感-染-性-休-克(兒童NICU)課件

1、感-染-性-休-克(兒童NICU)感感 染染 性性 休休 克克首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)(fsh)北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院錢素云錢素云第一頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)基基 本本 內(nèi)內(nèi) 容容n休克的概念、小兒休克的分類休克的概念、小兒休克的分類n感染性休克感染性休克n病因病因n發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n重要臟器重要臟器(zn q)改變改變n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷n治療治療第二頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)什么什么(shn me)是休克？是休克？n各種致病因素導(dǎo)致組織器官灌注不良，各種致病因素導(dǎo)致組織器官灌注不良，使氧供應(yīng)使

2、氧供應(yīng)(gngyng)不能滿足機(jī)體代謝需不能滿足機(jī)體代謝需要的一組綜合征。要的一組綜合征。第三頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)休克休克(xik)的分類的分類n低血容量低血容量(rngling)(rngling)性休克（性休克（hypovolemic hypovolemic shockshock）n分布異常性休克（分布異常性休克（distributive shockdistributive shock）n心源性休克（心源性休克（cardiogenic shockcardiogenic shock）n梗阻性休克（梗阻性休克（obstructive shockobstructive

3、 shock）第四頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)低血容量低血容量(rngling)(rngling)性休克性休克（hypovolemic shockhypovolemic shock）n是兒童最常見的休克是兒童最常見的休克n病因?yàn)椴∫驗(yàn)?yn wi)低血容量低血容量n出血出血n胃腸炎胃腸炎n多尿多尿n液體轉(zhuǎn)移至第三間隙液體轉(zhuǎn)移至第三間隙第五頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)病例病例(bngl)一一n男，男，1.51.5歲歲n睪丸腫瘤術(shù)后睪丸腫瘤術(shù)后2 2小時(shí)煩躁不安小時(shí)煩躁不安n面色蒼白，心率面色蒼白，心率(xn l)(xn l)180180次次/ /分；分

4、；n術(shù)后術(shù)后6 6小時(shí)血小時(shí)血HB6g/dlHB6g/dl，Bp:80/30mmHg;Bp:80/30mmHg;n考慮術(shù)后腹腔內(nèi)出血，準(zhǔn)備剖腹探察時(shí)考慮術(shù)后腹腔內(nèi)出血，準(zhǔn)備剖腹探察時(shí)心跳呼吸停，心跳呼吸停，CPRCPR后心跳恢復(fù)，但腦死后心跳恢復(fù)，但腦死亡。亡。n診斷：失血致低血容量性休克診斷：失血致低血容量性休克第六頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)分布分布(fnb)(fnb)異常性休克異常性休克（distributive shockdistributive shock）n因外周血管功能異常，導(dǎo)致血液在器官間和器官內(nèi)的分因外周血管功能異常，導(dǎo)致血液在器官間和器官內(nèi)的分布異常。

5、布異常。n包括：包括：感染性休克感染性休克(xik)(xik) 過敏性休克過敏性休克 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 n兒童以兒童以感染性休克感染性休克最常見最常見。 第七頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)心源性休克心源性休克(xik)(xik)（cardiogenic shockcardiogenic shock）n由于心臟泵功能由于心臟泵功能(gngnng)衰竭，使心衰竭，使心輸出量和組織灌注不足輸出量和組織灌注不足n如暴發(fā)性心肌炎，嚴(yán)重心律失常等如暴發(fā)性心肌炎，嚴(yán)重心律失常等第八頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)病例病例(bngl)二二n女，女，6M6M，因低熱

6、，因低熱(dr)(dr)、納差、納差2 2天，呼吸困天，呼吸困難半天入難半天入PICUPICUn呼吸困難、面灰、心率呼吸困難、面灰、心率220220次次/ /分，四肢分，四肢涼，涼，CRTCRT：44，肝肋下，肝肋下3cm3cmn胸片：心影飽滿，兩肺內(nèi)帶蝶形片影胸片：心影飽滿，兩肺內(nèi)帶蝶形片影nEKG:EKG:室上速室上速n診斷：心源性休克診斷：心源性休克第九頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)梗阻性休克梗阻性休克(xik)(xik)（obstructive shockobstructive shock）n心包填塞、心房心包填塞、心房(xnfng)(xnfng)黏液瘤等黏液瘤等第

