(rèn)為是陽性的：o1.有面癱o2.一側(cè)肢體(zht)肌力強(qiáng)度不同o3.言語異常（言語不清，由于運(yùn)動性失語或感覺性失語而用詞不當(dāng)，不能說話）第二十二頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程 1、 CT 2 、心電圖和胸片 3 、臨床生化 全血計數(shù)和血小板計數(shù)、凝血酶原時間 、 APTT、血漿電解質(zhì)、血糖(xutng)、CRP、血沉， 肝腎生化分析。 4、 脈搏、血氧測定 第二十三頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程o（1）減少梗死的腦組織的面積。o（2）預(yù)防并發(fā)癥。o（3）降低(jingd)致死率和致殘率。o（4）預(yù)防中風(fēng)的再次發(fā)生。第二十四頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程1、明確診斷及診療

12、計劃。2、處理血糖，血壓，體溫因素。3、治療以血管的再通（溶栓治療）及阻止神經(jīng) 細(xì)胞(xbo)死亡的機(jī)制（神經(jīng)保護(hù)）。4、防治并發(fā)癥（吸入性感染，應(yīng)激性潰瘍，深 靜脈血栓，肺栓塞，繼發(fā)性腦出血，癲癇） 5、盡早進(jìn)行二級預(yù)防，減少中風(fēng)的再次發(fā)生率。6、盡早的進(jìn)行康復(fù)治療第二十五頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程流程流程(lichng)管理管理o流程管理(gunl)就是細(xì)節(jié)管理(gunl)，即在患者就醫(yī)的每一個環(huán)節(jié)中都制定一套符合本院實(shí)際情況、可操作的規(guī)范，并給予量化。盡量減少人為因素的作用，并且對每一項流程都責(zé)任到人，形成一套各行其是、各同其責(zé)的管理(gunl)制度，讓每一個人都有章可循。 o

13、在美國，在美國，90的糾紛不是技術(shù)問題，而是服的糾紛不是技術(shù)問題，而是服務(wù)。流程管理得好，大部分糾紛是可以避免務(wù)。流程管理得好，大部分糾紛是可以避免的。的。第二十六頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程急性(jxng)腦血管病的診治流程第二十七頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程歐洲歐洲(u zhu)的流程的流程第二十八頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程立即一般評估：自到院后立即一般評估：自到院后10l生命體征生命體征l血標(biāo)本：血常規(guī)血標(biāo)本：血常規(guī) 血型血型 凝血功能凝血功能 血糖血糖 電解質(zhì)電解質(zhì) 腎功能腎功能 lECGl一般神經(jīng)功能評估一般神經(jīng)功能評估l卒中小組卒中小組(xioz)到達(dá)到達(dá)

14、l開辟靜脈通道開辟靜脈通道立即立即(lj)神經(jīng)功能評估：自到院后神經(jīng)功能評估：自到院后25l回顧病史回顧病史l確定發(fā)病時間確定發(fā)病時間l大體檢查大體檢查l神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（Glasgow Coma Scale） 確定卒中嚴(yán)重程度（確定卒中嚴(yán)重程度（NIH Scale）l急診急診CT（Door-CT完成：完成：25）l讀讀CT (Door-讀讀CT：3h神外會診：神外會診：動脈瘤動脈瘤AVM瘤卒中瘤卒中小腦出血小腦出血腦室出血腦室出血巨大血腫巨大血腫對急性出血的最初處理對急性出血的最初處理：l停用任何抗凝劑停用任何抗凝劑l逆轉(zhuǎn)任何出血性紊亂逆轉(zhuǎn)任何出血性紊亂

15、l監(jiān)測、降顱壓及支持治監(jiān)測、降顱壓及支持治療療l側(cè)腦室穿刺側(cè)腦室穿刺lCT定位血腫穿刺定位血腫穿刺如果高度懷疑如果高度懷疑SAH，CT（），），行行LP（LP后禁忌溶栓治療）后禁忌溶栓治療）病人是否符合溶栓條件病人是否符合溶栓條件l回顧對病人及家庭的危險性回顧對病人及家庭的危險性/益處：如果可接益處：如果可接受受 開始溶栓治療（開始溶栓治療（Door治療：治療：60）l進(jìn)入監(jiān)護(hù)室進(jìn)入監(jiān)護(hù)室l神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測： 如果惡化，即刻行如果惡化，即刻行CTl監(jiān)測監(jiān)測BP及生命體征：及生命體征：l溶栓溶栓24h內(nèi)不進(jìn)行抗凝及抗血小板治療內(nèi)不進(jìn)行抗凝及抗血小板治療 l24h后復(fù)查后復(fù)查CT 對急性

16、缺血的最初處理對急性缺血的最初處理 l監(jiān)測、降顱壓及支持治療支持治療l考慮抗凝治療考慮抗凝治療l考慮抗血小板治療考慮抗血小板治療l頸動脈狹窄：頸動脈狹窄： 50%PTA或或CEA 神外神外卒卒中中監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)病病房房DSAUCG頸頸A超聲超聲可疑卒中可疑卒中MRI（酌情） CT是否顯示腦內(nèi)出血或是否顯示腦內(nèi)出血或SAH CVD急診救治流程圖急診救治流程圖第二十九頁，共三十二頁。急性腦血管病診治流程確定為腦卒中病人確定為腦卒中病人確定發(fā)病時間確定發(fā)病時間生命體征評估生命體征評估OCSP分型分型（NIH評分）評分）維持生命體征穩(wěn)定維持生命體征穩(wěn)定緊急頭顱緊急頭顱CT TCDTACI，POCI補(bǔ)液，血化驗(yàn)補(bǔ)液，血化驗(yàn)?zāi)X出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血PACI，LACI溶栓治療溶栓治療擴(kuò)容升壓擴(kuò)容升壓對癥治療對癥治療脫水降顱壓脫水降顱壓手術(shù)治療手術(shù)治療SCU（卒中監(jiān)護(hù)（卒中監(jiān)護(hù)(jinh)病房）病房）神外神外第