房顫抗凝課件

1、房顫抗凝心房顫動的抗凝治療(zhlio)第一頁，共二十九頁。房顫抗凝概述(i sh)n房顫是最常見的心律失常， 美國300萬，歐洲(u zhu)450萬n大多數房顫患者（83%）年齡65歲，常伴有 高血壓37%，心力衰竭23% 冠心病18%，糖尿病15% 第二頁，共二十九頁。房顫抗凝心房顫動的危害(wihi)n心臟功能：左心功能減低，運動耐力及生活質量(zhling)下降，心血管死亡增加2倍。n血栓栓塞：腦卒中的風險增加5倍。第三頁，共二十九頁。房顫抗凝血栓(xushun)栓塞n非瓣膜病房顫栓塞的風險是無房顫者的5-6倍n風濕性心臟病合并(hbng)房顫的則高達17.6倍，并且有很高致殘率和致

2、死率。血栓栓塞(shuns) -是心房顫動的嚴重并發(fā)癥第四頁，共二十九頁。房顫抗凝抗栓治療(zhlio)的益處近來臨床研究的薈萃分析：-與安慰劑相比，華法林可降低非瓣膜病房顫腦卒中64%，而出血并發(fā)癥3%/年。-與阿司匹林相比，華法林可降低非瓣膜病房顫腦卒中39%，但出血風險降低1倍。-阿司匹林在減少非心源性血栓栓塞事件超過心源性血栓栓塞事件，而華法林在預防(yfng)心源性血栓栓塞事件的作用要遠遠超過阿司匹林?？顾ㄖ委?zhlio)-可明顯降低栓塞的發(fā)生率。第五頁，共二十九頁。房顫抗凝房顫抗栓治療(zhlio)現(xiàn)狀n由于抗凝劑所帶來的出血并發(fā)癥及凝血功能監(jiān)測等問題，使其應用受到限制n慢性非瓣

3、膜性心房顫動患者，因年齡(ninlng)偏大，高血壓患者比例高，較瓣膜性心房顫動更易發(fā)生出血并發(fā)癥。 目前我國的現(xiàn)狀(xinzhung)：華法林的用藥比例極低，住院人群不超過10%，一般人群不超過3%。 因此，慢性非瓣膜性心房顫動患者如何安全、有效抗凝治療是臨床實踐中面臨的難題。第六頁，共二十九頁。房顫抗凝 房顫危險房顫危險(wixin)分層分層 第七頁，共二十九頁。房顫抗凝抗栓治療(zhlio)策略 第八頁，共二十九頁。房顫抗凝出血(ch xi)風險3分提示“高危”，高?；颊邞斏?jnshn)接受華法林或阿司匹林治療。第九頁，共二十九頁。房顫抗凝抗凝方法(fngf)的選擇n 除非(chfi

4、)患者為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫患者，包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，均應進行抗凝治療。第十頁，共二十九頁。房顫抗凝抗凝方法(fngf)的選擇n有任何一種腦卒中高危因素和2種中度危險因素的房顫患者選擇華法林抗凝（目標INR：2.03.0）。 n1個中度危險因素或1種未證實的危險因素的患者可以選擇阿司匹林（80325mg）或華法林（INR：2.03.0）。 n對于沒有腦卒中危險因素的房顫患者，推薦采用80325mg的阿司匹林預防腦卒中。 n建議置換金屬瓣膜的房顫患者維持(wich)INR在2.5之上。n年齡小于60歲、沒有心臟疾病或任一種血栓栓塞危險因素的房顫患者不推薦應用華法林預防腦卒

5、中。 第十一頁，共二十九頁。房顫抗凝腦卒中危險(wixin)評估n高危因素包括既往血栓栓塞病史（包括腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作病史、其他部位(bwi)的栓塞病史）、風濕性心臟病二尖瓣狹窄和瓣膜置換術后； n中度危險因素包括年齡在75歲以上、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損（EF35%或FS25%）或糖尿病患者； n低度危險因素包括年齡在6574歲、女性、冠心病和甲狀腺毒癥。第十二頁，共二十九頁。房顫抗凝特殊情況(qngkung)下的抗凝治療第十三頁，共二十九頁。房顫抗凝轉復竇性心律 n房顫持續(xù)時間超過48小時或不詳并準備接受藥物或電復律的患者，復律前至少3周和復律后4周抗凝（INR：2.03.

6、0）。n房顫持續(xù)時間小于48小時伴有血液動力學不穩(wěn)定的患者（如心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫），應該立即復律，不應因抗凝而延遲。 n若房顫持續(xù)時間超過48小時，但因血液動力學不穩(wěn)定需要緊急復律的患者，復律同時給予肝素，首先靜脈注射負荷量（80iu/kg）后持續(xù)靜注維持量（18iu/kgh），調整劑量使活化部分凝血酶原時間（APTT）延長至正常對照(duzho)的1.52倍。復律后繼續(xù)口服華法林進行抗凝治療（INR：2.03.0）至少4周。皮下注射低分子肝素的證據有限。 第十四頁，共二十九頁。房顫抗凝接受手術(shush)或其他有創(chuàng)診療 n沒有置換金屬瓣膜的房顫患者，可以在接受手術或有可能導致出

