放射性同位素與射線裝置豁免備案表

1、附件1放射性同位素與射線裝置豁免備案表填報(bào)日期： 年 月日備案文號(hào)：輻豁備 號(hào)基本情況中報(bào)單位 名稱(chēng)注冊(cè)地址郵編輻射安全 許可證持證 情況3t許可證編號(hào)后效 期至龍?jiān)S可的 種類(lèi)和范圍法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)證件類(lèi)型口營(yíng)業(yè)執(zhí)照法人證書(shū)其他證件 號(hào)碼口營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)口組織機(jī)構(gòu)代碼社會(huì)信用代碼其他使用單位對(duì)本單位使用本表格中的放射性同位素 與射線裝置的活動(dòng)予以豁免管理豁免類(lèi)型口生產(chǎn)單位口進(jìn)口總代理單位對(duì)本單位生產(chǎn)（代理進(jìn)口）的放射性同位 素與射線裝置產(chǎn)品的銷(xiāo)售、使用單位予以 豁免管理附件 1.符合豁免水平的證明材料 2.使用情況說(shuō)明 3.輻射安全許可證正、副本復(fù)印件 4.營(yíng)業(yè)執(zhí)照正、副本復(fù)印件或者法人證

2、書(shū)正、副本復(fù)印件 5.其他備案內(nèi)容於寸放射源序 號(hào)核素 名稱(chēng)生產(chǎn)/ 銷(xiāo)售 單位型號(hào)活度(Bq)數(shù)量 （枚）物理 形態(tài)用途使用 場(chǎng)所海關(guān) 冏品 編號(hào)1213非密封放射性物質(zhì)序 號(hào)核素 名稱(chēng)*生產(chǎn)/ 銷(xiāo)售 單位型號(hào)總活 度 (Bq)活度濃 度(Bq/g)數(shù)量 (g)物理 形態(tài)用途使用 場(chǎng)所海關(guān) 冏品 編號(hào)123射線裝置序 號(hào)裝置 名稱(chēng)生產(chǎn)/ 銷(xiāo)售 單位型號(hào)最大 能量 (keV)最大管 電壓 (kV)最大管 電流 (mA)劑量當(dāng) 量率(a Sv/h用 途使用 場(chǎng)所123承諾：本表內(nèi)所填寫(xiě)的各項(xiàng)內(nèi)容真實(shí)、 完整、準(zhǔn)確，如存在弄虛作假、隱瞞欺 騙等情況及由此導(dǎo)致的一切后果由本單位承擔(dān)全部責(zé)任。法定代表人

3、(簽章)：備案回執(zhí)：本表中的放射性同位素與射線裝置已經(jīng)完成備案，予以豁免管理。備案部門(mén)(簽章)：備案日期：注：1.中報(bào)單位需要進(jìn)出口豁免的放射性同位素及其化合物的，應(yīng)在本表中填寫(xiě)“海關(guān)商品編號(hào)”，詳見(jiàn)兩用物項(xiàng)和技術(shù)進(jìn)出口許可證管理目錄。2.本備案表一式三份(含附件)，備案申報(bào)單位、備案部門(mén)各執(zhí)一份，備案 部門(mén)報(bào)環(huán)境保護(hù)部一份。填表說(shuō)明：1. 本表適用于符合電離輻射與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB188712002）附錄 A2.1 和 A2.2 規(guī)定的豁免水平的放射性同位素與射線裝置。2. 本表中“備案文號(hào)”和“備案回執(zhí)”由負(fù)責(zé)備案的環(huán)境保護(hù)部門(mén)填寫(xiě)，其他內(nèi)容由備案申報(bào)單位填寫(xiě)。3. “基本信息”中，