7、十頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)病例病例(bngl)三三n女，女，4 4歲，乏力歲，乏力1 1年，呼吸困難數(shù)日來院年，呼吸困難數(shù)日來院n意識(shí)恍惚，消瘦意識(shí)恍惚，消瘦(xioshu)(xioshu)、端坐位、面色發(fā)紺、端坐位、面色發(fā)紺、心前區(qū)隆起，四肢涼，手足紺，心前區(qū)隆起，四肢涼，手足紺，CRTCRT：55n心臟彩超示巨大心房黏液瘤心臟彩超示巨大心房黏液瘤n診斷：診斷：梗阻性休克梗阻性休克第十一頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)感染性休克感染性休克(xik)(xik)（infectious shockinfectious shock）n又稱又稱“敗血性休克敗

8、血性休克”、“膿毒性休克膿毒性休克”（septic septic shockshock）。）。n是機(jī)體是機(jī)體(jt)(jt)對(duì)病原體或?qū)Σ≡w或/ /和代謝產(chǎn)物的炎癥反應(yīng)失控，和代謝產(chǎn)物的炎癥反應(yīng)失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。第十二頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)感染感染(gnrn)與休克的關(guān)系與休克的關(guān)系感染感染(gnrn)休克休克(xik)SIRSSepsisSevere sepsis第十三頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)全身炎癥全

9、身炎癥(ynzhng)(ynzhng)反應(yīng)（反應(yīng)（SIRSSIRS） （systematic inflammatory response syndromesystematic inflammatory response syndrome）n嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染(gnrn)(gnrn)時(shí)，局部釋放的細(xì)菌毒素和結(jié)構(gòu)成時(shí)，局部釋放的細(xì)菌毒素和結(jié)構(gòu)成分可使機(jī)體防御系統(tǒng)活化，釋放多種內(nèi)源性介質(zhì)，分可使機(jī)體防御系統(tǒng)活化，釋放多種內(nèi)源性介質(zhì)，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征。產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征。n內(nèi)源性介質(zhì)產(chǎn)生適量，有調(diào)節(jié)免疫、解毒及殺內(nèi)源性介質(zhì)產(chǎn)生適量，有調(diào)節(jié)免疫、解毒及殺滅細(xì)菌作用；滅細(xì)菌作用；n若產(chǎn)生過度，將引

10、起一系列損傷效應(yīng)。若產(chǎn)生過度，將引起一系列損傷效應(yīng)。第十四頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)全身炎癥全身炎癥(ynzhng)(ynzhng)反應(yīng)（反應(yīng)（SIRSSIRS）-診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)n具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者n 體溫體溫(twn)(twn)3838或或369090次次/ /分，兒童分，兒童90-10090-100次次/ /分，分，嬰兒嬰兒120120次次/ /分，新生兒分，新生兒140140次次/ /分分n 呼吸性堿中毒（自主呼吸時(shí)呼吸性堿中毒（自主呼吸時(shí)PaCO232mmHgPaCO22020次次/ /分，兒童分，兒童4040次次/ /分；嬰兒分

11、；嬰兒50-6050-60次次/ /分分n 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)121210109 9/L/L，或，或41010第十五頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)Sepsis(Sepsis(膿毒癥或敗血癥）膿毒癥或敗血癥）n感染感染(gnrn)+SIRS第十六頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)Severe Sepsis( (嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥或嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)全身性感染）全身性感染）nSepsis+臟器臟器(zn q)功能不全功能不全第十七頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)感染性休克感染性休克(x

12、ik)(xik)（septic shock)septic shock)n膿毒癥膿毒癥+ +休克休克(xik)(xik)第十八頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)感染性休克感染性休克(xik)(xik)（ septic shock septic shock ）n發(fā)病率及病死率呈上升趨勢(shì)發(fā)病率及病死率呈上升趨勢(shì)n美國美國19701970年每年每1010萬人中本病死亡萬人中本病死亡(swng)(swng)人數(shù)為人數(shù)為1.71.7n19801980年為年為4.24.2n19901990年達(dá)年達(dá)7.97.9第十九頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)感染性休克感染性休克(xik

