腮腺腫瘤手術(shù)方式及切口選擇

1、腮腺腫瘤手術(shù)方式及切口選擇腮腺腫瘤約占涎腺腫瘤的80%治療腮腺腫瘤最主要的方法是手術(shù)切 除。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，頜面外科醫(yī)生嘗試在手術(shù)切口和切除方式 上作出改進(jìn)，以減少手術(shù)瘢痕和盡可能避免手術(shù)并發(fā)癥，從而提升患者的術(shù)后滿意度和生活質(zhì)量。本文就腮腺腫瘤手術(shù)方式及切口設(shè)計(jì)綜 述如下。1 .腮腺腫瘤手術(shù)方式的發(fā)展史自19世紀(jì)初，Bernard首次報(bào)道了腮腺腫物剜除術(shù)的病例以來(lái)，該 術(shù)式被廣泛沿用。然而，由于腮腺腫瘤的包膜常不完整，單純剜除術(shù) 并不能保證手術(shù)的徹底性，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)20%45%至U了 20世紀(jì)中葉，得益于對(duì)腮腺腫瘤病理學(xué)特點(diǎn)及術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)增 加，人們?cè)谌倌[瘤的治療理念上有了

2、很大的改觀，主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：（1）對(duì)腫瘤周?chē)】迪袤w組織的切除變得更為激進(jìn)；（2）對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行徹底的解剖分離。在20世紀(jì)50年代，Patey和Thackray首次開(kāi)展了保留面神經(jīng)的腮 腺淺葉切除術(shù)，這使得腮腺腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率大幅降低， 該手術(shù)方式 在當(dāng)時(shí)成為了腮腺良性腫瘤的常規(guī)術(shù)式。 然而，腮腺淺葉全切的方式 手術(shù)范圍大，容易引起面神經(jīng)損傷、涎痿、Frey s綜合征等并發(fā)癥。 在過(guò)去的20年間，隨著功能性外科概念的提出，腮腺手術(shù)中是否應(yīng) 徹底解剖面神經(jīng)，是否需要腮腺淺葉或全腮腺切除成為了富有爭(zhēng)議性 的問(wèn)題。對(duì)腮腺的過(guò)多切除，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后面部凹陷；患側(cè)腮腺喪失唾 液分泌功能，患者會(huì)出現(xiàn)口干

3、的癥狀；而對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行廣泛解剖分離 的過(guò)程，增加了面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。為解決上述問(wèn)題，在保證腫物切除徹底的前提下盡可能地多保留腮腺 組織和保護(hù)面神經(jīng)成為了研究熱點(diǎn)。 腮腺部分切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，該術(shù) 式僅對(duì)腮腺腫瘤及其周?chē)s0.51 cm的腮腺組織進(jìn)行切除，在不增 加腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率的前提下，最大程度保留了腮腺組織及主導(dǎo)管， 保 留了腮腺的生理功能，減輕了面部凹陷畸形，并減少了術(shù)后涎痿的發(fā) 生。同時(shí)，由于該術(shù)式不追求對(duì)面神經(jīng)的徹底解剖，只對(duì)與腫瘤相關(guān) 的面神經(jīng)分支進(jìn)行解剖分離，從而避免了對(duì)面神經(jīng)不必要的損傷， 降 低了術(shù)后面癱的發(fā)生率，提高了患者的生存質(zhì)量，在臨床上得以提倡 和推廣。2 .腮腺腫瘤手術(shù)

4、的切口設(shè)計(jì)2.1 經(jīng)典“S”形切口經(jīng)典“S”形切口又稱(chēng)為“ Blair S 形切口”，為Gutierrez在1903 年首次報(bào)道。該切口從耳屏前稍上方起垂直向下，繼而繞耳垂下，于 下頜骨開(kāi)支后緣繞下頜角向前，并平行于下頜骨下緣，在下頜骨下緣 下約2 cm向前延伸。這種切口暴露的術(shù)區(qū)范圍大，適應(yīng)癥廣，因此 作為腮腺手術(shù)的傳統(tǒng)切口而被廣泛應(yīng)用于臨床。然而，該切口出現(xiàn)術(shù) 區(qū)麻木、不同程度面癱、Frey s綜合征等并發(fā)癥的機(jī)率較高，且由于該切口往往在患者頸部及下頜角處留下明顯瘢痕，對(duì)患者術(shù)后的面容及心理可能造成一定的負(fù)面影響。在臨床中，手術(shù)者可根據(jù)腮腺腫瘤的部位及大小， 適當(dāng)縮短切口位于 耳屏前或頜后