4、 “申報(bào)單位名稱(chēng)”應(yīng)填寫(xiě)全稱(chēng)，與本單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人證書(shū)等一致； “輻射安全許可證持證情況”如持有許可證應(yīng)選擇“是”并按照實(shí)際情況填寫(xiě)，如無(wú)許可證可選擇“無(wú)”；“證件類(lèi)型”和“證件編號(hào)”應(yīng)按照本單位持有的證件類(lèi)型選擇并填寫(xiě)；“單位類(lèi)型”根據(jù)單位情況填寫(xiě)。4. “附件”一欄中應(yīng)選擇隨本表提供的附件。其中第 1、 2、 4 項(xiàng)均需提供，第 3 項(xiàng)無(wú)輻射安全許可證單位無(wú)需提供。具體要求如下：（ 1）“符合豁免水平的證明材料”，對(duì)放射源或非密封放射性物質(zhì)是指由生產(chǎn)單位出具的檢測(cè)結(jié)果及產(chǎn)品證書(shū)，或由有相應(yīng)合法資質(zhì)和能力的單位出具的活度 / 活度濃度檢測(cè)報(bào)告；對(duì)射線裝置是指由生產(chǎn)單位出具的產(chǎn)品證書(shū)，以及由

5、有相應(yīng)合法資質(zhì)和能力的單位出具的距射線裝置任何可達(dá)表面0.1m處最大周?chē)鷦┝慨?dāng)量率（或定向劑量當(dāng)量率）的監(jiān)測(cè)報(bào)告。（ 2）“使用情況說(shuō)明”中應(yīng)簡(jiǎn)要描述放射源、非密封放射性物質(zhì)、射線裝置的使用方式、操作流程以及使用過(guò)程中采取的防護(hù)措施。放射源、 非密封放射性物質(zhì)、 射線裝置的生產(chǎn)或進(jìn)口總代理單位作為備案申報(bào)單位時(shí)，應(yīng)對(duì)其產(chǎn)品最終用戶(hù)使用的方式、操作流程及防護(hù)措施進(jìn)行描述。（ 3） 如有其他需要說(shuō)明的情況，請(qǐng)另附有關(guān)說(shuō)明材料并在表格中“ 5. 其他”處標(biāo)注說(shuō)明材料名稱(chēng)；如無(wú)可不提供。（ 4）有關(guān)附件如無(wú)特殊說(shuō)明均指復(fù)印件。5、備案內(nèi)容按照申報(bào)豁免事項(xiàng)的實(shí)際內(nèi)容按照放射源、放射性物質(zhì)和射線裝置分別填

6、寫(xiě)，行數(shù)不足可另加行，具體填寫(xiě)要求如下：（ 1） 放射源和非密封放射性物質(zhì)的 “核素名稱(chēng)”規(guī)范填寫(xiě)示例如“ Co-60” ，對(duì)多核素混合的產(chǎn)品，應(yīng)在“核素名稱(chēng)”一欄填寫(xiě)為“多核素混合”，列出所含的各種核素，并在活度、活度濃度欄中分別列出每種核素的活度、活度濃度。 “活度”和“活度濃度”應(yīng)按科學(xué)計(jì)數(shù)法填寫(xiě)，規(guī)范示例如“3.7E+10”。（ 2）放射源和非密封放射性物質(zhì)產(chǎn)品有固定型號(hào)的，應(yīng)在“型號(hào)”欄目中填寫(xiě)型號(hào)名稱(chēng)，如無(wú)應(yīng)填“/ ”；射線裝置產(chǎn)品“型號(hào)”為必填項(xiàng)。（ 3） 放射源和非密封放射性物質(zhì)的 “物理形態(tài)”是指放射性同位素的形態(tài)，如“固態(tài)”、“液態(tài)”、“氣態(tài)”等。（ 4）射線裝置的“最大能

7、量”是指裝置產(chǎn)生的電離輻射的最大能量，“最大管電壓”、“最大管電流”是指X射線管陰極側(cè)和陽(yáng)極側(cè)之間的最大電壓，最 大管電流是指X射線管陰極和陽(yáng)極之間的最大電流，“劑量當(dāng)量率”是指在距設(shè) 備的任何可達(dá)表面0.1m處所引起的最大周?chē)鷦┝慨?dāng)量率或定向劑量當(dāng)量率。（ 5）“使用場(chǎng)所”應(yīng)填寫(xiě)申報(bào)備案的放射源、非密封放射性物質(zhì)或射線裝置的具體使用地點(diǎn)，產(chǎn)品的生產(chǎn)或銷(xiāo)售單位作為備案申報(bào)單位時(shí)應(yīng)填“/ ”，但應(yīng)在附件的“使用情況說(shuō)明”中原則性描述使用地點(diǎn)的特征或特殊要求。6. “承諾”由單位法定代表人或授權(quán)的人員簽字，并加蓋單位公章。4附件2含源設(shè)備有條件豁免申報(bào)表基本情況中報(bào)單位 名稱(chēng)注冊(cè)地址郵編法定代表人