13、)(xik)（ septic shock septic shock ）n是急危重癥和慢性病惡化導(dǎo)致死亡最是急危重癥和慢性病惡化導(dǎo)致死亡最常見的因素常見的因素n常存在二種或多種休克發(fā)生常存在二種或多種休克發(fā)生(fshng)(fshng)機(jī)制機(jī)制n國外報(bào)道病死率國外報(bào)道病死率18-60%18-60%n我院我院PICUPICU為為42.2%42.2%第二十頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)感染性休克感染性休克(xik)(xik)的趨勢(shì)變化的趨勢(shì)變化n原發(fā)急性原發(fā)急性(jxng)細(xì)菌性傳染病所致者發(fā)細(xì)菌性傳染病所致者發(fā)生率下降生率下降n慢性病或腫瘤繼發(fā)感染后休克增加慢性病或腫瘤繼發(fā)感染

14、后休克增加n耐藥致病微生物所致者發(fā)生率增加耐藥致病微生物所致者發(fā)生率增加第二十一頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)病病 因因n細(xì)菌、病毒、真菌細(xì)菌、病毒、真菌(zhnjn)(zhnjn)及其它及其它n注意：不同于既往細(xì)菌在循環(huán)血液中生長(zhǎng)注意：不同于既往細(xì)菌在循環(huán)血液中生長(zhǎng)繁殖的繁殖的“敗血癥敗血癥”概念概念第二十二頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)病病 因因-細(xì)菌細(xì)菌(xjn)(xjn)n革蘭氏陰性革蘭氏陰性(ynxng)(ynxng)細(xì)菌居多，近細(xì)菌居多，近6060; ;n革蘭氏陽性菌有上升趨勢(shì)，約革蘭氏陽性菌有上升趨勢(shì)，約4040。n細(xì)菌譜有年齡、地區(qū)差異細(xì)

15、菌譜有年齡、地區(qū)差異 第二十三頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)細(xì)菌細(xì)菌(xjn)(xjn)譜年齡、地區(qū)差異譜年齡、地區(qū)差異新生兒新生兒n國外國外革蘭氏陽性菌為主革蘭氏陽性菌為主（多為（多為B B族族 溶血性鏈球菌）溶血性鏈球菌）n國內(nèi)國內(nèi)葡萄球菌最多，其次葡萄球菌最多，其次(qc)(qc)大腸桿菌大腸桿菌第二十四頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)細(xì)菌細(xì)菌(xjn)(xjn)譜年齡、地區(qū)差異譜年齡、地區(qū)差異n嬰幼兒：嬰幼兒：奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌較多。菌較多。3 3個(gè)月以大腸桿菌為主，金黃色葡萄球菌、溶血個(gè)

16、月以大腸桿菌為主，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌等亦較常見。性鏈球菌、綠膿桿菌等亦較常見。n兒童：兒童：常見者有奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、金黃色常見者有奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬等。葡萄球菌、腸桿菌屬等。n假單胞菌屬、白色念珠菌等條件致病菌：免疫假單胞菌屬、白色念珠菌等條件致病菌：免疫(miny)(miny)功功能受損者多見。能受損者多見。第二十五頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 n微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙(zhng i)(zhng i)學(xué)說學(xué)說n神經(jīng)內(nèi)分泌和體液因子學(xué)說神經(jīng)內(nèi)分泌和體液因子學(xué)說n免疫炎癥反應(yīng)學(xué)說免疫炎癥反

17、應(yīng)學(xué)說 第二十六頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙(zhng i)(zhng i)學(xué)說學(xué)說n微循環(huán)：微循環(huán)：n是指是指500m500m以下的微動(dòng)脈與微靜脈之間的微血以下的微動(dòng)脈與微靜脈之間的微血管中的血液循環(huán)管中的血液循環(huán)n屬循環(huán)系統(tǒng)的基本單位屬循環(huán)系統(tǒng)的基本單位n是臟器組織中細(xì)胞間物質(zhì)交換是臟器組織中細(xì)胞間物質(zhì)交換(jiohun)(jiohun)的場(chǎng)所的場(chǎng)所第二十七頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)微循環(huán)通路微循環(huán)通路(tngl)(tngl)n直接直接(zhji)通路通路n迂回通路迂回通路n分流短路分流短路第二十八頁，共九十八頁。感-染-性