7、血風險的診斷檢查前一個星期停用抗凝治療，而不用肝素替代(tdi)。n腦卒中風險高的患者在圍手術期需要停用一個星期以上的華法林時，建議應用普通肝素或低分子肝素替代。 第十五頁，共二十九頁。房顫抗凝房顫伴急性(jxng)心肌梗死 n持續(xù)靜脈注射或間斷皮下注射普通肝素(n s)，調整劑量使APTT延長至正常對照的1.52倍，除非存在禁忌證。第十六頁，共二十九頁。房顫抗凝房顫伴甲狀腺毒癥(d zhn) n建議口服華法林抗凝預防血栓栓塞 (INR：2.03.0) ，同房顫伴其他卒中危險因素的患者(hunzh)。即使甲狀腺功能恢復正常，仍應繼續(xù)以前的抗凝方案。第十七頁，共二十九頁。房顫抗凝肥厚(fi hu

8、)性心肌病伴房顫 n建議口服華法林抗凝預防血栓栓塞 (INR：2.03.0) ，同房顫伴高危險因素(yn s)的患者。第十八頁，共二十九頁。房顫抗凝75歲以上出血(ch xi)風險高的患者 n建議口服華法林抗凝維持(wich)INR1.62.5預防血栓栓塞。第十九頁，共二十九頁。房顫抗凝介入(jir)診療 n進行經皮冠狀動脈介入術（PCI）的患者，術前需停用華法林，預防外周動脈穿刺(chunc)部位的出血，術后盡早開始應用華法林，并將劑量調整到目標范圍。對于PCI或血運重建術后的房顫患者，維持治療應聯(lián)合氯吡格雷（75mg）和華法林（INR：2.03.0），根據情況可以臨時加用阿司匹林，但合用氯

9、吡格雷、華法林和阿司匹林會導致出血風險增加。 第二十頁，共二十九頁。房顫抗凝n在應用華法林維持INR在2.03.0時仍發(fā)生腦卒中或血栓栓塞事件的患者，可選擇增加(zngji)華法林的劑量，維持INR在3.03.5之間。第二十一頁，共二十九頁。房顫抗凝妊娠(rnshn) n除孤立性房顫或低危房顫患者外，在妊娠的全程應接受抗凝治療，藥物的選擇根據妊娠的時期。妊娠的前3個月和最后1個月選擇肝素抗凝。可持續(xù)應用靜脈普通肝素使 APTT 延長1.52倍，或每隔12小時(xiosh)皮下注射1萬至2萬單位肝素，使注射后6小時(xiosh)的APTT延長1.5倍。也可應用低分子肝素抗凝，但目前證據尚不充分。

10、高危血栓栓塞風險的妊娠婦女在第4個月可應用華法林。第二十二頁，共二十九頁。房顫抗凝華法林的應用和監(jiān)測(jin c)方法 n華法林的起始劑量2.53 mg/d，起效時間24 d，57 d達治療高峰。n在開始治療時應隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)2次在目標范圍內，然后每周監(jiān)測2次，共12周。穩(wěn)定后，每月復查1次。 n華法林劑量根據INR調整(tiozhng)，如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0，則減少華法林的劑量。n華法林治療的安全性、有效性取決于是否將INR維持在目標范圍內。INR高于3.0時出血風險增加，低于2.0時栓塞危險性增加。第二十三頁，共二十九頁。房顫抗凝華法林的應

11、用(yngyng)和監(jiān)測方法n華法林劑量每次增減的幅度一般(ybn)在1.5mg/d以內，劑量調整后需重新監(jiān)測INR。由于華法林的藥代動力學受多種食物、藥物、酒精等的影響，因此，華法林的治療需長期監(jiān)測和隨訪，控制INR在治療范圍內。第二十四頁，共二十九頁。房顫抗凝高INR的治療(zhlio)策略n 有三種方法可降低INR：停用華法林、使用維生素K1和輸注新鮮血漿或凝血酶原濃縮物。nINR9.0但臨床上沒有明顯出血，可口服25mg的維生素K1，必要時重復使用。第二十六頁，共二十九頁。房顫抗凝高INR的治療(zhlio)策略n嚴重出血(ch xi)或華法林20.0時，可根據情況靜脈應用維生素K1

12、10mg、新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注，每12小時可重復應用維生素K1。n威脅生命的嚴重出血或嚴重的華法林過量，可用凝血酶原濃縮物替代治療，同時緩慢靜注維生素K1 10mg，必要時重復使用。第二十七頁，共二十九頁。房顫抗凝抗凝治療出血的高危(o wi)因素n抗凝治療時出血的危險程度主要和抗凝強度有關。 n還與潛在的臨床疾?。òㄎ改c道出血史、腎功能不全、腦卒中、貧血）、高齡和同時服用其他藥物（如阿司匹林、非甾體抗炎藥、損害血小板功能藥物、侵蝕胃粘膜的藥物或其他影響維生素K依賴性凝血因子合成的藥物）有關。 n老年人應用華法林容易發(fā)生(fshng)出血，因此應從小劑量開始。第二十八頁，共二十九頁。房顫抗凝內容(nirng)總結心房顫動的抗凝治療。非瓣膜病房顫栓塞的風險