8、聯(lián)系 人聯(lián)系電話(huà)證件類(lèi)型口營(yíng)業(yè)執(zhí)照法人證書(shū)其他證件 號(hào)碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)口組織機(jī)構(gòu)代碼社會(huì)信用代碼其他輻射安全許 可證編號(hào)肩效期至許可活動(dòng) 種類(lèi)和范圍附件 1.正當(dāng)性分析 2.安全分析 3.規(guī)章制度 4.產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)樣本 5.銷(xiāo)售合同樣本 6.設(shè)備生產(chǎn)廠家證明文件或進(jìn)口設(shè)備國(guó)內(nèi)總代理授權(quán)文件 7.輻射安全許可證正、副本復(fù)印件 8.營(yíng)業(yè)執(zhí)照正、副本復(fù)印件或者法人證書(shū)正、副本復(fù)印件，法定代表人身份證復(fù)印件 9.其他備案內(nèi)容含源設(shè)備信息設(shè)備名稱(chēng)設(shè)備型號(hào)生產(chǎn)廠家本單位口國(guó)外生產(chǎn)：使用壽命年銷(xiāo)售量填報(bào)日期:年 月日備案文號(hào)：輻豁備號(hào)5主要用途主要用戶(hù)含源設(shè)備所含 放射源信息核素名稱(chēng)活度（Bq）枚數(shù)類(lèi)別使用壽命放

9、射源生 產(chǎn)單位承諾：本單位承諾本表內(nèi)所填寫(xiě)的各項(xiàng)內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并承諾落實(shí)本 表中備案部門(mén)提出的豁免條件及有關(guān)要求，如存在弄虛作假、隱瞞欺騙等情 況及由此導(dǎo)致的一切后果由本單位承擔(dān)全部責(zé)任。法定代表人（簽章）：備案回執(zhí)：本表中的含放射源設(shè)備已經(jīng)完成備案，對(duì)該型號(hào)設(shè)備中使用的放射源實(shí) 行有條件豁免管理，豁免條件及有關(guān)要求如下：1 .你單位應(yīng)健全相關(guān)制度，加強(qiáng)對(duì)所銷(xiāo)售的有條件豁免含源儀器中放射 源的跟蹤管理。2 .產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)和銷(xiāo)售合同中應(yīng)明確告知用戶(hù)產(chǎn)品中含后放射源，同時(shí)告知有關(guān)放射源的危害和防護(hù)知識(shí)及售后管理要求。3 .你單位負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備報(bào)廢后其中的放射源進(jìn)行管理，承擔(dān)送貯到有資質(zhì)的放射性廢

10、物收貯單位的責(zé)任。4 .其他：備案部門(mén)（簽章）：備案日期：8填表說(shuō)明1. 本表適用于符合電離輻射與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871 2002）附錄 A2.3 規(guī)定的有條件豁免水平的含放射源的設(shè)備。2. 本表中“備案文號(hào)”和“備案回執(zhí)”由環(huán)境保護(hù)部填寫(xiě)，其他內(nèi)容由備案申報(bào)單位填寫(xiě)。 “備案回執(zhí)”中環(huán)境保護(hù)部可對(duì)設(shè)備在生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用及報(bào)廢等環(huán)節(jié)中需要落實(shí)的條件作出規(guī)定。3. “基本信息”中，“申報(bào)單位名稱(chēng)”應(yīng)填寫(xiě)全稱(chēng)，與本單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人證書(shū)等一致； “證件類(lèi)型”、 “證件編號(hào)”應(yīng)按照本單位持有的證件選擇并填寫(xiě)，輻射安全許可證有關(guān)信息按照當(dāng)前持證情況填寫(xiě)。4. “附件”一欄中應(yīng)選擇隨本表提供