18、-休-克(兒童NICU)直接直接(zhji)(zhji)通路通路n由由微動(dòng)脈微動(dòng)脈(dngmi)、后微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈(dngmi)、通血毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管到微到微靜脈靜脈n經(jīng)常處于開放狀態(tài)經(jīng)常處于開放狀態(tài)n安靜狀態(tài)下，大部分血液經(jīng)此通路回心安靜狀態(tài)下，大部分血液經(jīng)此通路回心第二十九頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)迂回迂回(yhu)(yhu)通路通路n由由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、真毛細(xì)血管微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、真毛細(xì)血管到微靜脈到微靜脈n安靜時(shí)僅有安靜時(shí)僅有20左右的真毛細(xì)血管根據(jù)需要輪流開放，左右的真毛細(xì)血管根據(jù)需要輪流開放，物質(zhì)交換主要物質(zhì)交換主要(zhyo)在此處進(jìn)行。在此處進(jìn)

19、行。第三十頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)短路短路(dunl)(dunl)分流分流n由由微動(dòng)脈微動(dòng)脈(dngmi)、通過動(dòng)靜脈吻合支到、通過動(dòng)靜脈吻合支到微靜脈微靜脈第三十一頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)短路短路(dunl)(dunl)分流分流n一般處于關(guān)閉狀態(tài)一般處于關(guān)閉狀態(tài)n休克時(shí)大量開放，使血液經(jīng)短路回流心臟休克時(shí)大量開放，使血液經(jīng)短路回流心臟n因其管壁厚，血流迅速因其管壁厚，血流迅速(xn s)、無物質(zhì)交換作、無物質(zhì)交換作用，能加重組織缺氧用，能加重組織缺氧第三十二頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)微循環(huán)的功能微循環(huán)的功能(gngn

20、ng)n分為營養(yǎng)(yngyng)血管、阻力血管、容量血管三部分。n微動(dòng)脈周圍平滑肌，是決定微循環(huán)血液灌注量的總開關(guān)。它還與小動(dòng)脈一起決定周圍循環(huán)的阻力，故稱為阻力血管。（3）。 （4）。第三十三頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)微循環(huán)的功能(gngnng)n真毛細(xì)血管真毛細(xì)血管僅由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成僅由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成n不能舒縮不能舒縮n為進(jìn)行物質(zhì)交換的重要部位，稱為進(jìn)行物質(zhì)交換的重要部位，稱營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)血管血管n其血流量受毛細(xì)血管前括約肌調(diào)節(jié)其血流量受毛細(xì)血管前括約肌調(diào)節(jié)第三十四頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)微循環(huán)的功能微循環(huán)的功能(gngnng

21、)n毛細(xì)血管前括約肌毛細(xì)血管前括約肌受體液因素、特別是局受體液因素、特別是局部代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)而收縮、舒張，恰似微部代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)而收縮、舒張，恰似微循環(huán)的循環(huán)的“分開關(guān)分開關(guān)”n決定相應(yīng)毛細(xì)血管網(wǎng)中的血液灌注決定相應(yīng)毛細(xì)血管網(wǎng)中的血液灌注(gunzh)量量n對(duì)兒茶酚胺頗為敏感，而對(duì)缺氧與酸中毒對(duì)兒茶酚胺頗為敏感，而對(duì)缺氧與酸中毒的耐受性差的耐受性差第三十五頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)微循環(huán)的功能微循環(huán)的功能(gngnng)n微靜脈微靜脈能容納較多血液，對(duì)靜脈回流具有能容納較多血液，對(duì)靜脈回流具有重要調(diào)節(jié)作用，故稱重要調(diào)節(jié)作用，故稱容量血管容量血管n當(dāng)其收縮時(shí)使毛細(xì)血管內(nèi)血

22、流淤積，恰似當(dāng)其收縮時(shí)使毛細(xì)血管內(nèi)血流淤積，恰似“后開關(guān)后開關(guān)”n其靜脈壁平滑肌受交感神經(jīng)支配其靜脈壁平滑肌受交感神經(jīng)支配(zhpi)，耐，耐酸，故在酸性條件下對(duì)縮血管物質(zhì)仍能保酸，故在酸性條件下對(duì)縮血管物質(zhì)仍能保持良好反應(yīng)性持良好反應(yīng)性第三十六頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙(zhng i)(zhng i)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)障礙程度，典型感染性根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)障礙程度，典型感染性休克分為三個(gè)時(shí)期休克分為三個(gè)時(shí)期(shq)(shq)：n 休克早期（微血管痙攣期）休克早期（微血管痙攣期）n 休克期（微血管擴(kuò)張期）休克期（微血管擴(kuò)張期） 休克晚期（微