5、區(qū)的部分，形成小“ S”形切口。由于小“ S”形切口暴 露的術(shù)區(qū)范圍不如經(jīng)典“ S”形切口充分，尋找面神經(jīng)分支難度較大， 故臨床上一般采用由面神經(jīng)總干到周?chē)У?“順行法”來(lái)解剖面神經(jīng)， 以減少術(shù)后面癱的發(fā)生。2.2 耳前-發(fā)際線切口耳前-發(fā)跡線切口以耳垂為起點(diǎn)，于耳前區(qū)垂直向上做切口，在耳輪 角處將切口轉(zhuǎn)向前，進(jìn)入發(fā)際線內(nèi)，并根據(jù)腫物大小及位置向前延伸 適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度。在應(yīng)用該種術(shù)式時(shí)，通常先解剖面神經(jīng)顛支或題支，再 順其向后尋找面神經(jīng)總干，然后解剖與腫瘤相關(guān)的其他面神經(jīng)分支， 最后切除腫瘤及區(qū)域腮腺組織。該術(shù)式將切口隱蔽于發(fā)跡線內(nèi)，美觀 程度高。但由于暴露的術(shù)區(qū)范圍有限，故僅適用于耳垂平面以上

6、，或 下界稍低于耳垂平面的腮腺腫瘤。2.3 頜后切口頜后切口以耳垂后上方約1 cm處，即乳突尖前方為起點(diǎn)，沿下頜升支側(cè)后緣 向下，繞下頜角向前，并平行于下頜骨下緣，在下頜骨下緣下向前延 伸約2 cm1該切口適用于位于腮腺下極或頜后區(qū)的腮腺腫瘤。位于 頜后區(qū)的腫瘤一般不涉及面神經(jīng)， 不必進(jìn)行面神經(jīng)解剖分離；位于腮 腺下極的腫瘤一般僅涉及面神經(jīng)下頜緣支或下頰支，在解剖面神經(jīng) 時(shí)，通常于下頜角后下約8mmi胸鎖乳突肌前緣間尋找面神經(jīng)頸支， 順之逆行分離至頸面干，再由頸面干順行解剖涉及腫瘤的面神經(jīng)各分 支。相較于經(jīng)典“ S”形切口，該切口存在以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）不作耳前 區(qū)切口，縮短了切口長(zhǎng)度；（2）

7、不在耳垂轉(zhuǎn)折處作切口，避免了此 處因瘢痕攣縮導(dǎo)致的面部畸形；（3）此類(lèi)切口手術(shù)剝離范圍較小， 一定程度上減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了 Frey s綜合征的發(fā)生率；（4） 從面神經(jīng)頸支入手進(jìn)行面神經(jīng)解剖，減少了面神經(jīng)下頜緣支及下頰支 損傷的發(fā)生率，亦減少了因術(shù)后面癱對(duì)患者生活造成的影響。2.4 耳前-耳后發(fā)際切口耳前-耳后發(fā)際切口的耳前部分以耳垂為起點(diǎn)，沿耳屏前垂直向上， 在耳輪角處轉(zhuǎn)向前，延伸入發(fā)際線內(nèi)，耳后部分繞耳垂向后，沿耳垂 后溝向上至耳廓后溝約2/3,向下后方進(jìn)入發(fā)際線。該切口術(shù)野暴露 充分，適用于位于腮腺淺葉的腫瘤和部分可從下頜后窩完整取出的深 葉腫瘤。相較于經(jīng)典 S形切口，該切口的術(shù)后瘢