11、的附件， 1-8 各項(xiàng)均需提供。具體要求如下：（ 1）正當(dāng)性分析應(yīng)包括以下內(nèi)容：分析設(shè)備中使用放射源活動(dòng)的正當(dāng)性，說(shuō)明設(shè)備使用的主要用途、領(lǐng)域及可能用戶(hù)。（ 2）安全分析應(yīng)包括以下內(nèi)容：放射源情況描述放射源輻射特性、 加工工藝、處置方式及放射源在設(shè)備中的安裝情況等，并給出必要的示意圖。設(shè)備結(jié)構(gòu)給出結(jié)構(gòu)示意圖及剖面圖， 說(shuō)明設(shè)備結(jié)構(gòu)情況及防拆卸等安全防護(hù)設(shè)施，標(biāo)注放射源位置，說(shuō)明是否能防止與放射性物質(zhì)的任何接觸或者放射性物質(zhì)的泄漏。輻射安全分析說(shuō)明設(shè)備的使用條件、 采取的防護(hù)管理措施和可能的輻射風(fēng)險(xiǎn)。輻射水平給出有相應(yīng)合法資質(zhì)和能力的機(jī)構(gòu)提供的含源設(shè)備輻射水平監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，說(shuō)明監(jiān)測(cè)條件、監(jiān)測(cè)儀器和監(jiān)

12、測(cè)項(xiàng)目，并附正式監(jiān)測(cè)報(bào)告。如含源設(shè)備的輻射水平無(wú)法通過(guò)儀器監(jiān)測(cè)，估算輻射水平是否滿(mǎn)足基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求。（ 3）規(guī)章制度指與豁免管理相關(guān)的規(guī)章制度，應(yīng)包含以下內(nèi)容：含源設(shè)備生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)。含源設(shè)備的放射源臺(tái)賬管理制度。含源設(shè)備銷(xiāo)售管理制度。設(shè)備售后跟蹤回訪制度。用戶(hù)的培訓(xùn)制度。廢舊放射源處理方案。（ 4）產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)樣本應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：設(shè)備含有放射源，并標(biāo)注電離輻射警示標(biāo)識(shí)。設(shè)備維修時(shí)放射源的相關(guān)注意事項(xiàng)。用戶(hù)不能私自拆卸及處理含源設(shè)備，不再使用的含源設(shè)備必須由設(shè)備生產(chǎn)/ 銷(xiāo)售單位負(fù)責(zé)處理。（ 5）銷(xiāo)售合同樣本應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：放射源信息。負(fù)責(zé)人及其聯(lián)系方式。明確規(guī)定用戶(hù)不再使用該設(shè)備時(shí)

13、，含源設(shè)備必須由設(shè)備生產(chǎn)/銷(xiāo)售單位負(fù)責(zé)處理，不得隨意丟棄和轉(zhuǎn)讓他人。（ 6）設(shè)備生產(chǎn)廠家證明文件或進(jìn)口設(shè)備國(guó)內(nèi)總代理授權(quán)文件。5. “備案內(nèi)容”分設(shè)備信息和放射源信息分別填寫(xiě)，要求如下：（ 1）設(shè)備信息?！霸O(shè)備名稱(chēng)”和“設(shè)備型號(hào)”應(yīng)填寫(xiě)含源設(shè)備的規(guī)范名稱(chēng)和型號(hào)并與產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)一致； “生產(chǎn)廠家”選擇本單位或者填寫(xiě)設(shè)備的國(guó)外生產(chǎn)單位；“使用壽命”填寫(xiě)設(shè)備的使用壽命（與產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)一致）；“年銷(xiāo)售量”按預(yù)計(jì)的銷(xiāo)售量填寫(xiě)； “主要用途”簡(jiǎn)要填寫(xiě)設(shè)備用途（填寫(xiě)示例如“爆炸物檢測(cè)”）；主要用戶(hù)填寫(xiě)設(shè)備用戶(hù)的主要類(lèi)型（填寫(xiě)示例如“機(jī)場(chǎng)安檢部門(mén)”）。（2）放射源信息。放射源“核素名稱(chēng)”規(guī)范填寫(xiě)示例如“Co-60”，對(duì)多核素混合源，應(yīng)在 “核素名稱(chēng)”一