23、血管麻痹期）休克晚期（微血管麻痹期） 第三十七頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)休克休克(xik)(xik)早期（微血管痙攣期）早期（微血管痙攣期） 細(xì)菌細(xì)菌(xjn)毒素毒素交感交感(jio n)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)內(nèi)源性兒茶酚胺內(nèi)源性兒茶酚胺血管緊張素血管緊張素微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌及肌性微靜脈的痙攣性收縮及肌性微靜脈的痙攣性收縮真毛細(xì)血管關(guān)閉，短路分流真毛細(xì)血管關(guān)閉，短路分流微循環(huán)灌注減少微循環(huán)灌注減少組織缺血缺氧組織缺血缺氧真毛細(xì)血管流體真毛細(xì)血管流體靜水壓降低靜水壓降低組織間液內(nèi)流組織間液內(nèi)流血液重新分布血液重新分布：皮膚：皮膚及內(nèi)臟

24、灌注量顯著減及內(nèi)臟灌注量顯著減少，保證心、腦等少，保證心、腦等“優(yōu)先優(yōu)先”器官血液灌注器官血液灌注腎小動(dòng)脈痙攣腎小動(dòng)脈痙攣腎素血管緊張素腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)水、鈉潴留水、鈉潴留恢復(fù)血容量恢復(fù)血容量第三十八頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)休克早期休克早期(zoq)(zoq)-特點(diǎn)特點(diǎn)回心血量不減少回心血量不減少血壓基本正常血壓基本正常舒張壓升高舒張壓升高脈壓變小，循環(huán)脈壓變小，循環(huán)(xnhun)呈高動(dòng)力呈高動(dòng)力第三十九頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)休克休克(xik)(xik)期（微血管擴(kuò)張期）期（微血管擴(kuò)張期） 休克休克(xik

25、)進(jìn)展進(jìn)展組織組織(zzh)缺血缺氧缺血缺氧 、血流障礙、血流障礙酸性代謝產(chǎn)物聚積酸性代謝產(chǎn)物聚積組胺和激肽等物質(zhì)增多組胺和激肽等物質(zhì)增多平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張毛細(xì)血管床擴(kuò)大，灌注量增多毛細(xì)血管床擴(kuò)大，灌注量增多微靜脈收縮微靜脈收縮多灌少流多灌少流微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血毛細(xì)血管靜水壓和通透性增高，血漿外滲毛細(xì)血管靜水壓和通透性增高，血漿外滲循環(huán)血量減少，回心血量不足循環(huán)血量減少，回心血量不足第四十頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)休克休克(xik)(xik)期期-特點(diǎn)特點(diǎn)v血壓下降血壓下降(xiji

26、ng)v循環(huán)低動(dòng)力失代償循環(huán)低動(dòng)力失代償?shù)谒氖豁?，共九十八頁。?染-性-休-克(兒童NICU)休克晚期休克晚期(wnq)(wnq)（微血管麻痹期）（微血管麻痹期）休克休克(xik)組織組織(zzh)嚴(yán)重缺氧、嚴(yán)重缺氧、酸中毒酸中毒血管內(nèi)皮受損血管內(nèi)皮受損通透性增加通透性增加血液粘稠血液粘稠纖維蛋白原升高纖維蛋白原升高紅細(xì)胞、血小板凝集紅細(xì)胞、血小板凝集微血管內(nèi)微血栓微血管內(nèi)微血栓DIC粘膜下膠原纖維暴露粘膜下膠原纖維暴露因子激活因子激活啟動(dòng)啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)兒茶酚胺類兒茶酚胺類微循環(huán)全部平滑微循環(huán)全部平滑肌完全喪失反應(yīng)性肌完全喪失反應(yīng)性微血管麻痹行性擴(kuò)張微血管麻痹行性擴(kuò)張血液

27、淤滯血液淤滯流速緩慢流速緩慢甚停滯不流甚停滯不流低灌低流、出血低灌低流、出血第四十二頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)休克休克(xik)(xik)晚期（微血管麻痹期）晚期（微血管麻痹期） 特點(diǎn)：特點(diǎn)：血容量血容量(rngling)、循環(huán)血流量、心輸出量進(jìn)行性減少、循環(huán)血流量、心輸出量進(jìn)行性減少第四十三頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)代謝障礙代謝障礙(zhng i)(zhng i)-特點(diǎn)特點(diǎn)n高高氧需求量氧需求量n低低氧攝取氧攝取(shq)(shq)率率n高高乳酸血癥乳酸血癥第四十四頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)代謝代謝(dixi)(dixi