8、痕相對(duì)隱蔽，美 觀性好。但缺點(diǎn)是手術(shù)切口長(zhǎng)，翻瓣范圍廣，創(chuàng)傷較大。臨床上，對(duì) 于腮腺腫瘤體積較大、位置較深、且對(duì)美觀要求較高的患者，可采用 該種切口。2.5 除皺美容切口除皺美容切口以耳屏前顫弓根部為起點(diǎn)，縱行向下至耳垂處，繞耳垂經(jīng)乳突前方反轉(zhuǎn)向上，行至耳廓后溝約2/3處，再向后下方延伸入發(fā) 跡內(nèi)。由于除皺美容切口所形成的術(shù)后瘢痕隱蔽，低于35歲的年輕患者，特別是女性患者，通常青睞于選擇該種切口。除皺美容切口在 術(shù)野暴露上與經(jīng)典“ S”形切口無(wú)顯著性差異，適用于位于腮腺淺葉 任何位置上的腮腺腫瘤。由于該種切口位于腮腺后方，便于面神經(jīng)總 干的直接暴露，因此在進(jìn)行面神經(jīng)解剖時(shí)，通常先尋找總干，再順

9、之 解剖涉及腫瘤的周?chē)?。在手術(shù)時(shí)間上，除皺美容切口與經(jīng)典切口相 比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，使用除皺切口的手術(shù)時(shí)間隨外科醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)增 加而減少。在面神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)上，Lee等認(rèn)為面癱發(fā)生率與腫瘤大小存在顯著相 關(guān)關(guān)系，而與腫瘤位置、切口類(lèi)型無(wú)關(guān)。外科醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)， 應(yīng)嚴(yán)格掌握除皺切口的適應(yīng)癥。當(dāng)腫瘤較大時(shí)，為了廣泛暴露面神經(jīng) 以避免面癱風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用除皺美容切口。惡性腫瘤是除皺切口的 絕對(duì)禁忌癥；而吸煙、膠原血管病、營(yíng)養(yǎng)不良、抗凝、高劑量使用類(lèi) 固醇或免疫抑制劑、糖尿病等，是該手術(shù)的相對(duì)禁忌癥，應(yīng)慎用。臨床上可根據(jù)腮腺腫瘤的位置、大小，對(duì)除皺切口進(jìn)一步改良，形成 切口范圍更小的耳后-發(fā)際線切

10、口、C形切口、V形切口。2011年， Lin TC、Chen PR等報(bào)道了 “耳廓內(nèi)切口”，將切口位置從耳前區(qū)皮膚移到耳廓后緣，向下延伸至耳廓凹口、耳垂后，轉(zhuǎn)而進(jìn)入耳后區(qū)， 進(jìn)一步增加了切口的隱蔽性。3 .內(nèi)鏡輔助下腮腺手術(shù)的切口設(shè)計(jì)內(nèi)窺鏡技術(shù)可借助較小的切口充分暴露術(shù)野，因其創(chuàng)傷小、手術(shù)耗時(shí)短的特點(diǎn)，而在外科手術(shù)中迅速發(fā)展。1983年，美國(guó)Welch Allyn 公司研發(fā)了電子內(nèi)窺鏡并應(yīng)用于臨床。 隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的普及和工藝 技術(shù)的提高，口腔頜面外科醫(yī)生嘗試將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于腮腺腫瘤手 術(shù)中。在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行腫物切除，適用于位于腮腺淺葉的良性腫瘤， 而直徑較大、位置較深的良性腫瘤或腮腺區(qū)惡性

11、腫瘤不宜使用該術(shù) 式。高力等人采用的切口由耳屏上前皺褶作為起點(diǎn)，向下行至耳垂處，并繞耳垂向后下彎曲延伸約 0.5 cmr-1 cm,切口平均總長(zhǎng)度約 4.5 cmi該切口省略了經(jīng)典切口位于頜后段的大部分，位置隱蔽， 但無(wú)法避免耳垂處的瘢痕攣縮畸形。Mu- KuanChen M有人選擇在 耳后皮膚皺褶處作切口，其平均總長(zhǎng)度約 3.1 cm。該切口完全隱匿 于耳后，美觀性高，但僅適用于位于腮腺后極的腫瘤。Huang等人通過(guò)兩個(gè)小切口進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)，一個(gè)位于下頜角下緣下約一橫指處， 或 隱匿于頸部皮膚皺褶內(nèi)，另一個(gè)則位于耳垂下方，并與第一個(gè)切口平 行。該切口適用于直徑小于3 cm的腮腺淺葉腫瘤，術(shù)后會(huì)