28、)障礙障礙n高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài)(zhungti)(zhungti) 高血糖高血糖 負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡 蛋白質(zhì)從骨骼肌向內(nèi)臟組織轉(zhuǎn)移蛋白質(zhì)從骨骼肌向內(nèi)臟組織轉(zhuǎn)移 乳酸堆積乳酸堆積 胰島素抵抗胰島素抵抗第四十五頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n原發(fā)病表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)n全身炎癥全身炎癥(ynzhng)(ynzhng)反應(yīng)的表現(xiàn)反應(yīng)的表現(xiàn)n休克的特殊征象休克的特殊征象 第四十六頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)休克(xik)得分期n代償性休克代償性休克（血壓正常）（血壓正常）n失代償性休克失代償性休克（血壓降低）（血壓降低）n休克不可逆期休克不可逆期：細(xì)

29、胞、亞細(xì)胞和分子水平：細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平的結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)(jigu)和細(xì)胞代謝功能異常，對(duì)治療和細(xì)胞代謝功能異常，對(duì)治療不起反應(yīng)，最終死亡不起反應(yīng)，最終死亡第四十七頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)兒童休克的各個(gè)(gg)階段早期晚期存活 立刻死亡 死亡臟器功 多器官(qgun)能完整 功能衰竭認(rèn)識(shí)(rn shi)呼吸衰竭和休克存活第四十八頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)患兒死于全身(qun shn)水腫-多器官系統(tǒng)衰竭第四十九頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-早期早期(zoq)(zoq)或代償性休克或代償性休克 n心動(dòng)過速心動(dòng)

30、過速n輕度呼吸急促輕度呼吸急促n毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（capillary refill time，CRT）輕度延長(zhǎng)輕度延長(zhǎng)(ynchng)(ynchng)（1 13 3秒），秒），n意識(shí)多清醒，有時(shí)呈輕度激惹狀意識(shí)多清醒，有時(shí)呈輕度激惹狀n血壓可正?；騼H輕度下降，但因舒張壓升高常致脈血壓可正常或僅輕度下降，但因舒張壓升高常致脈壓減小。壓減小。n這些表現(xiàn)是機(jī)體代償性增加心輸出量及保障重要這些表現(xiàn)是機(jī)體代償性增加心輸出量及保障重要臟器（心、腦、腎）血液灌注的結(jié)果。臟器（心、腦、腎）血液灌注的結(jié)果。第五十頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)休克早期診斷(zhndun)

31、的線索n用原發(fā)病不易解釋的心率增快n過度通氣和呼吸性鹼中毒n容易漏診，不能以血壓降低作為休克診斷(zhndun)的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)(rn shi)呼吸衰竭和休克第五十一頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)休克(xik)時(shí)的主要體征-失代償期n中央動(dòng)脈搏動(dòng)中央動(dòng)脈搏動(dòng)(bdng)減弱減弱nCRT延長(zhǎng)延長(zhǎng)n意識(shí)改變意識(shí)改變n尿量減少尿量減少n低血壓低血壓第五十二頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)中央和遠(yuǎn)端血管(xugun)搏動(dòng)的觸摸認(rèn)識(shí)(rn shi)呼吸衰竭和休克第五十三頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)毛細(xì)血管再充盈(chngyng)時(shí)間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管

32、(mo x xu un)再充盈時(shí)間應(yīng)小于2秒認(rèn)識(shí)(rn shi)呼吸衰竭和休克第五十四頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)伴有意識(shí)(y sh)障礙的休克患兒認(rèn)識(shí)(rn shi)呼吸衰竭和休克第五十五頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)意識(shí)水平意識(shí)水平(shupng)的分級(jí)的分級(jí)nA-Awake清醒清醒 V-Responsive to voice對(duì)聲音對(duì)聲音(shngyn)刺激有反應(yīng)刺激有反應(yīng) P-Responsive to pain對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)對(duì)疼痛刺激有反應(yīng) U- Unresponsive對(duì)刺激無反應(yīng)對(duì)刺激無反應(yīng)第五十六頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童

33、NICU)腎臟(shnzng)灌注尿量（正常12ml/Kg.h）n反映腎小球?yàn)V過率n反映腎血流n反映重要(zhngyo)臟器的灌注認(rèn)識(shí)(rn shi)呼吸衰竭和休克第五十七頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)晚期晚期(wnq)(wnq)或失代償性休克或失代償性休克 n臟器低灌注臟器低灌注，多伴有，多伴有明顯低血壓明顯低血壓。n心肺：心肺：心動(dòng)過速及呼吸困難更明顯，后者尤著心動(dòng)過速及呼吸困難更明顯，后者尤著n周圍循環(huán)：周圍循環(huán)：脈細(xì)速或不能觸及，肢端發(fā)涼、皮膚發(fā)脈細(xì)速或不能觸及，肢端發(fā)涼、皮膚發(fā)灰、發(fā)花或紫紺，灰、發(fā)花或紫紺，CRTCRT明顯延長(zhǎng)（明顯延長(zhǎng)（3 3秒）秒）n腎臟：腎

34、臟：尿少和無尿尿少和無尿n胃腸：胃腸：腸鳴音減弱、腹腸腔內(nèi)液體積聚腸鳴音減弱、腹腸腔內(nèi)液體積聚n腦灌注：腦灌注：隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)意識(shí)模糊、躁動(dòng)、幻覺、隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)意識(shí)模糊、躁動(dòng)、幻覺、昏睡、最后進(jìn)入昏迷昏睡、最后進(jìn)入昏迷(hnm)(hnm)n可伴發(fā)熱或體溫不升可伴發(fā)熱或體溫不升第五十八頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)診診 斷斷n必要條件：必要條件：膿毒癥與休克同時(shí)存在膿毒癥與休克同時(shí)存在n認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)早期休克表現(xiàn)早期休克表現(xiàn)，爭(zhēng)取時(shí)間盡早爭(zhēng)取時(shí)間盡早(jn (jn zo)zo)積極治療，極為重要。積極治療，極為重要。 第五十九頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)

35、 感染性休克感染性休克(xik)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度項(xiàng)目輕度項(xiàng)目輕度重度皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺，重度皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺， 皮膚輕皮膚輕度發(fā)花面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花四肢手度發(fā)花面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花四肢手足發(fā)涼，足發(fā)涼，CRT13秒四肢濕冷、接近或超過肘關(guān)節(jié)，秒四肢濕冷、接近或超過肘關(guān)節(jié)，CRT3秒脈搏增快細(xì)速或摸不到血壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)?，脈壓秒脈搏增快細(xì)速或摸不到血壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)?，脈壓2030mmHg明顯下降或測(cè)不出，脈壓明顯下降或測(cè)不出，脈壓20mmHg尿量略尿量略減少，嬰兒減少，嬰兒(y

36、ng r)105ml/h，兒童，兒童2010ml/h明顯減少，嬰兒明顯減少，嬰兒(yng r)5ml/h，兒童，兒童10ml/h心心臟心率增快心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律神志尚清楚，但臟心率增快心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律神志尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有呼吸困難、萎靡或煩躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有呼吸困難、節(jié)律不整肛指溫差節(jié)律不整肛指溫差6更明顯眼底觀察以小動(dòng)脈痙攣為住，小更明顯眼底觀察以小動(dòng)脈痙攣為住，小動(dòng)脈與小靜脈之比為動(dòng)脈與小靜脈之比為1：2或或1：3（正常時(shí)（正常時(shí)2：3）小動(dòng)脈痙攣，）小動(dòng)脈痙攣，小靜脈淤張，部分病例出現(xiàn)視乳頭水腫甲皺觀

37、察管袢動(dòng)脈端變細(xì)，小靜脈淤張，部分病例出現(xiàn)視乳頭水腫甲皺觀察管袢動(dòng)脈端變細(xì)，管袢數(shù)目減少管袢動(dòng)脈端變細(xì)，靜脈端淤滯、擴(kuò)張，血色發(fā)紫，管袢數(shù)目減少管袢動(dòng)脈端變細(xì)，靜脈端淤滯、擴(kuò)張，血色發(fā)紫，血流速度減慢，血流不均，有紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象血流速度減慢，血流不均，有紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象項(xiàng)目項(xiàng)目輕度輕度重度重度皮膚粘膜皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺，面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺， 皮膚輕度發(fā)花皮膚輕度發(fā)花 面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺，面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花皮膚明顯發(fā)花 四肢四肢手足發(fā)涼，手足發(fā)涼，CRT1CRT13 3秒秒四肢濕冷、接近或超過肘關(guān)節(jié)，四肢濕冷、接近或超過肘關(guān)節(jié)，