12、在患者的 下頜角處遺留疤痕。SH WoO?人選擇在耳廓后下方位于發(fā)際線后 1 cm處，作長(zhǎng)約0.5 cm0.7 cm的切口，其平均總長(zhǎng)度為 0.5 cm 0.6 cmi該 切口適用于位于腮腺后極的腮腺淺葉良性腫瘤，由于切口位于發(fā)際線后，術(shù)后瘢痕完全隱藏于頭發(fā)內(nèi)，對(duì)患者面容的影響很小。在內(nèi)鏡輔 助下進(jìn)行的腮腺腫物切除手術(shù)，根據(jù)腫物的大小和位置，不同術(shù)者所 采用的切口入路亦不相同。但總體而言，其切口設(shè)計(jì)逐漸趨于耳后區(qū) 及發(fā)際線內(nèi)，位置越來(lái)越隱蔽，長(zhǎng)度也逐漸變短。4 . 小結(jié)外科手術(shù)在治療疾病的同時(shí)，不可避免地會(huì)帶來(lái)創(chuàng)傷與瘢痕。減少手 術(shù)創(chuàng)傷及其對(duì)患者術(shù)后生理和心理的負(fù)面影響，是外科醫(yī)生一直追求的目

13、標(biāo)。Wickham 1983年提出“微創(chuàng)外科(MIS) ”的卞念，MIS 的宗旨是以盡可能小的手術(shù)切口和組織創(chuàng)傷以完成疾病診治。因此， 在腮腺腫瘤手術(shù)中盡可能減少創(chuàng)傷，要求口腔頜面外科醫(yī)生時(shí)刻把握“微創(chuàng)”的理念，具體體現(xiàn)在縮短手術(shù)切口、保護(hù)面神經(jīng)及耳大神經(jīng)、 減少術(shù)后面部凹陷畸形及可見(jiàn)瘢痕等。臨床中，醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)切口設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)注意把握以下幾個(gè)原則：(1)要保證腫瘤切除的完整及組織切除范圍的足夠。微創(chuàng)外科的前提在于保證治療效果，一味追求所謂的“小切口”而導(dǎo)致手術(shù)不徹底, 造成腫瘤復(fù)發(fā)，不論是從生理方面還是心理方面， 都會(huì)給患者帶來(lái)二 次傷害。(2)要充分暴露視野，減少組織損傷。首先，過(guò)小的切口

14、易導(dǎo)致術(shù) 中對(duì)組織的過(guò)度牽拉，從而造成更大的組織創(chuàng)傷。其次，腮腺腫瘤手 術(shù)中常涉及對(duì)面神經(jīng)的解剖，術(shù)野暴露不充分會(huì)增加面神經(jīng)損傷風(fēng) 險(xiǎn)，造成患者術(shù)后面癱，對(duì)患者術(shù)后生活造成影響。(3)縮短手術(shù)切口，盡量減少術(shù)后可見(jiàn)瘢痕。但是，醫(yī)生對(duì)切口美 觀性的考慮必須在滿足前面兩個(gè)原則的前提下進(jìn)行。盡管微創(chuàng)手術(shù)是腮腺腫瘤手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，但目前而言，它并不能完全取代傳統(tǒng)外科 手術(shù)。首先，微創(chuàng)手術(shù)往往伴隨著較小的切口和有限的手術(shù)視野，這 意味著它對(duì)術(shù)者有著更高的手術(shù)操作要求， 也就是說(shuō)，扎實(shí)的解剖知 識(shí)和熟練的傳統(tǒng)外科操作經(jīng)驗(yàn)是微創(chuàng)外科的基礎(chǔ)。其次，微創(chuàng)手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，在進(jìn)行腮腺腫瘤手術(shù)時(shí)，要根據(jù)腫 瘤的位置、大小和性質(zhì)，選擇合適的微創(chuàng)切口，而對(duì)于腮腺惡性腫瘤 和位于腮腺組織深部、體積較大的腫瘤，一般仍需采用傳統(tǒng)手術(shù)方法 進(jìn)行切除。在內(nèi)鏡輔助下切除腮腺組織，可利用內(nèi)鏡系統(tǒng)的照明和放 大功能，提供良好的手術(shù)視野，彌補(bǔ)了小切口下不能通過(guò)直視進(jìn)行手 術(shù)操作的不足，同時(shí)兼顧患者的腮腺功能保護(hù)和美觀要求， 有臨