38、CRTCRT3 3秒秒脈搏脈搏增快增快細(xì)速或摸不到細(xì)速或摸不到血壓血壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)?，脈壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)?，脈壓202030mmHg30mmHg明顯下降或測(cè)不出，明顯下降或測(cè)不出，脈壓脈壓20mmHg20mmHg尿量尿量略減少，嬰兒略減少，嬰兒10105ml/h5ml/h，兒童，兒童202010ml/h10ml/h明顯減少，嬰兒明顯減少，嬰兒5ml/h5ml/h，兒童，兒童10ml/h10ml/h心臟心臟心率增快心率增快心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律律感染性休克感染性休克(xik)的診斷及分度的診斷及分度第六十頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童N

39、ICU)神志神志尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，表情淡漠或昏迷表情淡漠或昏迷呼吸呼吸增快增快增快，有呼吸困難、節(jié)律不整增快，有呼吸困難、節(jié)律不整肛指溫差肛指溫差66更明顯更明顯眼底觀察眼底觀察以小動(dòng)脈痙攣為住，小動(dòng)脈與小以小動(dòng)脈痙攣為住，小動(dòng)脈與小靜脈之比為靜脈之比為1 1：2 2或或1 1：3 3（正常時(shí)（正常時(shí)2 2：3 3）小動(dòng)脈痙攣，小靜脈淤張，部分小動(dòng)脈痙攣，小靜脈淤張，部分病例出現(xiàn)視乳頭水腫病例出現(xiàn)視乳頭水腫甲皺觀察甲皺觀察管袢動(dòng)脈端變細(xì)，管袢數(shù)目減少管袢動(dòng)脈端變細(xì)，管袢數(shù)目減少管袢動(dòng)脈端變細(xì)，靜脈端淤滯、管袢動(dòng)脈端變細(xì)，靜脈端淤滯、擴(kuò)張，血色發(fā)紫，血流速度減慢

40、，擴(kuò)張，血色發(fā)紫，血流速度減慢，血流不均，有紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象血流不均，有紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象感染性休克感染性休克(xik)的診斷及分度的診斷及分度 項(xiàng)目項(xiàng)目輕度輕度重度重度第六十一頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)鑒鑒 別別 診診 斷斷低血容量低血容量(rngling)(rngling)性休克（性休克（hypovolemic hypovolemic shockshock）n脫水明顯脫水明顯n胸片心影?？s小，一般胸片心影?？s小，一般(ybn)(ybn)無肺水腫無肺水腫n合并感染時(shí)不易與感染性休克鑒別合并感染時(shí)不易與感染性休克鑒別n中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓常中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓常5

41、-8mmHg5-8mmHg可助可助鑒別鑒別n容量復(fù)蘇效果良好容量復(fù)蘇效果良好第六十二頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)鑒鑒 別別 診診 斷斷心源性休克心源性休克(xik)(xik)（cardiogenic shockcardiogenic shock）n常有心臟病史常有心臟病史n多無脫水體征多無脫水體征n但因循環(huán)灌注差，脈搏明顯減弱但因循環(huán)灌注差，脈搏明顯減弱n胸片心影增大，常有肺水腫胸片心影增大，常有肺水腫n心輸出量下降心輸出量下降(xijing)(xijing)n中心靜脈壓多中心靜脈壓多12-18mmHg12-18mmHgnEKGEKG多有改變多有改變第六十三頁，共九十八頁

42、。感-染-性-休-克(兒童NICU)鑒鑒 別別 診診 斷斷過敏性休克過敏性休克(xik)(xik)（allergic shockallergic shock）n為機(jī)體對(duì)某些物質(zhì)產(chǎn)生強(qiáng)烈全身過敏反應(yīng)所致為機(jī)體對(duì)某些物質(zhì)產(chǎn)生強(qiáng)烈全身過敏反應(yīng)所致n青霉素引起者最嚴(yán)重青霉素引起者最嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)且常見且常見n多有明確過敏史，發(fā)病迅速，若見蕁麻疹、紅斑或多有明確過敏史，發(fā)病迅速，若見蕁麻疹、紅斑或血管神經(jīng)性水腫，更有助診斷血管神經(jīng)性水腫，更有助診斷第六十四頁，共九十八頁。感-染-性-休-克(兒童NICU)治治 療療n原則：原則：早期、積極、持續(xù)早期、積極、持續(xù)n目的目的n去除去除(q ch)(q ch)病原菌